Олигурия недостатнє сечовиділення. Анамнез

анамнез

При підозрі на преренальную олигурию під час збору анамнезу необхідно шукати стану, здатні викликати зменшення ТВЖ: втрату рідини через шлунково-кишковий тракт, використання діуретиків або надмірне сечовиділення в результаті осмотичної навантаження (використання манітолу, гіперглікемія або підвищений катаболізм).

Наявність в анамнезі явного кровотечі говорить про можливе зменшення об`єму циркулюючої крові.

Хворому слід також задати питання, що стосуються симптомів зниження серцевого викиду або захворювань серця (стенокардія, застійна серцева недостатність або ревматизм).

В анамнезі нерідко містяться важливі ключові симптоми захворювань власне нирок. При гломерулярних захворюваннях можуть відзначатися попередня вірусна інфекція, гематурія або легеневі кровотечі (синдром Гудпасчера) або симптоми системного васкуліту або колагенозу (артрит, висип, непереносимість сонячних променів, синдром Рейно, плеврит, виразки в ротовій порожнині і випадання волосся).

Наявність в анамнезі пурпура підвищує ймовірність захворювання системним васкулітом, колагенозом або тромботической тромбоцитопенической пурпурой. Слід епросіть про наявність захворювання верхніх дихальних шляхів (синуситу або носових кровотеч), маючи на увазі можливість захворювання гранулематозом Вегенера.

Лікарський анамнез має надзвичайно важливе значення: використання діуретиків збільшує ймовірність преренальної ниркової недостатності (зменшення ТВЖ) або ОІН, використання антибіотиків свідчить про ОКН або ОІН.

Всі лікарські засоби, які приймав або приймає хворий, слід розглядати як потенційні причини ОІН. Слід також запитати про перенесені хворим в недалекому минулому діагностичних процедурах.

Проведена недавно ангіографія, наприклад, підвищує ймовірність атероматозной емболії і ОКН, викликаного контрастною речовиною. Наявність інфекційного захворювання вказує на ОКН, викликаний ендотоксинів, преренальную ниркову недостатність в результаті вазодилатації і ОІН, пов`язаний з інфекцією.

Обструкція сечового тракту нерідко протікає без симптомів зумовило її захворювання, однак наявність макрогематурії має вказувати на камені, пухлина або згустки крові як причину обструкції, а наявність або відсутність болю є цінним диференційно-діагностична ознака.

Симптоми ураження нижніх відділів сечового тракту у чоловіків можуть означати обструкцію десь на рівні передміхурової залози або отвору сечовипускального каналу.

фізикальне обстеження

Найбільш важливим аспектом фізикального обстеження у хворого з олігурією є ретельна оцінка стану обсягу ВКЖ і перш за все об`єму циркулюючої крові. Перш за все з`ясовують, чи зростає частота серцевих скорочень н знижується чи артеріальний тиск у вертикальному положенні.

Оцінку венозного тиску в яремних венах виробляють шляхом спостереження за наповненням внутрішнього вени і її пульсацією. Іншими симптомами, які можуть бути використані, служать тургор тканин і напруження очних яблук, проте вони менш достовірні, особливо у літніх осіб.

Слід також пам`ятати, що тиск в яремних венах відображає стан правих відділів серця і по його величині можна лише побічно судити про стан лівого передсердя. У випадках, коли тиск у правому передсерді підвищується незалежно від тиску в лівому передсерді (хронічні захворювання легенів, легенева гіпертензія, вади тристулкового клапана і клапана легеневої артерії), а також при наявності сдавливающего перикардиту або тампонади серця тиск в яремних венах не відображає тиску в лівому передсерді.

З метою виключення преренальної ниркової недостатності в результаті серцевої патології, а також підгострого бактеріального ендокардиту перш за все необхідно переконатися в нормальному стані серця. Проводять ретельне обстеження шкіри на наявність пурпура (васкуліт, тромботична тромбоцитопенічна пурпура), висипу (лікарський ОІН), колагеноз, синців (емболія).

Для виключення новоутворень і гіперплазії передміхурової залози в якості можливих джерел обструкції сечовивідних шляхів необхідно завжди проводити обстеження тазових органів і прямої кишки.

діагностичні дослідження

лабораторні методи

Аналіз сечі. Вирішальне значення при оцінці хворого з олігурією належить аналізу сечі, який по можливості повинен виробляти сам лікар. Передача цього важливого компонента діагностики в руки лаборанта, якому необхідно виконати «ще 100 рутинних аналізів сечі», небажана.

Питома щільність сечі, що перевищує 1020 свідчить про преренальної причини олігурії. З іншого боку, у хворого з явними фізикальними симптомами зменшення об`єму циркулюючої крові питома щільність менше 1020 свідчить про порушення канальцевої функції.

Наявність в сечі великої кількості білка (3+ і більше) зазвичай свідчить про гломерулярном ураженні, хоча іноді невелика кількість білка в дуже концентрованою сечі теж може давати 3 +. Отже, необхідно також враховувати питому щільність сечі і не схилятися на користь того, що протеїнурія 3+ має гломерулярну природу, якщо питома щільність сечі перевищує 1020.

