Пренатальне генетичне консультування

• контрацепцію,
• штучну інсемінацію, якщо чоловік є носієм патологічних генів,
• донацію ооцитів, якщо носієм є жінка.

Відео: Др. Олена Березовська - УЗД як частина пренатального генетичного скринінгу

Заходи після зачаття можуть включати:

• переривання вагітності,
• іноді лікування.

Інформація, яку надає при генетичної консультації, повинна бути викладена в якомога простішою, недирективной і доступній формі, щоб полегшити парі її розуміння. Іноді може бути необхідно кількаразове повторення інформації. Парам слід дати час сформулювати свої запитання наодинці один з одним. Багато пар звертаються до фахівців з генетики для консультацій і обстеження.

Фактори ризику. Серед живих новонароджених частота порушень становить:

• 0,5% чисельних або структурних хромосомних порушень;
• 1% порушень єдиного гена (менделевских порушень);
• 1% порушень декількох генів.

Серед мертвонароджених дітей відсоток порушень вище.

 Хромосомні порушення найчастіше спостерігаються в наступних випадках:

• самовільний викидень в 1-му триместрі (50-60%);
• значні вади розвитку у плода (50%);
• мертвонародження (5%).

Неможливо припустити наявність безсимптомних хромосомних розладів у батьків. Збалансовану хромосомну перебудову у батьків підозрюють в тих випадках, коли в анамнезі є звичні викидні, безпліддя.

З нез`ясованих причин ризик хрососомних порушень зростає зі збільшенням віку матері.

Серед живих новонароджених їх частота становить:

• 0,2% у віці матері 20 років,
• 0,5% у віці матері 55 років,
• 1,5% у віці матері 40 років,
• 14% у віці матері 49 років.

Більшість хромосомних порушень, пов`язаних зі збільшенням віку матері, включають наявність зайвої хромосоми (трисомії), зокрема, трисомії 21 хромосоми. вік батьків gt; 50 років збільшує ризик деяких спонтанних домінантних мутацій у дитини, таких як ахондроплазия.

Аутосомні домінантні порушення підозрюють у випадках, коли вони спостерігаються в сімейному анамнезі більш ніж в одному поколеніі- вони вражають в рівній мірі чоловіків і жінок. Якщо у одного з батьків є аутосомні домінантні порушення, ризик передачі їх дитині дорівнює 50%.

генетична оцінка

Генетична оцінка є частиною рутинного пренатального спостереження, в ідеалі виконується до зачаття. Обсяг досліджень, включених в генетичну оцінку, залежить від того, як жінка оцінює такі фактори, як

• ймовірність патології плода, прогнозовану на основі факторів ризику і результатів виконаного раніше обстеження;
• ймовірність виникнення ускладнень через інвазивними дослідженнями плода;
• поінформованість про результати (чи вагітність перервана, якщо буде діагностовано патологія розвитку плода, не заподіює чи непоінформованість про результати занепокоєння).

Тому рішення приймається індивідуально і рекомендації не можуть ставитися до всіх жінок навіть в разі однакових ризиків.

Вивчення анамнезу є частиною оцінки. Анамнез підсумовується як родовід. Зазначаються відомості про випадки попередніх вагітностей. При підозрі на генетичні порушення слід переглянути відповідні медичну документацію.

Генетичний скринінг найкраще проводити до зачаття. Проведення досліджень рекомендується батькам, якщо є ризик, що вони є безсимптомними носіями певних поширених менделевских порушень.

Вагітним жінкам слід запропонувати провести скринінг з визначенням безлічі маркерів в материнській сироватці ( -фето-протеїн -людський хоріонічний гонадотропін -ХГЛ], естріол, ингибин А), щоб виявити дефекти невральної трубки, синдром Дауна. Скринінг проводиться на 15-20 тижні гестації.

Генетичне обстеження плода. Дана діагностика, як правило, рекомендується в разі підвищеного ризику хромосомних аномалій плоду. Генетичне обстеження плода виконується зазвичай інвазивними методами і підвищує ризик для ембріона. У зв`язку з цим раніше генетичне обстеження плода не рекомендувалося в якості рутинного обстеження жінкам, що не входять в групу ризику. Але зараз, у зв`язку з більш широкою доступністю і більшою безпекою методів дослідження, рекомендується пропонувати генетичну діагностику плоду всім вагітним жінкам незалежно від приналежності до групи ризику.

процедури

Всі процедури, які використовуються для діагностики генетичних порушень, за винятком ультрасонографии, є інвазивними і пов`язані з незначним ризиком для плода.
При виявленні серйозних порушень можливо переривання вагітності. Навіть якщо такі варіанти не розглядаються, деякі жінки вважають за краще дізнаватися про аномалії розвитку плода до розродження.

