Засоби з дегидратирующим дією при головному болю

Відео: Герань! Лікувальні властивості

Найбільш ефективними дегідратірующая засобами, що застосовуються в неврологічної і нейрохірургічної практиці, є осмотичні діуретики (докладні дані про фармакодинаміку основних осмодіуретиків представлені в оглядах В.Н. Штока, 1962,1964 і А.С. Саратікова з співавт., 1977): сечовина і маніт для ін`єкцій, гліцерин, Глімар [20% розчин рівних частин гліцерину і маннита] і альгурін [10% розчин альбуміну та 20% розчин гліцерину] [Зорін Н.А., 1983 Васін Н.Я. і ін., 1984].

Дія осмотичних діуретиків здійснюється в кілька етапів [Маневич О.З. і ін., 1977- Сіровскій Е.Б., 1984]. Спочатку швидко [протягом 15-30 хв] знижується ликворное тиск, в цей же час знижується внутримозговое тканинне тиск в ділянках з непорушеною регуляцією судин і проникністю ГЕБ. У ділянках з порушеним гематоенцефалічний бар`єр тканинне тиск може підвищитися на 10-25%.

У фазу стабільного гіпотензивного ефекту [від 0,5 до 1,5 год] максимально знижується ликворное тиск [на 55%] і тканинне мозковий тиск [на 88%]. Зазвичай це супроводжується збільшенням мозкового кровотоку на 20-40%. Протягом третьої фази [2,5-3,5 ч] ликворное тиск поступово повертається до вихідного, а зміни внутрімозкового тиску можуть бути різні.

Нарешті, в фазу післядії (феномен віддачі) в 65% випадків ликворное і в 40% внутримозговое тканинне тиск стає вищим від початкового. Ефективність осмотичних діуретиків найбільш висока при внутрішньочерепному тиску від 20 до 45 мм рт. ст., при цьому рідше буває феномен віддачі.

При внутрішньочерепного тиску нижче 20 мм рт. ст. і вище 45 мм рт. ст. їх ефективність менше, а феномен віддачі виражений більше [Васін Н.Я. і ін., 1984]. Осмотичні діуретики більш ефективні тоді, коли підвищення внутрішньочерепного тиску обумовлено високим опором розробці [Соловйов О.І., 1984].

Швидкість і вираженість дегидратирующего ефекту осмодіуретиків залежать від швидкості їх введення, а тривалість дії - від кількості введеного препарату. При швидкому введенні значно збільшується об`єм циркулюючої крові, настає тимчасове підвищення центрального венозного і лікворного тиску [Волошин П.В. і ін., 1983].

Якщо діурез після введення Осмодиуретики в дозі 0,5- 1 г / кг не збільшується, то подальша інфузія може призвести до некрозу ниркових канальців. При відсутності стабілізації внутрішньочерепного тиску шанси на ефективність осмотерапія зменшуються, тому маннитол і гліцерин рекомендують вводити не довше 1-2 діб. під контролем внутрішньочерепного тиску, артеріального тиску, церебрального перфузійного тиску і осмолярності. Більш безпечна інфузія осмотичних діуретиків у невеликій дозі - 0,2 - 0,3 г / кг [Попова Л.М., 1983,1985].

Щодо впливу манітолу при ВЧГ помічено, що його внутрішньовенне вливання в середній дозі 0,5-1,0 г / кг маси тіла може знизити ВЧД на 25% при нормальній ауторегуляції мозкового кровотоку, тобто при відсутності паретичною дилатації і порушення проникності судин. При втраті цієї регуляції ВЧД знижується тільки на 4%.

Після тривалого введення манітолу протягом 5-8 ч може наступити феномен віддачі з підвищенням ВЧД вище вихідного. Якщо вводити 15% розчин манітолу з розрахунку 0,5-1 г / кг маси тіла болюсно за 20-30 хв., То феномена віддачі зазвичай не буває. При цьому ефект настає через 5-10 хв після початку інфузії, досягає максимуму через годину і утримується на цьому рівні 3-4 ч.

Інфузію проводять з ретельним контролем випитої і виділеної рідини (катетеризація). Дегидратирующее дію і зниження ВЧД може бути посилено введенням фуросеміду [0,25-1 мг / кг] під контролем електролітів (калій).

При ректальному введенні маннита і гліцерину у вигляді розчину в дозі 0,5 г / кг хворим з інсультом зниження ВЧД вдвічі менше, ніж при внутрішньовенному краплинному вливанні. Однак тривалість дії збільшується вдвічі і не буває феномена віддачі [Кургаєв В.І., 1978- Мисюк Н.С., Кургаєв В.І. 1981].

Введення осмотичних діуретиків протипоказане при гіперосмолярному синдромі на грунті гипернатриемии, гіповолемії і гіперглікемії, коли осмолярність плазми перевищує 310 мосмоль / л. У таких випадках першим завданням є лікування гіперосмолярного синдрому шляхом збільшення обсягу плазми, зниження концентрації компонентів, що збільшують осмолярність, і усунення дефіциту компенсаторно знижених компонентів плазми [Маркін А.С. і ін., 1982].

