Протеїнурія при вагітності: лікування, норма, причини, симптоми

Існують чотири основні причини протеїнурії:

• порушення клубочкової фільтрації, наприклад прееклампсія або гломерулонефрит;
• порушення канальцевої реабсорбції, наприклад гострий тубулярний некроз;
• перевантаження, наприклад при множинної мієломі або рабдоміолізі;
• гострі фізичні стресори, наприклад гостре захворювання або фізичне навантаження.

Вимірювання протеїнурії

індикаторна смужка

Необхідно зібрати середню порцію сечі. Аналіз виконують протягом 1 год після збору. Кількість білка в сечі збільшено при інфекціях сечових шляхів, які необхідно виключити у всіх випадках. Визначення білка в сечі за індикаторним смужці - немає, сліди, 1 +, 2 +, 3 + і 4 +. В цілому 1+, 2+, 3+ і4 + відповідають 30, 100, 300 і 2000 мг / дл.

Переваги використання індикаторних смужок складаються в легкості виконання аналізу і негайному отриманні результату. На жаль, визначення білка індикаторної смужкою погано корелює з кількісним визначенням білка в сечі і співвідношенням білка / креатиніну в порції сечі. Це виникає в результаті зміни рівня білка протягом доби, що, в свою чергу, залежить від змін питного режиму, швидкості діурезу, фізичного навантаження, дієти, лежачого положення, а також межісследовательскіх варіацій при напівкількісному вимірі. При використанні індикаторних смужок не виявлено протеїнурії або визначені сліди білка у 66% вагітних жінок з гіпертензією і значною добовою протеїнурією (gt; 300 мг / добу). Більш того, при значенні індикаторних смужок gt; 3 + неможливо адекватно передбачити рівні добової протеїнурії вище 5г / сут. Тому клініцист повинен використовувати цей Напівкількісний метод виключно в якості скринінгового тесту.

Вміст білка в сечі

Добове виділення білка з сечею - «золотий стандарт» кількісної оцінки білка в сечі. Зазвичай збір сечі починають вранці після повного спорожнення сечового міхура. Для визначення добової протеїнурії необхідно вимір діурезу за повні 24 год, включаючи першу порцію сечі на наступний ранок. Перевага методу - стандарт для діагностики та визначення прогресування захворювання. Недолік методу - громіздкість і тривалість.

Клініцист часто отримує результати через кілька днів, тому важко прийняти негайне рішення щодо лікування. Часто при виконанні цього обстеження в амбулаторних умовах особисте життя пацієнта стоїть під загрозою, тому необхідна згода на його проведення. Єдиний спосіб оцінити придатність тесту оцінки добової протеїнурії - оцінити загальний обсяг сечі і обчислити екскрецію креатиніну.

Співвідношення білок / креатинін до сечі

При відносно постійною ШКФ екскреція креатиніну також постійна. Необхідна корекція результатів співвідношення білок / креатинін з урахуванням нормальної варіації виведення води протягом доби. Співвідношення білок / креатинін в пробі сечі має значно меншу варіабельність протягом доби, ніж тест з використанням індикаторної смужки і більш ефективний, ніж визначення добової протеїнурії. Систематичний аналіз показує, що співвідношення білок / креатинін добре корелює з фактичної добової протеїнурією. Найзначніше перевага цього дослідження - виключення значної протеїнурії, яка призводить до зниження потреби збору добової сечі, меншому числу госпіталізацій і, можливо, меншому числу медичних втручань.

обстеження нирок

Мікроскопія осаду сечі

Виявлення специфічних циліндрів при мікроскопії осаду сечі часто вказує на етіологію захворювання.

До них відносять:

• гіалінові циліндри - концентрована сеча, після фізичного навантаження;
• еритроцитарні циліндри - гломерулонефрит;
• лейкоцитарні циліндри - пієлонефрит, інтерстиціальний нефрит;
• циліндри ниркових канальців - гострий тубулярний некроз, інтерстиціальний нефрит.

Фракційна екскреція натрію (FENa%) і осмоляльність сечі (UOsm)

Рівень електролітів і осмоляльність допомагають в диференціальної діагностики преренальної азотемии і іншого ураження нирок:

• преренальная азотемия - FENa lt; 1 і UOsm gt; 500;
• гострий тубулярний некроз - FENa gt; 1, UOsm 250-300;
• гломерулонефрит - FENa lt; 1, UOsm - різні значення;
• обструкція сечових шляхів - FENa - різні значення, UOsm lt; 400.

