Вірусний гепатит в у фтизіатричної практиці

Відео: Гепатит С практика, лікування гепатиту С - Микола Пейчев [Академія Цілителів]

В даний час дуже важливо в повному обсязі інформувати лікарів-фтізіатрово сукупний поразку хворих на туберкульоз вірусним гепатітомВ (ГВ). Занадто часто їм доводиться стикатися з разнообразниміформамі цього вірусного захворювання і занадто важкими можуть битьпоследствія даного поєднання. Слід підкреслити, що ці последствіяімеют відношення не тільки до пацієнтів, а й до медичних работнікам.Малоізвестнимі залишаються дані про різний характер перебігу туберкулезав залежності від форми вірусного ураження, про відповідність разлічнихсивороточних маркерів вірусу цим формам. Внаслідок цього нетчеткой клініко-епідеміологічної тактики фтизіатра при обнаруженііу хворих тих чи інших маркерів вірусу ГВ (HBV).

Актуальність проблеми в цілому пов`язана з неухильним повишеніемво всьому світі ізольованою і поєднаною захворюваності туберкулезомі вірусним ГВ. Ці інфекційні захворювання придбали в последнеевремя всепланетарної значення. Ще в 1993 р, у зв`язку з развівающейсяпандеміей туберкульозу, Всесвітньою Організацією Здравоохраненіятуберкулез оголошений проблемою "всесвітньої небезпеки". ГВ прізнананалогом туберкульозу по глобальності розповсюдження, а такжеобілію важко вирішуваних проблем. За рішенням ВООЗ минулий 1997год був оголошений роком боротьби з інфекційними захворюваннями, середяких особливо виділялися туберкульоз і ГВ.

Унікальною епідеміологічної особливістю ГВ є, з одногобоку, наявність різноманітних джерел зараження, з іншого множинних природних і штучних шляхів передачі збудника, які визначають поширеність вірусної інфекції. За мненіюспеціалістов, найбільш частим варіантом захворювання є остраябессімптомная ГВ-інфекція, або "вірусоносійство". Число носітелейвіруса (поверхневого антигену HBV - HBsAg) в 100-200 разів превосходітчісло хворих з діагностованою маніфестной формою інфекції, а всього в світі налічується більше 350 млн. Носіїв HBV. термін"носії" щодо HBV розуміється вельми умовно. Доведено, що носійство вірусу ГВ є в переважній більшості случаевперсістенція збудника, відповідна безсимптомною або маніфестнойформе того чи іншого варіанту хронічного гепатиту В (ХГВ).

Специфічні маркери HBV в сироватці крові хворих туберкулезомопределяются в середньому в 10-25 разів частіше, ніж у населення в целом.Отмечается повсюдне зростання поєднаного перебігу туберкулезнойі ГВ-інфекції як в туберкульозних стаціонарах, так і поза ними. Неявляется секретом і те, що саме в стаціонарах існує наібольшаяеффектівность реалізації множинних шляхів передачі вірусу: парентерального (гемоконтактних) і контактно-побутового (гемоперкутанного) при наявності численних джерел інфекції (заражені паціентиі медичні працівники).

До речі, значний рівень зараженості медичних работніковГВ-інфекцією підтверджують, наприклад, такі дані. У Москвесреді цієї категорії осіб маркери HBV визначаються методом іммуноферментногоаналіза (ІФА) в сироватці крові у 62,7% обстежених. Распределяютсяоні так: лікарі - 63,0%, середній медичний склад - 75%, младшіймедіцінскій склад - 32% і допоміжний склад - 26%. Високійріск зараження HBV медичних працівників підкреслює їх большуюпотенціальную роль як джерело інфекції.

Реалізації шляхів передачі ГВ-інфекції в медичних учрежденіяхспособствуют тривала і інтенсивна вірусемія у істочніковінфекціі, частіше не мають зовнішніх ознак захворювання, а такжедлітельность знаходження хворих у стаціонарі. З іншого боку, застосування в стаціонарах лікарських імуносупресорів можетіндуціровать латентний ГВ, а пацієнти з імунодефіцитних состояніемсклонни до тривалого носія HBV.

