Невідкладна терапія при захворюваннях органів дихання. Плеврити, пневмоторакс

плеврити

Сухий (фібринозний) плеврит

Спостерігається при туберкульозі, пневмонії, ревматизмі, травмі грудей, пухлини легені, ТЕЛА, дифузних захворюваннях сполучної тканини. Початок хвороби часто гостре: біль в грудній клітці, що підсилюється при диханні і кашлі, нездужання, кашель, підвищення температури тіла. Пацієнт вважає за краще лежати на хворому боці. При огляді: відставання цієї сторони в акті дихання: там же обмеження рухливості легеневого краю-приаускультації - шум тертя плеври над зоною ураження.

Лівобічний сухий плеврит в ряді випадків вимагає диференціальної діагностики з інфарктом міокарда. Однак анамнез, характер больового синдрому, наявність шуму тертя плеври, ЕКГ-дані дозволяють правильно поставити діагноз.

Певні труднощі в диференціальної діагностики з гострою патологією органів черевної порожнини (холецистит, апендицит та ін.) Можуть виникнути при діафрагмальному плевриті, т. К. Шум тертя часто невислуховується, а біль локалізується у верхній частині живота-нерідко вона супроводжується гикавкою, блювотою, утрудненням ковтання. Правильною діагностиці допомагає наявність зв`язку больового синдрому з актом дихання, відсутність ознак «гострого живота».

Невідкладна допомога: при сильних болях внутрішньом`язово або внутрішньовенно вводять 2-4 мл 50% розчину анальгіну або 5 мл баралгіну з 1-2 мл 1% розчину дімедрола- при дуже сильних болях - 1 мл 2% розчину промедолу з димедролом. Хворі госпіталізуються в терапевтичне або пульмонологічне відділення.

ексудативнийплеврит

Етіологія та ж, що і при сухому плевриті. Початок хвороби може бути гострим (озноб, підвищення температури, кашель, біль при диханні) або поступовим. Досить швидко виникає і прогресує задишка. Хворий вважає за краще лежати на хворому боці. Звертають на себе увагу згладжена міжреберних проміжків і відставання в акті дихання хворої сторони.

Перкуторно визначається притуплення (тупість) перкуторного звуку з верхньою межею по лінії Дамуазо (при лівосторонньої локалізації спостерігається зникнення полулунного простору Траубе). Голосоветремтіння на хворому боці отсутствует- дихання в цій зоні не прослуховується або різко ослаблене, над зоною ексудату - бронхіальне. Серце зміщене в здорову сторону, тони приглушені. АТ знижений, зустрічаються випадки колапсу.

Невідкладна допомога: 1) оксігенотерапія- 2) внутрішньовенне введення 1 мл 10% розчину кофеїну і 2 мл кордіаміну. При вираженій задишці і нестійкою гемодинаміці - екстрена пункція плеври і видалення рідини (повільно!). Евакуація хворого в відділення інтенсивної терапії та реанімації терапевтичного або пульмонологічного відділення.

спонтанний пневмоторакс

В основі патологічного процесу - розрив субплевральних альвеол і вісцеральної плеври з наступним проникненням повітря в плевральну порожнину. Розрив відбувається в місцях утворення повітряних бульбашок, булл або кіст в легеневій паренхімі (вродженого або набутого походження) - рідше причиною розриву є абсцес, гангрена, бронхоектази, пневмонія, інфаркт легені, туберкульоз. Слід брати до уваги і етрогенние причини: ШВЛ з позитивним тиском, пункція підключичної або яремної вени, застосування глюкокортикоїдних гормональних препаратів.

Виникненню спонтанного пневмотораксу сприяють фізичні перенапруги, напади кашлю. Іноді утворюється клапанний механізм: повітря надходить в плевральну порожнину на вдиху, але не виходить з неї на видиху, що призводить до різкого зсуву органів середостіння в протилежну сторону і порушень гемодинаміки. Це - напружений, клапанний пневмоторакс - найбільш небезпечне ускладнення хвороби.

