Жовтяниця при вагітності: наслідки, симптоми

• проявляються при зачатті;
• зустрічаються за випадковим збігом;
• виникають в результаті вагітності.

Функції нормальної печінки:

• синтез плазмових білків (альбумін, фактори згортання, глобуліни);
• метаболізм амінокислот, вуглеводів і жирів;
• метаболізм і екскреція білірубіну і холестерину;
• біотрансформація лікарських препаратів і токсинів.

анамнез

При підозрі на захворювання печінки важливо визначити термін вагітності, оскільки диференційний діагноз змінюється в залежності від її терміну. Однак життєво важливий ретельний збір анамнезу, що включає застосування лікарських засобів. Під час вагітності більшість жінок намагаються приймати якомога менше ліків, прописаних лікарем і продаються без рецепта, але існує загальне захоплення альтернативними і рослинними препаратами, а деякі з них викликають порушення функції печінки. Якщо в анамнезі відзначено внутрішньовенне введення наркотиків або зловживання алкоголем, певні захворювання печінки зустрічаються з більшою ймовірністю. При патологічних результатах печінкових проб важливо з`ясувати, чи спостерігали їх при попередніх вагітностях. Це виникає при внутрішньопечінкового холестазу і гострому жировий гепатоз вагітних.

В анамнезі виявляють свербіж. При внутрішньопечінкового холестазу вагітних свербіж спочатку виникає в області долонь і ступень, потім охоплює все тіло. Як правило, свербіж посилюється в нічний час, і зазвичай його поява передує патологічним результатами печінкових проб. Найчастіша причина свербіння і патологічних результатів печінкових проб - внутрішньопечінковий холестаз вагітних. Необхідно виключити інші причини - жовчний камінь в жовчному протоці, що викликає холестаз.

Біль в животі, особливо в пізньому терміні вагітності, винятково важлива, бо вона може бути симптомом гострого жирового гепатозу, розриву печінки та еклампсії або менш тривожним, але частіше зустрічається проявом жовчнокам`яної хвороби.

При вірусному гепатиті або холециститі відзначають виражену лихоманку і нездужання. Однак при класичних клінічних симптомах прееклампсії в поєднанні з патологічними результатами печінкових проб необхідна діагностика HELLP-синдрому (гемоліз, збільшені ферменти печінки і низький рівень тромбоцитів) або розриву печінки.

обстеження

Деякі клінічні симптоми, пов`язані з хронічними захворюваннями печінки у невагітних, вважають цілком нормальними у вагітних. Наприклад, не слід надавати великого значення часто зустрічається паукообразной гемангіома і пальмарной еритеми. Під час вагітності жовтяницю зустрічають рідко, і вона не має прогностичного значення в оцінці тяжкості ураження печінки. Більш ймовірна наявність патологічних результатів печінкових проб у відсутність жовтяниці. Расчеси на шкірі в поєднанні з патологічними результатами печінкових проб - симптом внутрішньо-печінкового холестазу вагітності або холестазу, викликаного іншими причинами (рідше).

Біль в животі, особливо в області печінки вказує на холецистит, пов`язаний з жовчними каменями або на загрозливий розрив печінки. Зазвичай біль постійна, але при сильному болі і відповідних клінічних умовах необхідно підозрювати розрив печінки або субкапсулярні крововилив.

Методи дослідження

Ультразвукове дослідження печінки і жовчних шляхів безпечно при вагітності і його слід виконувати при будь-якому порушенні функції печінки. При підозрі на внутрішньопечінковий холестаз вагітних важливо виключити інші причини холестазу - жовчні конкременти з обструкцією жовчної протоки.

Визначення жовчних кислот в сироватці (якщо можливо) допоможе в діагностиці внутрішньопечінкового холестазу вагітних.

При HELLP-синдромі, як і при дисемінованому внутрішньосудинному згортанні крові, відзначають мале число тромбоцитів і прояви гемолізу.

При підозрі на вірусний гепатит необхідний аналіз на наявність маркерів гепатитів А, В і С і, якщо пацієнтка подорожувала в ендемічні країни, визначають маркер гепатиту Е.

Захворювання печінки, пов`язані з вагітністю

Нестримна блювота вагітних

Нестримна блювота в I триместрі вагітності призводить до невеликої зміни печінкових проб. При такій клінічній ситуації і терміні вагітності діагноз встановити досить легко.