Співробітниками кафедри фтизіатрії Військово-медичної академії напротязі декількох років проводяться дослідження з проблем сочетанногопораженія туберкульозом та гепатитами з гемоконтактних механізмомпередачі збудника. Дослідження показали, що при первічнойсеродіагностіке методом ІФА ураженість вірусами хворих по всеммаркерам з урахуванням мікст випадків становить: гепатит В - 49,7%, гепатит С - 7,4% і гепатит D - 1,3%. Маркери тільки HBV определяютсяу 43,0% хворих. При цьому ураженість вірусом ГВ по ізолірованномуопределенію HBsAg становить 12,1%, що в 5,0-6,7 рази вище, чемсреді населення в цілому. Тривалий термін лікування хворих туберкулезомв стаціонарі з множинними парентеральними втручаннями, все більш часта передача HBV при реалізації природних механізмовзараженія (гемоперкутанние контакти) призводить до того, що до 18% раніше уражених вірусом хворих заражаються в лікувальному учрежденіі.Ето відбувається, як правило, на 3 -6 місцях стаціонарного леченіябез типових клінічних ознак захворювання ГВ.

Відео: Клименко Лідія Іванівна Віруси герпесу і гепатитів С і В частина 1

Серед хворих на туберкульоз з серологічними маркерами вірусовгемоконтактних гепатитів домінують особи з ознаками вірусу ГВ (96,1%). Серед цих хворих стан після перенесеного ГВопределяется в 82,8%, а поточна ГВ-інфекція - 17,2% випадків. Встановлено, що в епідеміологічному і клінічному плані важливо виділення іменноетіх двох груп серед всіх уражених HBV. У першій групі виявляютсятолько маркери інфікування вірусом (антитіла до антигенів поверхностному- anti-HBs, пресердцевінному - anti-HBe і серцевини классаіммуноглобулінов G - anti-HBc-JgG), що свідчить про налічііHBV-постінфекціі, тобто стану після перенесеного ГВ. Етіліца не є джерелами ГВ-інфекції і не вимагають спеціальнойізоляціі, а при поєднанні туберкульозу з HBV-постінфекціей еффектівностьклініческого лікування специфічного захворювання не ухудшается.Во другої групи додатково визначаються маркери активної реплікаціівіруса (антигени поверхневий - HBsAg, пресердцевінний - HBeAgі антитіла до серцевини антигену класу імуноглобулінів М- anti-HBc-JgM). Ці особи страждають гострим ГВ (ОГВ) або ХГВ, тобто є джерелами ГВ-інфекції і потребують термінової ізоляціі.Сочетаніе туберкульозу з будь-якою формою поточної ГВ-інфекції ведедо погіршення ефективності лікування хворих на туберкульоз.

Спільною особливістю протитуберкульозної терапії осіб даних группявляется в 4 рази частіше розвиток і значно більше тяжелоетеченіе медикаментозних гепатотоксических реакцій (ГТР) з закономерноболее істотним пошкодженням органів гепатобіліарної системи, ніж у неінфікованих HBV. Це обумовлено суммаціонним еффектомнеблагопріятного впливу ГВ-інфекції або HBV-постінфекціі і протівотуберкулезнихпрепаратов. Крім цього, для хворих на туберкульоз з прізнакаміактівной реплікації вірусу ГВ характерний більш важкий спеціфіческійпроцесс (виражений ексудативно-некротичний характер запалення) і уповільнений регрес специфічних змін в легенях, що определяетнеблагопріятний прогноз і вимагає внесення істотних корректівв протитуберкульозну терапію.

Взаємний вплив туберкульозу та ГВ надзвичайно різноманітно і, мабуть, залежить від особливостей імунної відповіді, стану неспеціфіческойзащіти при більш-менш одночасному перебігу захворювань всвоих різноманітних формах і фазах. Певною мірою судить формі (гострої, хронічної) і фазі вірусного процесу позволяетаналіз різних сполучень специфічних маркерів HBV (табл.).

