Гострий тубулярний некроз

Поширеними причинами є гіпотонія, яка веде до гіпоперфузії нирок, і нефротоксичні лікарські препарати. Захворювання проходить безсимптомно, якщо не викликає ниркової недостатності. Діагноз можна запідозрити при розвитку азотемії після події, що супроводжується гіпотонією, важкого сепсису або прийому лікарського препарату і потрібно проводити диференційний діагноз з преренальної азотемией за даними лабораторного обстеження. Лікування тільки підтримує.

Причини ОТН наступні:

• Гіпотонія (ішемічний отн- поширена).
• Нефротоксини (поширена).
• Сепсис (поширена).
• Велике хірургічне втручання.
• Опіки третього ступеня.
• Пігменти гема в миоглобине і гемоглобіні (рідко).
• Вплив інших ендогенних токсинів, таких як продукти пухлинного розпаду або множинної мієломи (рідко).
• Отрути, такі як етиленгліколь (рідко).
• Трави і засоби народної медицини, такі як прийом всередину жовчного міхура риб в Південно-Східній Азії (рідко). Поширені нефротоксини:
• Аміноглікозиди.
• Амфотерицин В.
• Цисплатин.
• Рентгенологічний контраст (зокрема, речовини з осмоляльностью понад 100 мл).
• НПЗЗ.

Масивна втрата рідини, особливо у пацієнтів з септичним або геморагічним шоком, або панкреатитом, або у пацієнтів після великих операцій, збільшує ризик ішемічного отн- пацієнти з важкими супутніми захворюваннями схильні до найбільшого ризику. Серйозні хірургічні втручання, пізні стадії гепатобіліарних захворювань, погана перфузия нирок, похилий вік - все це підвищує ризик токсичності аміногліко-зідов. Деякі лікарські комбінації (наприклад, аміногліказіди з амфотерицином В) можуть бути ще більш нефротоксичних. НПЗЗ можуть викликати кілька типів уражень нирок, включаючи ОТН. Токсична дія викликає очаговую сегментарну окклюзию просвіту канальця циліндрами і омертвілими клітинами або сегментарний тубулярний некроз.

ОТН ймовірніше розвинеться у пацієнтів з наступними клінічними ознаками:

• Вихідний кліренс креатиніну менше 47 мл / хв.
• Цукровий діабет.
• Предсуществующей гіповолемія і погана перфузия нирок.

Симптоми і ознаки

ОТН, як правило, протікає безсимптомно, але може викликати клінічні ознаки гострої ниркової недостатності, зазвичай спочатку олигурии.

діагностика

• Диференціальна діагностика від преренальної азотемии, заснована в основному на лабораторних даних і, в разі втрати крові або рідини, від реакції на зниження ОЦК.

ОТН слід підозрювати, коли рівень сироваткового креатиніну виростає на gt; 0,5 мг / дл / добу в порівнянні з вихідним після впливу очевидного триггерного фактора (наприклад, подія, що супроводжується гіпотонією, контакт з нефротоксини) - підвищення рівня креатиніну може спостерігатися через кілька днів після контакту з деякими нефротоксини. ОТН слід диференціювати від преренальної азотемии, тому що лікування по-різному. При преренальної азотемии ниркова перфузія знижена досить, щоб підняти сироватковий рівень азоту сечовини пропорційно підвищенню креатиніну, але недостатньо, щоб викликати ішемічне пошкодження клітин канальців. Преренальная азотемия може бути викликана безпосередньою внутрішньосудинної втратою рідини (наприклад, в результаті кровотечі, втрати через шлунково-кишкового тракту або з сечею) або шляхом відносного зменшення ефективного циркулюючого об`єму без втрати кількості рідини (наприклад, при серцевій недостатності, портальної гіпертензії з асцитом). Якщо причина у втраті рідини, збільшення обсягу з використанням внутрішньовенного введення фізіологічного розчину нормалізує рівень креатиніну. Якщо причина -ОТН, внутрішньовенне введення такого розчину, як правило, не призводить до швидкої зміни рівня сироватковогокреатиніну.

Лабораторні дані також дозволяють диференціювати ОТН від преренальної азотемии.

прогноз

Прогноз хороший при усуненні причини для в іншому здорових паціентов- рівень креатиніну крові, як правило, повертається до нормального або майже нормального значення протягом 1-3 нед.Для пацієнтів з фоновим захворюванням, навіть коли має місце м`який перебіг гострої ниркової недостатності, захворюваність і смертність зростають. Прогноз краще для пацієнтів, яким не потрібне проведення заходів інтенсивної терапії (смертність 32%), ніж для тих, яким потрібна (смертність 72%). Сприятливі фактори для летального результату включають головним чином зменшений об`єм сечі (тобто анурія або олігурія) і тяжкість фонового захворювання і супутніх патологій.

Причиною смерті зазвичай є інфекція або фонове захворювання.

лікування

• Підтримуюча терапія.

Підтримуюча терапія передбачає зупинку введення нефротоксичної речовини, як тільки це можливо, підтримання нормального ОЦК, забезпечення харчування, лікування інфекцій (краще не нефротоксичними лікарськими препаратами). Діуретики зазвичай використовуються для підтримки діурезу при олігуріческом ОТН, але їх ефективність не доказана- також не доведена ефективність використання манітолу або допаміну.

профілактика

Профілактика включає наступні заходи:

• Підтримка нормальної ОЦК і перфузії нирок у критично хворих пацієнтів.
• По можливості уникнення призначення нефротоксичних препаратів.
• Ретельний контроль ниркової функції при застосуванні нефротоксичних препаратів.
• Заходи щодо профілактики контраст-індукованої нефропатії.
• Контроль рівня цукру крові у хворих на ЦД.

Немає доказової бази ефективності петльових діуретиків, маннитола або допаміну для запобігання ОТН.