Внутрішньопечінковий холестаз вагітних (або акушерський холестаз)

Внутрішньопечінковий холестаз вагітних характеризується інтенсивним свербінням і патологічними результатами печінкових проб у поєднанні з іншими ознаками холестазу - темної сечею і світлим калом. Захворювання зустрічають у 0,9% вагітних, хоча у жінок з Індії частота його менше, а у пацієнток афрокарібского походження воно рідко. Холестаз частіше зустрічають при сімейному анамнезі цього захворювання, при наявності холестазу при попередній вагітності, і він зазвичай виникає в III триместрі. Сверблячка сильніше турбує в нічний час і призводить до значних порушень сну. За повідомленнями, це супроводжується внутрішньоутробної смертю (не підтверджене більшістю недавніх досліджень) і передчасними пологами. Вважають, що холестаз пов`язаний з метаболізмом естрогенів. Жовтяницю зустрічають у невеликої частини пацієнток.

Лікування симптоматичне і іноді безуспішне. В останні роки широко використовували жовчну урсодезоксихолеву кислоту. Вона добре переноситься, хоча відсутня незаперечний доказ її ефективності. Вагітним з тривалим холестазом для зменшення мальабсорбції жиророзчинних вітамінів необхідно парентеральне введення вітаміну К. Для мінімізації ризику народження мертвої дитини існувала тенденція розродження в 36 тижнів вагітності. Свідоцтв на користь такої практики недостатньо, і при ізольованих патологічних результатах печінкових проб при акушерському холестазе раннє розродження не показано.

Печінкові проби повертаються до норми протягом 2 тижнів після пологів.

Відео: Жовтуха. Симтоми, Ознаки та Методи лікування

Гостра жирова дистрофія печінки вагітних

Гостра жирова дистрофія печінки - рідкісне захворювання печінки, пов`язане з вагітністю, яке зазвичай проявляється в III триместрі і виникає в результаті накопичення жиру в печінці. Хвороба потенційно смертельна для матері і плоду, і вважають, що вона з`являється в результаті взаємодії плода, гомозиготного по дефіциту довгому ланцюгу 3-гідроксіаціл-коензиму А, і гетерозиготною матері. У матері часто спостерігають головний біль, нездужання, нудоту, блювоту і біль в області печінки. Жовтяниця рідкісна, але може розвинутися ниркова недостатність з енцефалопатією, коагулопатией і нирковою недостатністю. При печінковій недостатності зміна міжнародного нормалізованого відношення (INR) або протромбіновий час - самий чутливий і швидкий показник синтетичної функції печінки і, отже, печінкової недостатності.

Лікування - швидке розродження, яке призводить до швидкого поліпшення стану матері. Однак може розвинутися фульмінантна печінкова недостатність, і тому пацієнтка повинна перебувати під наглядом акушера-гінеколога і гепатолога.

Прееклампсія і еклампсія

При цих станах поширене підвищення рівня трансаміназ. Частота зростає з тяжкістю стану, практично у 90% пацієнток з еклампсією виявляють патологічні результати печінкових проб. Лікування спрямоване на основне захворювання, необхідності в спеціальному лікуванні печінки немає.

HELLP-синдром (гемолітична анемія, низький рівень тромбоцитів і збільшені показники печінкових проб)

Захворювання ускладнює перебіг до 10% випадків прееклампсії і виникає в результаті мікроангіопатичною пошкодження, активації тромбоцитів і вазоспазма.
Пацієнтки звертаються до лікаря зі скаргами на дискомфорт у правому верхньому квадранті живота і нездужання і типовими гематологічними і біохімічними порушеннями. При цьому захворюванні спостерігають значну материнську (2%) і високу фетальну смертність (33%), тому швидке розродження - запорука здоров`я матері і плоду.

розрив печінки

Розрив печінки - надзвичайно рідкісне ускладнення прееклампсії або еклампсії. Захворювання пов`язане з гострим жировий гепатоз вагітних, HELLP-синдромом і аденомою печінки. Зазвичай його зустрічають в останньому триместрі, і воно характеризується раптово виникає сильним болем у животі, нудотою і блювотою. Швидко наступають здуття живота і гіповолемічний шок. Прогноз для матері та плоду дуже поганий.