Ультразвукове дослідження

Ультразвукове дослідження нирок - дослідження вибору при вперше виявленому захворюванні нирок. Хоча при типових проявах еклампсії УЗД не завжди показує будь-яку патологію, воно доцільне при атипових проявах протеїнурії при вагітності. Це неінвазивний метод, який не використовує іонізуючого випромінювання, що дозволяє виявити розширення збиральної системи нирок, визначити розмір і ехогенність нирок, пухлини нирок і прояви кістозної хвороби нирок. Трансвагинальное УЗД - дуже гарне доповнення до діагностики дистальних каменів сечоводів. Більшість випадків ниркової коліки діагностують на підставі УЗД і клінічних симптомів, інші методи візуалізації використовують рідко.

внутрішньовенна пієлографія

В даний час внутрішньовенну пієлографію використовують рідше при відсутності необхідності в спеціальній інформації при обстеженні збиральної системи нирок і підтвердження каменів нирок перед хірургічним лікуванням. Якщо при вагітності необхідна внутрішньовенна пієлографія на додаток до інших методів візуалізації, мінімізують опромінення плода обмеженням числа знімків (тільки попередні оглядові рентгенівські знімки черевної порожнини, ранні та пізні постконтрастние знімки черевної порожнини).

Комп`ютерна томографія

Неконтрастная спіральна комп`ютерна томографія (КТ) - «золотий стандарт» при обстеженні з приводу ниркової коліки і має чутливість 95% і специфічність 98% при виявленні каменів нирок. Однак при вагітності плід схильний значного опромінення, і тому краще використовувати альтернативні методи візуалізації. На додаток до УЗД нирок використовують цілеспрямовану КТ.

Магнітно резонансна урографія

Недавні досягнення в області магнітно-резонансної томографії (МРТ) дозволяють використовувати магнітно-резонансну урографию як доповнення до УЗД при обстеженні з приводу ниркової коліки / обструкції сечових шляхів при вагітності. Застосування методу не пов`язане з іонізуючим випромінюванням, і ризики для плода низькі.

Черезшкірна біопсія нирок

Черезшкірна біопсія нирок при вагітності показана рідко, але її застосування виправдане при незрозумілою ниркової недостатності і / або протеїнурії і гематурії, при підозрі на відторгнення трансплантата. Біопсія нирок - відносно безпечна процедура, і ризик значної кровотечі, що вимагає переливання крові, становить приблизно 0,1-0,3%.

діагноз

прееклампсія

Прееклампсія - гіпертензія і протеїнурія, що виникають після 20 тижнів вагітності. При вперше виникла протеїнурії після 20 тижнів вагітності цей діагноз необхідно розглядати в першу чергу. Згідно з визначенням Міжнародної групи по консенсусу значна протеїнурія - рівень добової протеїнурії 300 мг / сут. При добової протеїнурії gt; 5 г / сут діагностують важку прееклампсію. Проте протеїнурію визначають не у всіх випадках прееклампсії, і вона не обов`язкова для клінічної діагностики. Насправді протеїнурія відсутня в 14% випадків еклампсії і 13% випадків HELLP-синдрому (гемоліз, збільшений рівень ферментів печінки і низький рівень тромбоцитів). За відсутності протеїнурії для клінічної діагностики використовують гіпертензію і інші клінічні характеристики - вперше виявлені порушення функції печінки, збільшене число тромбоцитів і число тромбоцитів lt; 100 000 з ознаками гемолізу, неврологічними розладами, болем в епігастрії і затримкою росту плода.

Відео: Фестиваль ProEstRo.com-2015 - Вероніка Назарова

Через невідповідність випадкового визначення білка в сечі індикаторними смужками і інших методів у всіх випадках підозри на гіпертензивну захворювання необхідно визначити добову протеїнурію або співвідношення білок / креатинін. Однак консенсус щодо використання визначення співвідношення білок / креатинін для виявлення значної протеїнурії відсутня. По одному з тверджень консенсусу, значною протеїнурією називають величину співвідношення білок / креатинін в сечі gt; 30 мг / ммоль. У той час як визначення добової протеїнурії залишається «золотим стандартом» для діагностики значної протеїнурії, при вагітності співвідношення білок / креатинін в сечі показує обґрунтовану кореляцію з визначенням добової протеїнурії і може бути використано для отримання своєчасних результатів при лікуванні новоприбулих і амбулаторних пацієнток. Гідність визначення співвідношення білок / креатинін в сечі - можливість виключення значної протеїнурії і гіпердіагностики прееклампсії. Деякі автори не виявили специфічну точку відліку для виключення значної протеїнурії, інші запропонували обгрунтовану величину співвідношення виключення, рівну 0,2.

