Перша допомога і методи сорбційної детоксикації

Відео: Обмороження. Народна медицина. Як надати першу допомогу при обмороженні

Детоксикационная гемосорбция (ГС)

Загальна характеристика

В основі методу лікувальної гемосорбції лежить фіксація хімічних сполук на неселективних вуглецевих сорбентах природного або синтетичного походження, що визначається силами молекулярного зчеплення Ван-дер-Ваальса, міцність якого обумовлена утворенням ковалентних зв`язків між токсикантом і сорбентом.

Ефективну сорбцію цільових метаболітів забезпечує велика загальна площа поверхні сорбенту - до 1000 м2 / г, причому площа поверхні вугілля, утворена порами, набагато перевищує зовнішню площу поверхні вугілля, а загальний обсяг пір складає до 1 мл / г. Ступінь сорбції переважно залежить від ємності мікропор сорбенту, а також від поляризуемости і геометричних характеристик сорбуючого токсичної речовини.

В цілому сорбционная здатність активованого вугілля досить висока: 1 г активованого деревного вугілля може сорбувати з неорганічних розчинів 1,8 г меркурхлоріда, 1 г сульфаніламідів, 0,95 г стрихніну, 0,9 г морфіну, 0,7 г атропіну, 0,7 г барбитала, 0,3-0,35 г фенобарбіталу, 0,55 г саліцилової кислоти, 0,4 г фенолу і 0,3 г алкоголю.

Кінетика сорбції в зовнішньому шарі сорбенту визначається надходженням сорбата і лімітована молекулярної дифузією сорбуючого компонента в не перемішується тонкому шарі, що безпосередньо примикає до поверхні гранул, званому нернстовскую плівкою, руйнується лише при інтенсивній турбулізації потоку біологічної рідини. Швидкість сорбції в цьому випадку обернено пропорційна ефективному радіусу гранул, а енергія активації зовнішньої дифузії відносно невисока і складає всього 4-20 кДж / моль. Швидкість процесу зростає з турбулізацією потоку, що зменшує товщину нернстовскую плівки, а також зі збільшенням концентрації сорбуючого компонента.

Внутрідіффузіонная кінетика, в свою чергу, визначається концентрацією сорбенту в мікропорах і його дифузійним градієнтом. Швидкість сорбції в цьому випадку обернено пропорційна квадрату радіуса гранул сорбенту. Енергія активації дифузії при такому типі кінетики значно вище і становить 40-120 кДж / моль.

Таким чином, при внутрідіффузіонной кінетики бажано використання сорбентів з мінімально можливим розміром гранул, що дозволяє істотно інтенсифікувати процес. У мікропорах спостерігається найбільш міцна фіксація токсичних речовин і найбільш швидка кінетика. Крім того, за рахунок високого адсорбционного потенціалу в області мікропор можуть фіксуватися і більші молекули.

Синтезовано велику кількість природних (мінеральних, тварин, рослинних) і синтетичних сорбентів, причому активність рослинних сорбентів визнається вищою, ніж інших. В даний час найбільшого поширення набули гемосорбенти серій «Симплекс-Ф», СКН, ФАС і ін.

У механізмі лікувальної дії гемосорбції слід вбачати три основних компоненти:

• етіоспеціфіческій, пов`язаний з прискореним видаленням етіологічного фактора, тобто токсиканта, що викликала отруєння;
• патоспеціфіческій, обнаруживающийся при елімінації патогенетично значущих чинників ( «середні молекули», циркулюючі імунні комплекси та ін.);
• неспецифічний, що виявляється щодо корекції показників гомеостазу.
  

Відео: * "Швидка долікарська допомога" ч.1 Бутакова О.А

Основна перевага гемосорбції - інтенсивне витяг з крові гідрофобних і жиророзчинних токсичних речовин (кліренс 70-150 мл / хв), що дозволяє за короткий час знизити концентрацію токсиканта в крові від смертельної або критичної до порогової і тим самим максимально скоротити просторово-тимчасове запізнювання лікувальних заходів по відношенню до моменту отруєння. Безпосередній детоксикаційної ефект гемосорбції доповнюється очищенням крові від «середніх молекул», кліренс яких досягає 25-30 мл / хв.

Серед неспецифічних ефектів гемосорбції найбільш помітно її вплив на гемореологічні показники, перш за все пов`язані з дезагрегація формених елементів (еритроцитів, тромбоцитів). Знижується в`язкість крові і гематокрит, зростає фібринолітична активність плазми крові, що призводить до видалення з мікроциркуляторного русла продуктів деструкції фібрин-фібриногену, в результаті чого значно зменшується можливість розвитку синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові та пов`язаних з ним органних порушень. На 1-3-й добі після гемосорбції помітно зростає вміст в крові функціонально найбільш повноцінних - високостійких еритроцитів і знижується число нізкостойкіх клітин.