Правильніше визначати рівень добової екскреції білка втрата більше 3 г / сут свідчить на користь гломерулярного ураження. Еритроцити в осаді сечі можуть свідчити про існування каменів, пухлини або гломерулярного захворювання.

Наявність лейкоцитів свідчить про запалення і сумісно з ОІН або інфекцією. Наявність в сечі клітин ниркових канальців, що мають великі розміри, ніж лейкоцити, і виражене, ексцентричне ядро, свідчить про ОКН.

Найважливішим ознакою є виявлення циліндрів. Еритроцитарні циліндри є показником активної гломерулонефриту, а містять зернисті циліндри (кольору червоного дерева) сумісні як з гломерулонефритом, так і з ОКН.

Зернисті циліндри є показником внутрішньонирковий захворювань, і їх наявність означає, що ізольована преренальная ниркова недостатність малоймовірна. При дослідженні сечі хворих ОКН з забарвленням по Райту можуть виявлятися еозинофіли.

Для диференціальної діагностики преренальної ниркової недостатності і ОКН, які часто буває важко відрізнити один від одного, може використовуватися цілий ряд додаткових методів дослідження.

Ці методи, перераховані в табл. 123, базуються на наступних припущеннях:
1) у разі преренальної ниркової недостатності канальцевая функція не порушена і нею керують стимули, спрямовані на виведення якомога більшої кількості натрію і води;
2) в результаті цього будь-яка речовина, яка фільтрується, але не реабсорбується, у хворих з преренальної нирковою недостатністю буде визначатися у високій концентрації в сечі. Чим більш концентрована сеча, тим вище відношення концентрацій цих речовин в сечі і плазмі крові.

параметр	преренальная причина	ниркова причина	Постренальная причина
Осмолярлость сечі (мосм)	gt; 500	lt; 350 (ОКН)	ДН
Ставлення осмолярності сечі і плазми крові	gt; 1,3	lt; 1,1	ДН
Концентрація натрію в сечі (ммоль / д)	lt; 20	gt; 40	ДН
Ставлення концентрацій сечовини в сечі і в плазмі крові	gt; 8	lt; 3 (ОКН) gt; 8 (ГН)	lt; 3
Ставлення концентрацій креатиніну в сечі і в плазмі	gt; 40	lt; 20 (ОКН) gt; 40 (ГН)	lt; 20
крові Фет (%)	lt; 1	gt; 2 (ОКН) lt; 1 (ГН)	gt; 2
Індекс ниркової недостатності (%)	lt; 1	gt; 2 (ОКН) lt; 1 (ГН)	gt; 2

Оскільки в умовах гіпоперфузії нирки жадібно затримують натрій, фракція екскреції натрію (частина відфільтрованого натрію, яка піддається екскреції) буде низькою.

Фільтрація натрію визначається на підставі рівня гломерулярної фільтрації (РКФ) або кліренсу креатиніну і концентрації натрію в плазмі крові: Na фільтр-УКФХ XNa пл. Фракція екскреції натрію ФЕпш розраховується з використанням такої формули:


де UNaV - екскретіруемие натрій, PNa - концентрація натрію в плазмі крові, Ukp V - екскретіруемие креатинін, РКР - концентрація креатиніну в плазмі крові. ФЕNa виражається у відсотках.

Зауважте, що для цього обчислення досить невеликої кількості сечі, оскільки показник обсягу сечі (V) «скорочується».

Ще одним похідним параметром, який може надати допомогу в діагностиці, є індекс ниркової недостатності, в якому концентрація натрію в сечі (знижена при преренальної ниркової недостатності) представлена у вигляді функції відносини концентрацій креатиніну в сечі і в плазмі крові (яке підвищено при преренальної ниркової недостатності ):


У випадках преренальної ниркової недостатності ІСН дуже низький, що ще більше підвищує прогностичну цінність назв параметрів. Деякі з цих параметрів при преренальної ниркової недостатності будуть такими ж, як і при гломерулонефриті, оскільки при агресивному гломерулонефриті в результаті поширеною запальної реакції клубочків відзначається гипоперфузия нефронів.

Інші методи дослідження. У хворого з олігурією певну діагностичну цінність має визначення ставлення концентрацій в крові азоту сечовини н креатиніну. Якщо креатинін взагалі не реабсорбується, то при станах, що характеризуються уповільненням течії первинної сечі при збереженій канальцевої функції, сечовина піддається реабсорбції.

Тому ставлення концентрацій в крові азоту сечовини і креатиніну, в нормі становить 10: 1, підвищено при преренальної ниркової недостатності і обструктивної уропатік. У хворих з гострим інтерстиціальним нефритом і вузликовим періартерііта може виявлятися підвищений вміст еозинофілів в крові.

Серед інших лабораторних методів, що володіють діагностичної цінністю при олігурії, можна назвати тільки методи визначення серологічних порушень, які допомагають у виділенні різних форм гломерулонефриту: до них відносяться визначення титру антистрептолизина О, сироваткового комплементу, антиядерного фактора, антитіл проти клубочкової базальної мембрани, антитіл проти ДНК, криоглобулинов, білка Бене-Джонса, антигену вірусу гепатиту, а також електрофорез білків сечі н метод серодиагностики сифілісу.