Характерно раптовий початок. У типових випадках спостерігається тріада симптомів: різка біль в грудній клітці на стороні поразки, задишка, тахікардія. У важких випадках може розвиватися колапс. При огляді звертають на себе увагу вимушене (сидяче) положення хворого, блідість, синюшність губ, холодний піт, страдницький вираз обличчя. Дихання поверхневе, прискорене.

Уражена сторона грудної клітки відстає в акті дихання, міжреберні проміжки вибухають. Над зоною ураження перкуторний звук тимпанічний, голосове тремтіння і дихання різко ослаблені або не вислуховуються. При значному скупченні повітря виявляється зміщення органів середостіння в здорову сторону. Вважають, що фізичні ознаки пневмотораксу визначаються при спадении легкого на 40% і більше.


Найбільш важка клінічна картина спостерігається при клапанному пневмотораксі: хворий сидить (або напівлежить), відчуває брак повітря і страх смерті-звертають на себе увагу виражена синюшність, задишка, частий пульс, низький артеріальний тиск (при підвищеному венозному). Схематичне уявлення про механізм розвитку клапанного пневмотораксу та про надання допомоги представлено на рис. 3 і 4.

Диференціювати слід з інфарктом міокарда, ТЕЛА, плевритом.

Невідкладні заходи:

• надати хворому положення напівсидячи, розстебнути одяг, відкрити вікно;
• для знеболювання внутрішньовенно вводять 2-4 мл 50% розчину анальгіну, або 5 мл баралгіну, або 1 мл 2% розчину промедолу з 1 мл 1% розчину димедролу. Обов`язково введення 2 мл кордіаміну або 2 мл 10% розчину сульфокамфокаина;
• при напруженому (клапанному) пневмотораксі шляхом введення пункційної голки з широким просвітом у 2-е - 3-е міжребер`ї по среднеключичной лінії перетворюють його у відкритий пневмоторакс (рис. 4) - тим самим стан хворого дещо покращується, і його швидко (не виймаючи голки ) доставляють в черговий хірургічний стаціонар;
• при розвитку колапсу лікування проводиться за звичайними правилами.

Хворі підлягають екстреної госпіталізації в палату реанімації та інтенсивної терапії пульмонологічного (або хірургічного) відділення. Транспортування сидячи з опорою для спини або лежачи з піднятим головним кінцем носилок. У машині повинні бути продовжені лікувальні заходи, початі на дому.

Кровохаркання і легенева кровотеча

Кровохарканням називають виділення крові з кашлем (як правило, з мокротою). Причинами кровохаркання і легеневої кровотечі можуть бути: хвороби верхніх дихальних шляхів (телеангіоектазія і ін.) - Хвороби трахеї і бронхів (бронхіт, бронхоектазія, пухлина бронха) - хвороби легенів (туберкульоз, пневмонія, абсцес, паразитарні хвороби, професійні хвороби) - хвороби серцево судинної системи (мітральний стеноз, інфаркт легені, аневризма аорти).

Легенева кровотеча (кровохаркання) слід диференціювати з кривавою блювотою (табл. 6).

Невідкладна допомога:

• забезпечити хворому повний спокій, підняти головний кінець ліжка;
• внутрішньовенно ввести 10 мл 10% розчину кальцію хлориду або кальцію глюконату, 10-20 мл 1096 розчину натрію хлориду, вікасолу (2-4 мл 1% розчину), аскорбінової кислоти (4-8 мл 5% розчину);
• ввести кодеїн (всередину по 0,015-0,02 г), дионин (всередину по 0,01 г) або текодін (всередину по 0.005 г або підшкірно по 1 мл 1% розчину) для пригнічення кашльового рефлексу;
• аминокапроновая кислота по 100 мл 5% розчину внутрішньовенно.

Відео: Вправи для легких. профілактика легких

Здійснити екстрену госпіталізацію у відділення реанімації. Евакуація на носилках з піднятим головним кінцем.

Гостра дихальна недостатність (ОДН)

Гостра дихальна недостатність - патологічний стан, при якому навіть максимальне напруження механізмів життєзабезпечення організму виявляється недостатнім для постачання його тканин необхідною кількістю кисню і виведення з них вуглекислого газу. Розрізняють 2 основні різновиди гострої дихальної недостатності: вентиляційну і паренхіматозну. В основі вентиляційної ОДН лежить недостатня вентиляція всієї газообменной зони легких, що порушує оксигенацію крові і виведення вуглекислоти з організму.