Сприятливий вплив гемосорбції на показники гомеостазу супроводжується істотним прискоренням виведення токсичних речовин з організму, що проявляється скороченням періоду полупребиванія токсикантів в крові (барбітуратів, ФОІ, хлорованих вуглеводнів) в 3-10 разів. Крім того, істотно зростає резистентність тканин до дії токсикантів у високих концентраціях. Висока клініко-лабораторний ефективність гемосорбції відзначається при отруєннях психотропними та снодійними засобами (барбітурати, бензодіазепіни, фенотіазини, лепонекс і ін.), ФОІ, саліцилатами, хініном, пахікарпіном, протитуберкульозних засобів з багатьма іншими токсикантами. Гемосорбция найбільш ефективна в ранні терміни отруєнь отруйними грибами (бліда поганка, несправжні печериці і т.д.).

Клінічний ефект гемосорбції в токсикогенной стадії отруєнь проявляється скороченням тривалості токсичної коми, корекцією лабораторних показників ендотоксикозу, що сприяє більш сприятливому перебігу або попередження органних порушень, особливо печінково-ниркових і неврологічних. В результаті зменшуються терміни стаціонарного лікування хворих.

Методичні особливості використання гемосорбції при гострих отруєннях представлені в табл. 14.

Клінічний приклад № 15

Хворий З., 38 років, був доставлений в токсикологічний центр НДІ СП ім. І. В. Скліфосовського через 4 години після випадкового прийому розчину ФОІ.

З анамнезу - вступив в одну з обласних лікарень через 2 години після отруєння у важкому стані: кома, міоз, брадикардія, бронхорея, спонтанні міофібрілляціі м`язів гомілок. АТ - 110/70 мм рт.ст., пульс - 64 уд / хв, ритмічний.

Проведено наступні лікувальні заходи: промивання шлунка через зонд, атропін 0,1% - 10,0 внутрішньовенно.

Токсикологічна бригада після прибуття діагносцірована отруєння ФОІ II-III ст.

На місці підключена колонка з гемосорбент ємністю 80 мл на самостійному кровотоці, хворий транспортований в машину. В дорозі через 3 год 10 хв від моменту отруєння протягом 40 хв проводилася ГС вугіллям СКТ-6. Після прибуття в центр розпочато друга ГС через колонку з вугіллям СКТ-6 ємністю 150 мл. Тривалість другої ГС - 60 хв.

При токсикологічному дослідженні крові була виявлена суміш ФОІ, що складається з карбофоса - 0,84 мкг / мл і метафосу - 0,44 мкг / мл.

За час проведення ГС на догоспітальному етапі концентрація карбофоса знизилася на 67,3%, метафосу - на 55,6%.

За час другої ГС в клініці ФОІ повністю видалені з крові. Середні значення кліренсу для карбофоса склали 80,3 мл / хв, для метафосу - 67,4 мл / хв. Нормалізувалися показники КЩС, АХЕ, трохи підвищилася в порівнянні з вихідним рівнем (з 29,1% від норми до 35,4% від норми).

На 2-е і 5-е добу захворювання хворому двічі переливалася кров до нормалізації АХЕ.

Виписаний додому в задовільному стані на 15-ту добу, післяопераційний перебіг захворювання без ускладнень.

Заключний клінічний діагноз: 1. Отруєння ФОІ II ст. (Карбофосом і метафосом). Кома. 2. Астенічний стан.

P.S. Рідкісний клінічний приклад раннього застосування операції детоксикаційної гемосорбції, починаючи з догоспітального етапу під час транспортування (40 хв) з продовженням її в стаціонарі (60 хв), що дозволило повністю видалити токсикант з крові, причому на 67% під час транспортування.

При отруєннях високотоксичними речовинами (ФОС, ДХЕ та ін.) Проведення ГС на догоспітальному етапі - додатковий резерв екстреної детоксикації.

Ентеросорбція (ЕС)

Ентеросорбція відноситься до так званих неінвазивним сорбційними методами, так як не передбачає прямого контакту сорбенту з кров`ю. Зв`язування екзо- і ендогенних токсикантів в шлунково-кишковому тракті ентеросорбентами - лікувальними препаратами різної структури, здійснюється шляхом адсорбції, абсорбції, іонообміну і комплексоутворення, а фізико-хімічні властивості сорбентів і механізми їх взаємодії з речовинами визначаються їх структурою і якостями поверхні.

абсорбція - Процес поглинання сорбата всім обсягом сорбенту, що має місце в тих випадках, коли в якості сорбенту виступає рідина, а процес взаємодії з сорбатом є, по суті, розчиненням речовини. Процес абсорбції має місце при проведенні шлункового або кишкового лаважу, а також при введенні ентеросорбентів в рідкій фазі, де і відбувається абсорбція. Клінічний ефект досягається, якщо розчинник не всмоктується або після введення рідина незабаром виводиться з шлунково-кишкового тракту.

іонообмін - Процес заміщення іонів на поверхні сорбента іонами сорбата. По виду іонообміну виділяють аніоніти, катіоніти і поліамфоліти. Заміщення іонів в тій чи іншій мірі можливе у всіх ентеросорбенти, але до іонообмінним матеріалів відносять лише ті, де цей вид хімічної взаємодії - основний (іонообмінні смоли). У ряді випадків необхідно уникати надмірного виходу в химус і всмоктування електролітів, що відбувається при іонообмінних в ентеральної середовищі.