ультрасонографія

Деякі експерти рекомендують ультрасонографию як рутинного дослідження для всіх вагітних жінок. Інші використовують ультрасонографию тільки за певними показниками.

Відео: Генетичне консультування в онкологічній практиці

Базова ультрасонографія виконується з метою:

• підтвердження гестаційного віку,
• визначення життєздатності плода,
• виявлення багатоплідної вагітності.

Частота втрат плода в зв`язку з цією процедурою дорівнює приблизно 1%.

Неінвазивні методи пренатальної діагностики

Неінвазивні методи пренатальної діагностики, на відміну від інвазивних досліджень, не пов`язані з ризиком супутніх ускладнень. Дані методи дозволяють більш точно оцінити ризик патології розвитку плода, особливо у жінок, за іншими показниками знаходяться в групі низького ризику, і таким чином допомогти жінці прийняти рішення піддатися інвазивної діагностики. Неінвазивну пренатальну діагностику для виявлення хромосомних аномалій плода рекомендується пропонувати всім вагітним жінкам, ще не прийняв рішення про виконання біопсії ворсин хоріона або амніоцентезу. Однак і в тому випадку, коли передбачається дослідження ворсин хоріона, слід запропонувати жінці скринінг за сироваткою крові для визначення наявності дефектів невральної трубки у плода.

Скринінг можна провести в 1 триместрі, 2 триместрі або в обох (послідовний скринінг). Всі 3 підходи є прийнятними. Незалежно від вибору підходу рівень -фетопротеїну у матері слід виміряти у 2 триместрі.

Скринінг в 1 триместрі

Комбінований скринінг в 1 триместрі включає визначення:

Відео: Др. Олена Березовська - Ще раз про пренатальних генетичних скринінгу

• змісту в материнській сироватці крові -ХГЛ (вільного або загального);
• асоційованого з вагітністю протеїну-А плазми (ПАПП-А);
• товщини шийної складки плода.

Синдром Дауна у плода, як правило, асоційований з високими рівнями -ХГЛ, низьким рівнем ПАПП-А і збільшеною товщиною шийної складки плода. У великих проспективних дослідженнях, проведених в США і включали жінок різного віку, загальна чутливість ознаки при визначенні синдрому Дауна склала 85%, помилково-позитивні результати спостерігалися в 5% випадків. Для досягнення даного рівня точності необхідний спеціалізований тренінг по ультрасонографії і строгий моніторинг контролю якості. Збільшується поширеність скринінгу в 1-му триместрі в США, особливо в великих центрах. За допомогою цього методу можна досить рано отримати необхідну інформацію і потім поставити остаточний діагноз за допомогою біопсії хоріона. До важливих переваг скринінгу в 1 триместрі відноситься той факт, що переривання вагітності в 1 триместрі безпечніше, ніж у 2-му.

Скринінг у 2 триместрі

Скринінг у 2 триместрі може включати множинний скринінг-тест на сироваткові маркери, куди входить:

• визначення рівня в сироватці крові матері -фетопротеїну: може використовуватися незалежно для ізольованого скринінгу дефектів невральної трубки, не використовується для скринінгу синдрому Дауна. Підвищений рівень дозволяє запідозрити таку патологію, як відкрита spina bifida, аненцефалія, дефекти черевної стінки, підвищений ризик ускладнень при вагітності (мимовільного аборту, відшарування плаценти) або, в деяких випадках, двійню або багатоплідність. Незрозуміле підвищення рівня фетопротеина може бути пов`язано з підвищеним ризиком більш пізніх ускладнень вагітності, таких як мертвонародження або затримка внутрішньоутробного розвитку;
• і визначення рівня в сироватці крові матері -ХГЛ, некон`югованого естрадіолу, -фетопротеїну і іноді ингибина А: цей скринінг може бути використаний як альтернатива або доповнення до скринінгу 1 триместру.

Скринінг у 2 триместрі може також включати:

• цілеспрямовану ультрасонографию.

Скринінг сироватки материнської крові на дефекти невральної трубки. Підвищення рівня АФП може бути ознакою порушень розвитку, наприклад відкритою spina bifida. Результати найбільш точні при проведенні тесту між 16 і 18 тижнями гестації, хоча можна це зробити і в терміни 15-20 тижнів. При визначенні порогового значення для прийняття рішення про необхідність подальшого тестування потрібно зважити ризик можливої нез`ясованої патології проти ризику ускладнень внаслідок необґрунтованих досліджень. Як правило, встановлюється граничне значення 95-98% перцентилей або 2,0-2,5 середніх рівнів для нормальної вагітності (кратні медіані). Чутливість даного методу дорівнює 80% для відкритого незрощення хребців і 90% для аненцефалії. Закрита spina bifida, як правило, не виявляється. Виконання амніоцентеза може знадобитися 1-2% обстежених жінок. Нижчі порогові значення АФП підвищують чутливість, але знижують специфічність, в результаті чого слід дотримуватися великої кількості процедур амніоцентезу.