Гіперосмолярна синдром може розвинутися при ішемічному інсульті, черепно-мозковій травмі, після великих нейрохірургічних втручань [Авдюніна І.А., 1984- Васін Н.Я. і ін., 1984- Машкін А.В., Амчеславскій В.Г., 1984- Bartko D., Janco S., 1984- Stamenov E. et al., 1984].

Таким чином, при збереженій регуляції водно-електролітного гемостазу осмодиуретики можуть бути ефективними засобами дегідратірующей терапії. При порушеннях судинної регуляції і гематоенцефалічний бар`єр вони ведуть до підвищення локального тканинного тиску в мозку, а при гиперосмолярности посилюють водно-електролітний дисбаланс.

При порушенні проникності гематоенцефалічний бар`єр замість осмотичних діуретиків з метою дегідратації доцільніше вводити альбумін, який підвищуватися не осмотичний, а онкотичноготиск всередині судин. Альбумін не виходить з кров`яного русла навіть при порушенні гематоенцефалічний бар`єр. Підвищуючи онкотичноготиск плазми, він утримує рідину в кров`яному руслі. На відміну від осмотичних діуретиків, які дегідратірующая переважно здорову тканину мозку, альбумін дегідратірующая отечную тканину мозку.

Препарат альбуміну є білок, який отримують із плазми донорської крові або плацентарної сироватки. Випускається у флаконах - 5% розчин по 200 мл, 10% по 100 мл і 20% розчин по 50 мл. Ефективна дегідратація настає при внутрішньовенному краплинному вливанні з розрахунку 0,5-1 г / кг маси тіла. При введенні альбуміну можуть спостерігатися побічні реакції - підвищення температури тіла, кропив`янка, біль у ділянці нирок. Вливання альбуміну протипоказано при високій артеріальної гіпертензії, тромбозах, внутрішню кровотечу. Володіючи дегидратирующим властивістю, альбумін не відноситься до диуретическим засобів.

У порівнянні з Осмодиуретики гіпертонічні розчини глюкози, хлориду натрію і сульфату магнію мають незначний дегидратирующее дію.

Салуретики включають тіазидові і подібні до них препарати (гідрохлор, син. Гіпотіазид), похідні сульфамоілантраніло-вої (фуросемід, син. Лазікс- клопамід, син. Бринальдикс) і діхлорфеноксіуксусной кислоти (етакринова кислота, син. Урегит), інгібітори карбоангідрази (діакарб) і ртутні діуретики.

Препарати перших трьох груп мають подібний механізм дії - підсилюють виведення натрію і калію з сечею, збільшують діурез і знижують обсяг циркулюючої крові і венозний повернення. Зменшуючи вміст іонів натрію в гладкої мускулатури судин, салуретики надають спазмолітичну дію, знижують периферичний опір і судинну реактивність, а також системний артеріальний тиск.

Салуретики показані при концентрационно-осмотичних порушеннях в крові і спинномозкової рідини, коли розвиваються ниркова недостатність, набряк легенів, і при інших станах, що вимагають швидкого виведення надлишкової кількості рідини з організму. Ефект настає не стільки в результаті гіпотензивної дії, скільки внаслідок поліпшення водно-електролітного балансу, діяльності нирок, серця і легенів [Сіровскій Е.Б., 1984].

У неврологічній і нейрохірургічної практиці більш широко застосовується фуросемід, внутрішньочерепний тиск під його впливом знижується на 3-4 ч. Крім діуретичного дії, знижується об`єму циркулюючої крові, центрального венозного тиску, збільшується відтік венозної крові з порожнини черепа [Свириденко Б.А., 1969 - Пинегин Л.Є., Долженко Д.А. 1983].

При введенні фуросеміду хворим з інсультом [1 мг / кг внутрішньовенно або внутрішньом`язово] внутрішньочерепний тиск знижується на 33-36%, т. Е. В 2-2,5 рази менше, ніж при інфузії осмотичних діуретиків. При ректальному введенні фуросеміду внутрішньочерепний тиск знижується на 25%, феномен віддачі у всіх випадках виражений незначно або відсутній [Мисюк Н.С., Кургаєв В.І., 1981]. Феномен віддачі після введення фуросеміду [0,2-0,4 мг / кг] відсутня і у хворих з тяжкою черепно-мозковою травмою і після нейрохірургічних операцій.

Він краще за гиперосмолярности, пов`язаної з гіпернатріємією, а дегидратирующее дію фуросеміду посилюється при внутрішньочерепному тиску вище 45 мм рт. ст. [Васін Н.Я. і ін., 1984]. Е.Б. Сіровскій [1984] показав, що у хворих з пухлинами мозку і після нейрохірургічних операцій фуросемід знижує внутрішньомозковий тканинне тиск тільки в дозі 1,5-1,7 мг / кг, т. Е. При одномоментному введенні 120-140 мг препарату.