Комплексоутворення має місце при нейтралізації, транспорті та виведенні з організму цільових метаболітів за рахунок формування стійкого зв`язку з лігандом молекули або іона- утворюється комплекс може бути як розчинним, так і нерозчинним в рідини. З числа ентеросорбентів до комплексообразователи можна віднести похідні полівінілпіролідону, наприклад ентеродез і ентеросорб.

Основні медичні вимоги до ентеросорбенту:

• нетоксичність - препарати в процесі проходження по шлунково-кишкового тракту не повинні руйнуватися до компонентів, які при всмоктуванні здатні надавати прямий або опосередкований вплив на органи і системи;
• нетравматичность для слизових оболонок - повинні бути усунені механічні, хімічні та інші види несприятливого взаємодії зі слизовою оболонкою порожнини рота, стравоходу, шлунка і кишечника, що призводять до пошкодження органів;
• хороша евакуація з кишечника і відсутність зворотних ефектів - посилення процесів, що викликають диспепсичні порушення;
• висока сорбційна ємність по відношенню до видаляється компонентів хімуса- для неселективних сорбентів повинна бути зведена до мінімуму можливість втрати корисних компонентів;
• відсутність десорбції речовин у процесі евакуації та зміни рН середовища, здатної привести до несприятливих проявів;
• зручна фармацевтична форма препарату, що дозволяє його застосування протягом тривалого часу, відсутність негативних органолептичних властивостей сорбенту;
• сприятливий вплив або відсутність впливу на процеси секреції та біоценоз мікрофлори шлунково-кишкового тракту;
• перебуваючи в порожнині кишки, сорбент повинен вести себе як щодо інертний матеріал, не викликаючи жодних реактивних змін в тканини кишки, або ці зміни повинні бути мінімальними і порівнянними з тими, які простежуються при зміні раціону.

Відео: Наркологічна клініка "Алкостоп 24"

Для виконання ентеросорбції найчастіше використовується оральное введення ентеросорбентів. При необхідності вони можуть бути введені через зонд, причому для зондового введення більш придатні препарати у вигляді суспензії або колоїду (ентеродез, ентеросорб, аеросил), так як гранульовані сорбенти можуть обтурировать просвіт зонда. Обидва зазначених вище способу введення ентеросорбенту необхідні для виконання так званої гастроінтенстінальной сорбції. Ентеросорбенти можуть також вводитися в пряму кишку (колоносорбція) за допомогою клізм, проте ефективність сорбції при такому шляху введення сорбенту, як правило, поступається перорального.

Неспецифічні сорбенти в кожному відділі шлунково-кишкового тракту здійснюють сорбцію тих чи інших компонентів - в залежності від складу ентеральної середовища. Видалення ксенобіотиків, які потрапили в організм перорально, відбувається в шлунку або в початкових відділах кишечника, де зберігається їх найбільш висока концентрація. У дванадцятипалій кишці починається сорбція жовчних каменів, холестерину, ферментів, в худої - продуктів гідролізу, харчових алергенів, в товстій - мікробних клітин та інших речовин. Однак при масивної бактеріальної колонізації і високих концентраціях в середовищі організму отрут і метаболітів процес сорбції відбувається в усіх відділах шлунково-кишкового тракту.

Залежно від конкретних завдань повинні вибиратися оптимальні форма та дозування сорбентів. Психологічно найбільш важкий прийом хворими гранульованих форм сорбентів, а більш охоче приймаються добре подрібнені сорбенти, наприклад у вигляді паст, що не мають смаку і запаху і не травмують слизові оболочки- останнім притаманне углеволокністого матеріалами.

Найбільш уживаний 3-4-кратний прийом ентеросорбентів (до 30-100 г на добу, або 0,3-1,5 г / кг маси тіла), але в залежності від характеру патологічного процесу (наприклад, при гострих отруєннях) необхідного ефекту легше досягти однієї ударною дозою препарату. Щоб уникнути сорбції лікарських засобів, що вводяться перорально, проміжок часу від їх прийому до використання ентеросорбенту повинен бути не менше 30-40 хв, але лікарську терапію краще проводити парентерально.

Ентеросорбція використовується в медицині для лікування широкого спектру гострих і хронічних захворювань, що супроводжуються токсикозами, що дозволяє підвищити ефективність інших видів лікування і зменшити їх обсяг, в тому числі і екстракорпоральних методів детоксикації. Позитивний ефект спостерігається при алергічних захворюваннях, бронхіальній астмі, псоріазі, а також різних проявах атеросклерозу, гострих і хронічних захворюваннях печінки. Метод дозволив поліпшити результати лікування ряду хірургічних захворювань (гострий панкреатит, гнійний перитоніт), ниркової недостатності, різних інфекційних захворювань, ентеросорбція сприятливо впливала на перебіг ранового процесу (сорбенти СКН, СКТ-6а, ентеродез, поліфепан, аеросил, СУМС).

Методичні особливості ентеросорбції при лікуванні гострих отруєнь наведені в табл. 15.


Е. А. Лужників, Г. Н. Суходолова