Педіатрія-вірусні гепатити

URL

Вірусні гепатити - гострі інфекційні захворювання викликаються особимігепатотропнимі вірусами характеризуються поразкою в першу очередьткані печінки, а також інших органів і систем.
В даний час вірусні гепатити викликаються клінічно 5 варіантамівіруса: вірус гепатиту А (ВГА), вірус гепатиту В (ВГВ), вірус гепатітаС (ВГС) - дуже підступне захворювання з непомітним переходом в ціррозпечені, вірус гепатиту Д (дельта інфекція, ВГД), вірус гепатітаЕ (ВГЕ).
В даний час на заході виявлено ще декілька типів вірусовгепатіта, але клінічно у нас з ними мало знайомі. В етіології віруснихгепатітов мають значення віруси G, F і віруси інших інфекціоннихзаболеваній: цитомегаловірус (зараження відбувається внутрішньоутробно, народження відбувається з ураженням печінки та інших систем), вірусгерпеса (у жінок носіїв вірусу може відбуватися внутріутробноезараженіе плода у вигляді вад розвитку, в тому числі і печінки ), вірус краснухи, вірус Епштейн-Барра (викликає також інфекціонниймононуклеоз), багато респіраторні віруси і ентеровіруси. Пораженіепечені відбуваються паралельно з поразкою і вадами розвитку преімущественнопрі внутрішньоутробному інфікуванні плода зазначеними збудниками (дитина народжується з вродженим гепатитом).

Вірусний гепатит А - найбільш поширений. Захворювання являетсякішечной інфекцією, оскільки інфікування дитини відбувається ентеральнимпутем. Вірус потрапляє в організм через інфіковані предметиобіхода, рідше з їжею або через інфіковану воду (водний путьзараженія). Захворювання носить циклічний характер з чіткою сменойперіодов захворювання і, як правило, настає одужання (на щастя), ніколи не переходить в хронічну форму і не заканчіваетсясмертельним результатом.
ПРОТЯГОМ ЗАХВОРЮВАННЯ: діагностиці допомагає наявність в анамнезі епідконтактапо гепатиту.
I Інкубаційний період (від моменту інфікування до появленіяпервих клінічних симптомів) становить мінімум 7 днів і максімальночерез 50 днів. У середньому інкубаційний період складає 2-3 неделіот моменту контакту з хворим на вірусний гепатит. У цьому періоденет ніяких клінічних проявів, але в кінці його хворий начінаетбить найбільш заразним для оточуючих, так як вірус виделяетсяв навколишнє середовище з фекаліями і сечею, тому карантин накладиваетсяна 35 днів, і кожні 10 днів перевіряють сечу на трансаміназ.
II Продромальний період (переджовтяничний) який триває від несколькіхдней до максимум 1-2 тижні (в середньому 3-4-5 днів). Характерізуетсямногообразіем клінічних симптомів і може протікати по типу:
· Диспепсического варіанти - нудота, відраза до їжі, особенномясной, болі в животі різного характеру, але переважно правому підребер`ї, можливо дисфункція кишечника характерізующаясякак діареєю, так і затримкою стільця, метеоризм, відчуття важкості епігастрії і при важких формах виникає блювота, ніж тяжелеепроцесс, тим частіше і триваліше блювота (на відміну від остройкішечной інфекції часта блювота при гепатиті не характерна). Етотваріант найбільш частий і відзначається в популяції у 60-80% заболевшіхдетей.
· Астеновегетативний синдром характеризується млявістю сонливістю, адинамією, інверсія сну (сонливість вдень і безсоння вночі -студенческій синдром), головний біль, підвищення температури ісімптоми загальної інтоксикації.
· Гриппоподібний варіант починається як грип: підвищення температуридо 38 і вище, 0катаральние явища, можливий кашель, нежить, гіперемія в зіві.
· Артралгіческій варіант: скарги на болі в суглобах, мишечниеболі (болить все тіло) Цей варіант зустрічається у дітей рідко.
Для діагностики дуже важливе значення має лабораторне дослідження: біохімічне дослідження крові на активність гепатоцелюлярний (печінково-клітинних) ферментів (АЛТ в нормі 0,1 - 0.68 ммоль / чесного літр-АСТ (аспартатамінотрансфераза) норма 0.1 - 0.45 ммоль / год на літр.) .
Білірубін загальний в нормі 5.13 - 20.5 мкмоль / л. Білірубін ділиться непрямий білірубін (незв`язаний) його норма 3.1 - 17 мкмоль / л, прямий білірубін - 0.86 - 4.3 мкмоль / л). При підвищенні ці ферментоввише норми відбувається цитоліз печінкових клітин (гепатоцитів) який характеризується закінченням клітинних ферментів з клітини кров`яне русло. Залежно від рівня ферментів определяетсятяжесть вірусного гепатиту:
· При легкому ступені АлАТ до 16, АСАТ до 7. Білірубін загальний до51.
· Среднетяжелая форма АлАТ 16-32, АСАТ 7-14, білірубін в венознойкрові 51-120 мкмоль / л
· Важка ступінь АлАТ 32 і більше АСАТ 14 і більше, білірубін 120і вище.
При вірусному гепатиті підвищується переважно пряма фракціябілірубіна (знешкоджений), в силу стискання, набряку жовчних протоков.Только в дуже важких випадках, коли підвищується непряма фракціяпрогноз несприятливий (може наступити печінкова кома).
Для встановлення етіології гепатиту проводиться вірусологіческоеісследованіе крові на вірусні маркери. При ВГА самим достовернимпрізнаком є виявлення в крові у хворого особливих так називаемихНА-антитіл титр яких наростає з розвитком захворювання. Етоповишеніе йде ще в продромальному періоді поки не настає жовтяниця.