Поєднання фуросеміду з осмотическими діуретиками викликає нормоволемічної дегідратацію без небажаних системних ефектів [Albright A.L. et al., 1984]. Калійзберігаючі діуретики (триамтерен), а також антагоністи альдостерону (спіронолактон, син. Верошпіроном) з метою дегідратації в неврологічній практиці застосовуються рідко.

При хронічній помірною внутрішньочерепної гіпертензії застосовують діакарб (диамокс, фонурит). Пригнічуючи активність карбоангідрази, діакарб гальмує утворення вугільної кислоти, зменшує реабсорбцію іонів натрію і бікарбонату, збільшує діурез. Під впливом диакарба зменшується продукція спинномозкової рідини, особливо якщо його застосовують у поєднанні з інгібітором МАО - ніаламідом [Vogh В.Р., Godman D.R., 1984]. Діуретичний ефект посилюється в комбінації з еуфіллін.

Дегидратирующее дію глюкокортикоїдів пов`язують зі стабілізацією клітинних мембран і проникності судин, зниженням продукції спинномозкової рідини, зменшенням тканинного набряку, елімінацією кислих радикалів [Safar Р., 1980]. При гострому набряку мозку (особливо у випадках черепно-мозкової травми) рекомендують внутрішньовенне введення дексаметазону [36-48 мг / сут] протягом 5 днів з поступовим зниженням дози протягом 5 днів [Gobiet W., 1979- SafarP., 1979- Trubuchovich RV, 1979]. Протинабрякову дію глюкокортикоїдів настає при введенні дози, меншою, ніж та, яка викликає зниження внутрішньочерепного тиску.

Так, зниження внутрішньомозкового тканинного тиску спостерігають при введенні гідрокортизону в дозі 350 мг / добу, а ликворное тиск помітно знижується лише при дозі 500 мг / добу [Сіровскій Е.Б., 1984]. Глюкокортикоїди протипоказані при артеріальній гіпертензії, особливо зі схильністю до кризам, при виразкових ураженнях шлунково-кишкового тракту.

Протинабрякову дію ганглиоблокаторов пов`язано головним чином з впливом на системну і церебральну гемодинаміку: зниженням артеріального тиску, об`ємної швидкості мозкового кровотоку, нормалізацією судинноїпроникності, підвищенням насичення киснем тканини мозку і зменшенням церебральної гіпоксії, поліпшенням венозного відтоку з порожнини черепа [Лебедєва Н.В., 1965 - Енін Г.І., Смелтере Е.С., 1980 Масленников І.В., Сорокоумов В.А., 1981].

Для протинабряклого ефекту краще застосовувати високоактивні гангліоблокатори арфонад і гігроній, дія яких обмежується 10-20 хв, або пентамін і бензогексоний з тривалістю дії 3-6 год після парентерального введення.

Закінчуючи цей розділ, слід зазначити, що деякі ліки проти головного болю самі можуть викликати головний біль. Аналізуючи побічна дія лікарських засобів, M.N.G. Dukes (983) підкреслює, що головний біль можуть викликати зловживання кофеїном, застосування нітратів і нітритів, анорексигенних коштів - фенметразіна (премодінома), трициклічних антидепресантів, транквілізаторів, антиконвульсанта карбамазепіну, оральних контрацептивів, антибіотиків цефалоспоринового ряду та сульфаніламідів, нестероїдних протизапальних засобів (індометацин і ібупрофен), протигрибкового препарату гризеофульвина і протимікробної і антипротозойної ліки метронідазолу. Вазодилататорного головний біль виникає або посилюється при неадекватному застосуванні судинорозширювальних засобів [Kohl F.V., 1983].

Таким чином, лікарська головний біль може бути результатом побічної дії ліків, неправильного вибору засобів для патогенетичної терапії, перевищення дози, тривалого зловживання ліками (абузусних головний біль при зловживанні анальгетиками), а також індивідуальної підвищеної чутливості до призначеного засобу.

Слід також підкреслити, що неадекватні комбінації лікарських засобів для лікування головного болю надають небажану побічну дію. Ф.Е. Вартанян, Л.І. Герчиков (1980) наводять дані ВООЗ, згідно з якими більше 20% лікарських ускладнень стають результатом негативного взаємодії ліків при поліпрагмазії.

Так, краще уникати поєднання кофеїну з фенобарбіталом, наркотичних анальгетиків і інгібіторів МАО, антигістамінних препаратів і засобів, що пригнічують функціональну активність нервової системи, а також інгібіторів МАО з карбамазепіном, фенобарбіталом, холинолитиками і периферійними симпатолітиками.

Слід обережно призначати малі анальгетики з числа нестероїдних протизапальних засобів і антикоагулянти. Таким чином, вибираючи ліки для лікування головного болю, слід пам`ятати про їх можливу несумісність.

Шток В.Н.