Вона виникає при різних порушеннях прохідності дихальних шляхів, порушеннях центральної регуляції дихання, недостатності дихальної мускулатури. Характерно виникнення артеріальної гіпоксемії і гіперкапнії. При паренхіматозної одн має місце невідповідність між вентиляцією і кровообігом в різних відділах легеневої паренхіми, що призводить до артеріальної гіпоксемії, що поєднується нерідко з гипокапнией, обумовленої компенсаторною гіпервентиляцією газообменной зони легких. На практиці поєднуються обидва ці механізму.

Серед найбільш часто зустрічаються причин ОДН слід назвати наступні:

• захворювання легеневої паренхіми, що вимикають значну її частину з процесів вентиляції;
• важкий набряк легенів;
• тривалий напад бронхіальної астми, астматичний статус;
• пневмоторакс, особливо напружений;
• різке звуження дихальних шляхів (набряк гортані, чужорідне тіло, здавлювання трахеї ззовні);
• протяжний, білатеральний перелом ребер;
• захворювання, що протікають з ураженням дихальної мускулатури (міастенія гравіс, отруєння ФОБ, поліомієліт, правець, епілептичний статус);
• несвідомий стан, обумовлене отруєнням снодійними засобами або крововиливом в мозок.

Виділяють три ступені ОДН:

I ступінь (помірна). Скарги на нестачу повітря. Хворі неспокійні, в стані ейфорії. Шкіра волога, бледная- акроціаноз. Частота дихання досягає 25-30 в хвилину (якщо немає гноблення дихального центру). Тахікардія, помірна артеріальна гіпертензія. ОДН I ступеня при своєчасному лікуванні обратіма- в іншому випадку розвивається II ступінь ОДН.

II ступінь (значна). Хворий збуджений, можуть бути марення, галюцинації. Виражена синюшність. тахипное (35-40 дихальних рухів в хвилину). Шкіра волога (може бути профузний піт). Тахікардія досягає 120-140 ударів в хвилину, наростає артеріальна гіпертензія. При здійсненні екстрених заходів інтенсивної терапії ОДН оборотна.

III ступінь (гранична). Хворий в коматозному стані, нерідко супроводжується клінічними і тонічними судомами. Плямиста синюшність шкіри. Зіниці розширені. Тахипное (частота дихання більше 40 в хвилину), дихання поверхневе (іноді стає рідкісним - 8-10 в хвилину). Пульс аритмічний, частий, ледь прощупується. Артеріальний тиск різко знижується. Без екстреної реанімаційної допомоги швидко настає летальний результат.

Невідкладна допомога спрямована на:

• відновлення і забезпечення прохідності і дренування дихальних шляхів;
• поліпшення альвеолярної вентиляції і легеневого газообміну;
• поліпшення гемодинаміки, боротьбу з серцево-судинною недостатністю.

Для відновлення прохідності і дренування дихальних шляхів необхідно:

• хворого, який втратив свідомість, укласти на бік (бажано правий), закинувши голову назад (це оберігає від западання язика): ввести гумові або пластмасові повітроводи, провести аспірацію патологічного вмісту з трахеї і бронхів;
• провести інтубацію трахеї і періодичне відсмоктування секрету з трахеї і бронхів;
• провести трахеостомию, якщо інтубація неможлива.

Для поліпшення альвеолярної вентиляції і легеневого газообміну рекомендуються:

• оксигенація (через носоглотковий катетер або за допомогою маски);
• штучна вентиляція легенів.

Для боротьби з гострою серцево-судинною недостатністю вводять серцеві глікозиди (строфантин, корглікон, дигоксин), діуретики (фурасемид, лазикс), аналептики.

Хворі з ОДН підлягають госпіталізації в блок інтенсивної терапії і реанімації пульмонологічного відділення. Транспортування на носилках з піднятим головним кінцем в спеціалізованій машині СП. За свідченнями в машині проводиться ШВЛ.

Б.Г. Апанасенко, А.Н. Нагнибіда