Відео: Інтерв`ю НТВ. Вірусні гепатити. І.Г. Нікітін 2016

III Жовтушний період (період розпалу), коли з`являється сначалаедва помітне жовтяничне фарбування склер, слизової верхнегонеба і пізніше (через добу або двоє, що залежить від конституції) всієї шкіри. Інтенсивність жовтяниці залежить від рівня білірубінав крові: жовтяниця проявляється при рівні білірубіну вище 35 мкмоль / л.Параллельно з настанням жовтяниці з`являється темна сеча, нередкораньше жовтяниці і знебарвлені стілець у зв`язку з порушенням пігментногообмена. Чим швидше і інтенсивніше з`являється жовтяниця, тим легчестановітся самопочуття. З настанням і розпалом жовтяниці сімптомиінтоксікаціі при ВГА зменшуються, нормалізується температура, прекращаетсярвота, поліпшується апетит і загальне самопочуття.
Об`єктивно у жовтяничний періоді лікар виявляє збільшення печінки, край печінки загострений, помірно болючий через натягу фібрознойкапсули, розміри печінки можуть бути різні що залежить від зростаючих тяжкості гепатиту.
Легка ступінь среднетяжелая важка
нижній край +2 см вище норми нижній край 2 і більше см значітельноувелічена (спускається в малий таз, дуже щільна, досить болюча)
Жовтяничний період триває 2-3 тижні.
IV Період реконвалесценції: поліпшується самопочуття, дитина активна, бадьорий, з`являється апетит, жовтяниця зникає, розміри печінки зменшуються, і головним критерієм одужання є нормалізація біохіміческіхпоказателей. За наказом дитина може бути виписаний при показателяхферментов не більше 1 од. (Не менше двох аналізів). Після випіскііз стаціонару дитина перебуває під медичним наглядом поліклініки в теченіе6 місяців. У дитячий заклад його виписують тільки через 10днів після огляду і біохімічного обстеження, при нормальнихпоказателях дитина може відвідувати школу і дитячий сад. При повишеннихпоказателях знаходиться під подальшим наглядом будинку. Якщо повишенниеаналізи тривають і є скарги, то дитина знову повиненбути госпіталізований. Протягом 6 місяців не можна займатися спортом, важкою працею, дотримуватися помірну дієту (виключити смажене, жирне продукти - сало, свинина, сметана, вершки, копченості, екстрактивні бульйони). Рекомендується додавати в страви большіеколічества рослинного масла (особливо оливкової) і мінімальноісключать тваринні жири.
ЛІКУВАННЯ ВГА
У гострому періоді обов`язково строгий постільний режим, а далееограніченіе фізичного навантаження і виключення травми по правомуподреберью. При виражених симптомах інтоксикації блювоті показанонедлітельная інфузійна терапія: 5% розчин глюкози, фіз. розчин, гемодез за показаннями білкові препарати з додаванням большіхдоз аскорбінової кислоти, за показаннями призначаються спазмолітики (но-шпа, еуфілін внутрішньовенно). З медикаментозних препаратовследует призначати мінімальні кількості, так як їх токсіческійеффект (карсил, легалон, ессенціале) яких значно вишечем гепатопротекторний. За свідченнями застосовуються слабкі желчегонниесредства, краще рослинні. Симптоматична терапія.
ВИСНОВКИ За перебігом ВГА У ДІТЕЙ:
1. ВГА хворіють переважно діти дошкільного та молодшого школьноговозраста (3-7 років)
2. Захворювання характеризується вираженою сезонністю, з пікомслучаев в жовтні - грудні.
3. У діагностиці важливе значення має сімейний контакт, контактв дитячих установах і школах.
4. ВГА у дітей має циклічний перебіг з повним виздоровленіембез хронізації процесу і смертельних випадків
5. Особливістю перебігу ВГА у дітей є переважання безжелтушнихформ, тим частіше чим молодша дитина.