Таблиця. Інтерпретація клінічних ситуацій при наявності в сироватцікрові специфічних маркерів вірусу ГВ

Відео: Вебінар "Вірусний гепатит А"

Клінічні форми, періоди інфекції	серологічні маркери
	HBsAg	anti-HBs	anti-HBc-IgG	anti-HBc-IgM	HBeAg	anti-HBe
ОГВ, рання фаза	+	-	-	+	+	-
ОГВ, пізня фаза	+/ -	-/ +	-/ +	+	-	+
ОГВ, реконвалесценция	-	+	+	+/ -	-	+
ХПГ-В	+/ -	-/ +	+	+/ -	+/ -	-/ +
ХАГ-В	+/ -	-	+	+	+	-
HBV-постінфекція	-	+	+	-	-	+/ -
"здорові носії"	+/ -	-/ +	+	-	-	-

ХПГ-В - хронічний персистуючий ГВ
ХАГ-В - хронічний активний ГВ

Однак перед фтизіатром в зв`язку з проблемами ГВ при госпіталізаціібольного в туберкульозний стаціонар спочатку варто, першза все, тільки один, але дуже важливе питання: чи хворий пацієнт ГВ- і тоді необхідний його терміновий переклад в відділення мікст-інфекції-або поточної ГВ-інфекції немає, і він може перебувати в обичнойтуберкулезной лікарні?

Для вирішення цього та інших питань пропонується наступна последовательностьдействій (алгоритм) фтизіатра. При госпіталізації всіх больнихобязательно проведення серологічної діагностики маркерів вірусаГВ методом ІФА в максимально можливому обсязі. Мінімальним об`емомсеродіагностікі є пошук HBsAg (бажано з діагностікойanti-HBc-JgM) і anti-HBc-JgG.

За результатами визначення маркерів HBV (див. Табл.) Обследованниеразделяются на три групи:

Відео: 20160531 Навчальний курс РНМОТ "Гастроентерологічні захворювання в практиці терапевта"

1. З маркерами (одним або декількома) активної реплікації вірусу (HBsAg, HBeAg, anti-HBc-JgM) - джерела інфекції (ОГВ чи ХГВ) .Необхідно обстеження інфекціоністом, переклад в відділення мікстінфекцііінфекціонного стаціонару, де повинні вирішуватися питання етіотропнойтерапіі гепатиту. До перекладу - ізоляція в палатах для больнихс поточної ГВ-інфекцією.

2. З маркерами (одним або декількома) інфікування вірусом (anti-HBs, anti-HBc-JgG, anti-НВе) - перенесли ГВ (HBV-постінфекція) .Госпіталізація можлива в палати для хворих без поточної ГВ-інфекції, допускається спільне розміщення з вакцинованими проти ГВ.Ету категорію осіб в першу чергу слід вважати групою повишенногоріска виникнення та тяжкого перебігу медикаментозних ГТР. Показанопроведеніе превентивної Гепатопротективна терапії (в тому числі-фітотерапії за оригінальною методикою кафедри фтизіатрії Військово-медіцінскойакадеміі і групи фітотерапії Інституту мозку людини РАН) напротязі всього курсу стаціонарного лікування, а також усіленногоантіоксідантного лікування. При плануванні етіотропної терапііследует, по можливості, утримуватися від застосування наіболеегепатотоксічних препаратів і їх комбінацій.

3. Відсутність маркерів - не інфіковані вірусом. Госпіталізаціяв палати для хворих на туберкульоз без поточної ГВ-інфекції. Показананемедленная вакцинопрофілактика гепатиту за оригінальною методікекафедри фтизіатрії Військово-медичної академії для предупрежденіявнутрібольнічного зараження вірусом гепатиту В. Терапія туберкулезапо звичайними схемами. При розвитку медикаментозних ГТР через 3-6месяцев після госпіталізації необхідна повторна серодіагностікаГВ для виключення внутрішньо лікарняного зараження вірусом.

Окремо слід підкреслити назрілу необхідність і возможностьпроведенія вакцинації проти ГВ хворим на туберкульоз, а такжевсем особам медичного і допоміжного персоналу туберкулезнихстаціонаров неінфікованою вірусом. Вакцинацію целесообразнопроводіть сучасними рекомбінантними дріжджовими вакцинами. Однакосовременное стан цієї проблеми, а також питання гепатопротектівнойтерапіі (фітотерапії) хворих з поєднаним ураженням возбудітелямітуберкулеза і ГВ вимагають спеціального освітлення.