Відео: Др. Олена Березовська - Про пренатальних генетичних скринінгу (частина 1)

Ультрасонографія є наступним етапом в разі необхідності подальшого обстеження. Цілеспрямована ультрасонографія в комбінації з амніоцентезом або без нього виконується в тих випадках, коли базова ультрасонографія виявляється неефективна. У зв`язку з тим, що дане дослідження в деяких випадках не виявляє наявні дефекти нервової трубки, багато фахівців рекомендують виконання амніоцентезу незалежно від результатів ультрасонографії.

Амніоцентез з вимірюванням рівня -фетопротеїну і ацетилхолінестерази в амніотичної рідини виконується в разі необхідності подальшого обстеження. Підвищений рівень -фетопротеїну в амніотичної рідини може вказувати на:

• дефекти невральної трубки;
• іншу патологію (пупкову грижу, вроджений нефроз, кістозна гігро, гастрошизис, атрезія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту);
• забруднення зразка кров`ю плода.

Маркери патології амніотичної рідини вказують на ймовірне наявність патології навіть в тому випадку, коли ультрасонографія з високою роздільною здатністю (яка може виявити більшість подібних порушень) її не виявляється, і про це слід поінформувати батьків.

Скринінг материнської сироватки для виявлення хромосомних порушень. Під час 2 триместру найбільш поширеним є скринінг із застосуванням множинних сироваткових маркерів. Маркери, обрані відповідно до терміну гестації, використовуються в основному для більш точної оцінки ризику розвитку синдрому Дауна, пов`язаного також з віком матері. При потрійному скринінгу ( -фетопротеїн, ХГЧ і некон`югований естріол) чутливість для синдрому Дауна дорівнює 65-70%, частота хибно-позитивних результатів близько 5%.

При четверному скринінгу крім цих показників вимірюється також рівень ингибина А. При четверному скринінгу чутливість збільшується приблизно до 80%, частота хибно-позитивних результатів становить 5%.

Якщо скринінг сироватки матері дозволяє припустити синдром Дауна, виконується ультрасонографія для підтвердження гестаційного віку-в разі неправильного його визначення раніше оцінка ризику проводиться заново. Якщо перший зразок був взятий дуже рано, слід взяти ще один зразок в належні терміни. Амніоцентез особливо важливо запропонувати в тому випадку, коли ризик перевищує визначений поріг (як правило, 1 з 270, що приблизно дорівнює ризику при віці матері gt; 35).

Потрійний скринінг допомагає оцінити ризик розвитку трисомії по 18-й хромосомі, показником якої є низький рівень всіх трьох маркерів сироватки. Чутливість для трисомії по 18-й хромосомі дорівнює приблизно 60-70% - частота хибно-позитивних результатів близько 0,5%. Поєднання скринінгу сироватки з ультрасонографія збільшує чутливість приблизно до 80%.

цілеспрямована ультрасонографія. Цілеспрямовану ультрасонографию виконують в деяких перинатальних центрах для оцінки ризику розвитку хромосомних аномалій шляхом пошуку анатомічних ознак, пов`язаних з анеуплоїдій у плода (так званих м`яких маркерів). Проте анатомічні ознаки не є достатніми для діагностики відповідних хромосомних порушень, і все «м`які» маркери можуть також бути присутнім у плода без хромосомних аномалій. Однак при виявленні подібних маркерів можна запропонувати жінці амніоцентез для підтвердження або виключення хромосомної патології. При наявності значного анатомічного порушення ймовірність хромосомних патологій у плода вище. До недоліків даного методу відносяться тривога батьків при виявленні маркера і необгрунтований амніоцентез. Кілька медичних центрів, що мають практику подібних досліджень, повідомляють про їх високої чутливості, але чи відповідають нормальні дані ультразвукового дослідження низького ризику хромосомних аномалій плоду, поки неясно.

Послідовний скринінг в 1 і 2 триместрах

Неінвазивний четверний скринінг в 1 і 2 триместрах може виконуватися послідовно, при цьому инвазивное генетичне тестування плоду слід відкласти до отримання результатів скринінгу у 2 триместрі, незалежно від того, чи показують результати скринінгу в 1 триместрі наявність порушень чи ні. Послідовний скринінг з подальшим виконанням амніоцентеза підвищує чутливість при виявленні синдрому Дауна до 95%, з частотою помилково-позитивних результатів лише 5%.

Варіант послідовного скринінгу, званий умовним послідовним скринінгом, заснований на рівні ризику, визначеному при скринінгу в 1 триместрі.