Незважаючи на згоду багатьох, що співвідношення білок / креатинін в сечі - обґрунтована альтернатива, ще існують ситуації, в яких можна рекомендувати визначення добової протеїнурії або послідовне вимірювання співвідношення білок / креатинін в сечі. Вважають, що при високому рівні протеїнурії втрачається кореляція співвідношення білок / креатинін в сечі, і добова протеїнурія поліпшить діагностику тяжкої прееклампсії. Крім того, Послідовне визначення співвідношення білок / креатинін в сечі або добової протеїнурії може підтвердити перехід гестаційної гіпертензії в легку прееклампсию.

гломерулонефрит

При надходженні пацієнток з набряками, гіпертензією і гострою нирковою недостатністю важко провести диференціальну діагностику з прееклампсією. Набряки часто виявляють у періорбітальній області, в області вульви і на кінцівках. Оскільки лікування прееклампсії необхідно проводити за строковим спеціальним планом, перша задача клініциста полягає у виключенні гломерулонефриту з диференціальної діагностики. В аналізі сечі визначають гематурію, еритроцитарні циліндри, лейкоцити і протеїнурію - від легкої до помірної. Через характерною етіології гломерулонефриту необхідно всебічне серологічне обстеження і, можливо, біопсія нирок. План лікування залежить виключно від специфіки захворювання.

Гострий тубулярний некроз

Гострий тубулярний некроз зазвичай виникає після гіповолемічного або септичного шоку і супроводжується раптової вираженою гіпотензією. Однак пошкодження канальців може бути викликано нефротокісческімі речовинами. Вони надходять екзогенно, як при введенні аміноглікозидівабо рентгенологічних контрастів, або ендогенно внаслідок рабдоміолізу. Виділення каламутній коричневій сечі в анамнезі або виявлення в сечі циліндрів з ниркових канальців і FENa gt; 1 дозволяють відрізнити гострий тубулярний некроз від іншого захворювання нирок.

Відео: Низький тиск - норма? як жити!

Лікування - строгий баланс рідини щоб уникнути перевантаження і підтримуюча терапія. Хоча зазвичай для поліпшення діурезу використовують великі дози фуросеміду, при рандомізованих дослідженнях виявлено, що таке лікування не впливає на швидкість одужання.

преренальная азотемия

Преренальная азотемия - найпоширеніший тип ниркової недостатності за відсутності вагітності. Преренальная азотемия при вагітності - результат зниження внутрішньосудинного об`єму або зміни судинного опору, зниження внутрішньосудинного об`єму виникає при кровотечі, зневодненні, втрати через шлунково-кишкового тракту або травмі. Судинне нирковий опір збільшується при прийомі різних препаратів - НПЗП або при зниженні перфузії через стенозу ниркової артерії. Для диференціальної діагностики преренальної азотемии і захворювання нирок допомагає аналіз сечі, FENa і співвідношення азот сечовини крові / креатинін (зазвичай gt; 20: 1). Лікування - корекція нестачі внутрішньосудинного об`єму або видалення етіологічного агента.

обструктивна уропатія

Важливість виявлення обструкції сечових шляхів як причини протеїнурії полягає в легко усунути цю проблему. Пацієнтки зазвичай надходять зі скаргами на болі в нижніх відділах живота або болі. Дослідження електролітів сечі виявляє низький FENa, високу осмоляльность і високе співвідношення азот сечовини крові / креатинін. При УЗД - двосторонній гідронефроз або збільшений сечовий міхур. Тяжкість гідронефрозу дозволяє провести диференціальну діагностику з фізіологічним гідронефрозом, які спостерігаються у більшості вагітних. Після усунення перешкоди виникає постобструкціонний діурез, і для запобігання гіповолемії необхідно стежити за балансом рідини.

висновок

Вперше виникла протеїнурія при вагітності повинна налаштувати клініциста на пошук проявів прееклампсії, однак відсутність протеїнурії її не виключає. Однак не всі випадки протеїнурії при вагітності пов`язані з гіпертензивним захворюванням, і клініцист повинен бути знайомий з іншими причинами і необхідним обстеженням.