ОСОБЛИВОСТІ ВГВ У ДІТЕЙ
Інфікування відбувається парентеральним шляхом, при гемо і плазмотрансфузіях, переливанні компонентів крові, і парентеральних маніпуляціях (внутрішньовенні ін`єкції особливо), хірургічних операціях, стоматологіческіхманіпуляціях, при гінекологічних маніпуляціях. Вертікальнийпуть - внутрішньоутробне інфікування плода від матері (хворий, або носії вірусу) під час вагітності, коли ребенокрождается з внутрішньоутробним гепатитом або частіше інфікується вчасно пологів. У зв`язку з передачею вірусу статевим шляхом (концентраціяВГВ дуже висока в спермі, піхвовому секреті). ОсобенностьюВГВ є:
1. Тривалий інкубаційний період від 1.5 міс. до 6 міс. У среднем2 міс. Чим молодша дитина, тим коротший інкубаційний період.
2. У патогенезі захворювання має місце імунологічна несостоятельностьорганізма дитини при якій страждає гуморальний і Т-клеточнийіммунітет. На відміну від ВГА вірус У не руйнує печінкову клітку, а її цитоліз відбувається через ланцюг імунних реакцій. ВГВ інкорпоріруетсяв гепатоцит і сидить на мембрані, і ця клітина стає чужероднойна яку виробляються гуморальні і клітинні фактори захисту: Т-кілери, аутоантитіла, і ін. У дітей в зв`язку з цим протягом гепатітаВ нерідко характеризується хронізації процесу, розвитком ціррозапечені, а важких випадках розвитком печінково -клеточной недостаточностісо смертельним результатом.
3. Це захворювання не завжди має чіткі прояви періодові протікає в безжовтяничну варіанті нерідко безсимптомно: разрушеніепечені йде, а дитина відчуває себе добре. Тому основноев діагностиці належить біохімічним і вірусологічного обследованіювсех дітей групи ризику: діти з захворюваннями крові, получающіегемотрансфузіі- хворі гемофіліей- отримали оперативні втручання-діти від батьків, інфікованих ВГВ.
4. У дітей до року вірусний гепатит В може протікати при удовлетворітельномсостояніі, нормальній температурі, незначною гепатомегаліічто ускладнює діагностику. Основним маркером ВГВ є виявлення крові на будь-яких етапах хвороби так званого австралійскогоантігена НВsAg (поверхневий антиген). Поряд з цим маркеромна різних етапах захворювання в крові можуть бути виявлені антітелак ВГВ (анти НВsAg) і антитіла до інших структурами вірусу (антіCORантітела - антитіла в серцевині ВГВ, анти i- антитіла.
Клінічна картина більш важка, жовтяниця більш продолжітельная.Ісход не завжди сприятливий
Вірусний гепатит Д
Його викликає особливий дефектний вірус, який може существоватьтолько в присутності ВГВ. Захворювання протікає у вигляді коінфекції (подвійне захворювання). Присутність дельта вірусу в крові больногоутяжеляет перебіг захворювання і частіше формуються хронічні форми, нерідко розвивається печінкова кома, зі смертельним результатом.
Вірусний гепатит С - посттрансфузійних. Виникає після массівнойгемотрансфузіі. Захворювання тече поступово, малосимптомний, іклінікі немає. Цей вірус не накликає на себе лавину антітельнойреакціі. Він сидить в гепатоцитах і робить свою підступну справу. Збігом кількох місяців або років проходять без скарг форміруетсяцірроз (в 70% у дітей формується хронічний гепатит з ціррозомпечені, з цирозом у 20-30%).
Вірусний гепатит Е - ентеральна інфекція, по клініці схожий наВГА, шлях інфікування частіше водний, і хворіють молоді военнослужащіев жарких регіонах. У порівнянні з ВГА тече важче, длітельнеесохранена жовтяниця, симптоми інтоксикації. Особливо небезпечний етотгепатіт для вагітних жінок (100% летальність). Лабораторнаядіагностіка така ж + вірусологічне дослідження.

Відео: Сюжет Life. Вірусні гепатити. 2016

ПРИНЦИПИ ТЕРАПІЇ призначення великих доз інтерферону.
У важких випадках у дітей до року обов`язково включають гормональнуютерапію (преднізолон в розрахунку початкової дози 2 мг / кг / в суткіна три введенія- в залежності від біохімічних показників дозапреднізолона збільшується або зменшується аж до відміни.). Мета гормональної терапії досягти імунодепресивної еффекта.Основное і перспективний напрямок в лікуванні ВГВ є прімененіепротівовірусних препаратів, і головним чином інтерферону (наіболееочіщенним препаратом є інтерферон А). Курс лікування пріВГС не менше 6 міс. з парентеральним введенням препаратів.