Лікування - швидке розродження з хірургічним або рентгенологічним втручанням для зупинки кровотечі з печінки.

Вагітність у пацієнток з хронічним захворюванням печінки

У пацієнток з цирозом і хронічними захворюваннями печінки фертильність знижена. Якщо портальна гіпертензія відсутня, клінічний перебіг захворювання печінки в цілому при настанні вагітності не змінюється. Більшість препаратів, що застосовуються для лікування захворювань печінки, можна безпечно використовувати під час вагітності. Приклади: урсодезоксихолевая кислота при первинному біліарному цирозі, преднізолон і азатіоприн при аутоімунному хронічному активному гепатиті і пеницилламин при хворобі Вільсона. Однак необхідно уникати лікування хронічних гепатитів В і С інтерфероном і рибавірином, і пацієнткам слід радити уникати вагітності протягом 6 місяців після закінчення лікування.

При наявності варикозних вен стравоходу в момент зачаття протягом всієї вагітності збільшена частота кровотечі, тому варикоз необхідно лікувати профілактично. Є повідомлення про збільшення частоти материнської смертності і мертво-народжуваності у таких пацієнток.

Нарешті, існує постійно збільшується число жінок, що мали успішні вагітності після трансплантації печінки з приводу хронічного захворювання - первинного біліарного цирозу, аутоімунного хронічного активного гепатиту, хвороби Вільсона. Рекомендований період між трансплантацією печінки і зачаттям - 2 роки. У цей період зменшується ймовірність відторгнення і зникають будь-які початкові проблеми з прийомом препаратів, що перешкоджають відторгненню трансплантата.

Захворювання печінки, що збігаються з вагітністю

вірусний гепатит

Зараження вірусом гепатиту В (HBV) і С (HCV) - ймовірно, найчастіша причина захворювань печінки при вагітності у всьому світі, хоча є значні географічні варіації навіть в межах однієї країни в залежності від етнічної приналежності і місця народження. В цілому клінічний перебіг захворювання при вагітності не змінюється, але лікування інтерфероном і рибавірином протипоказано, при показаннях до такого лікування необхідно чекати розродження.

Народження дітей від HBV або HCV-позитивних матерів вимагає спеціальних умов. При показаннях HCV-позитивні матері можуть народжувати через природні родові шляхи, оскільки ризик передачі вірусу до плоду набагато менше, ніж HBV або ВІЛ. Передача HCV при годуванні груддю не доведена і не слід радити HCV-позитивним матерям відмовлятися від грудного вигодовування. Дітей обстежують на наявність HCV у віці 12-18 місяців залежно від місцевих стандартів.

При гепатиті В існує реальний ризик передачі HBV дитині при народженні, але його можна мінімізувати повним курсом імунізації відразу після народження. Така політика показала свою 90-95% ефективність у профілактиці хронічної інфекції. Терміни імунізації можна прискорити, якщо вакцину вводити відразу після народження, а потім у віці 1 і 2 міс. Для підтвердження негативного результату дитини необхідно обстежити в віці 2 міс. При народженні з високою ймовірністю зараження, тобто великий вірусним навантаженням матері, додатково при народженні дітей необхідно ввести HBV-імуноглобулін.

Гепатит Е - рідкісна вірусна інфекція з передачею водним шляхом, яку виявляють в країнах, що розвиваються після повені. При ній спостерігають високу материнську смертність. Незважаючи на те що це рідкісне захворювання, його необхідно брати до уваги, якщо мати подорожувала в ендемічні райони.

Холелітіаз при вагітності

Жовчні конкременти виявляють у 6% вагітних, захворювання зазвичай протікає безсимптомно. Клінічні прояви - біль у животі, лихоманка і збільшення числа лейкоцитів, характерне для холециститу. Зазвичай супроводжують зміни печінкових проб з підвищенням трансаміназ. Іноді показано хірургічне лікування під час вагітності або незабаром після пологів (див. Біль в епігастрії при вагітності).

Холедохолітіаз - причина жовтяниці у 7% вагітних. Він проявляється як захворювання з наявністю або відсутністю панкреатиту, що вимагає невідкладної допомоги. Під час вагітності можна безпечно виконати ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографія з адекватним захистом плода від опромінення і безпечно видалити каміння з проток, що особливо важливо при жовчному панкреатиті.