Перша допомога, етіологія і патогенез гострих отруєнь

Відео: Отруєння реагентами у собак | лікування

Екзотоксікоз

У схематичному поданні інтоксикація - це патологічний стан, пов`язаний з порушенням хімічного гомеостазу внаслідок взаємодії різних біохімічних структур ( «рецепторів токсичності») організму з токсичними речовинами екзогенного і ендогенного походження. При цьому порушення хімічного гомеостазу завжди пов`язані в тій чи іншій мірі з недостатністю функції системи природної (біологічної) детоксикації організму.

Одним з найбільш перспективних шляхів вирішення цієї проблеми є застосування ефективних і доступних методів видалення з організму ксенобіотиків або ендогенних токсичних сполук шляхом стимуляції зазначених систем детоксикації та створених на їх основі штучних пристроїв, протезіруют їх функцію.

В історичній перспективі патогенез гострих отруєнь вивчався і вивчається в двох основних напрямках: токсікокінетіческом, який визначає долю токсикантів в організмі, і токсікодінаміческом, що розкриває механізми «хімічної травми» та її клінічні прояви.

Як з`ясувалося, в токсікокінетіческом плані доля і поведінку токсикантів в організмі в основному визначається їх фізико-хімічними властивостями: молекулярної масою, ступенем розчинності в воді і жирах, здатністю до іонізації, до зв`язку з білками, визначеними рецепторами токсичності, а також шляхами їх надходження в організм, розподілом на молекулярному, клітинному і органному рівні, типом біотрансформації і способами виділення з організму.

У токсікодінаміческом плані розрізняють два види ефектів. Це власне токсикогенні ефекти отруєнь, пов`язані з порушеннями фізіологічної функції різних біохімічних структур, які виступають в ролі рецепторів токсичності, що клінічно проявляється специфічними для даного токсиканта симптомами.

І соматогенні ефекти, що виникають в системі загальної адаптаційної реакції організму на хімічну травму - стимуляція функції гіпоталамогіпофіз-адреналової системи, з подальшими вегетативними реакціями: підвищенням артеріального тиску, тахікардією, шокової централізацією кровообігу та ін. Будь-яка інтоксикація завжди виникає на базі певних фізіологічних систем, але відрізняється результатом їх діяльності, яка під впливом токсиканта набуває не властивого їй патогенний характер.

Таким чином, загальний клінічний ефект - результат специфічного токсичної дії токсиканта і компенсаторно-захисних неспецифічних реакцій організму, які при їх гіперпродукції самі стають причиною порушень гомеостазу і вимагають корекції, а токсикант часто виступає тільки як пусковий фактор.

Традиційно в патогенезі інтоксикації виділяють три основні чинники: концентраційний, тимчасової і просторовий. Концентраційний фактор (концентрація токсичної речовини в крові) є провідним, оскільки постійно корелює з появою клінічних симптомів отруєння: при порогової токсичної концентрації і подальший розвиток, аж до можливого летального результату при смертельній концентрації.

Часовий фактор відображає зв`язок між тривалістю дії токсиканта і його токсичний ефект, тобто визначає тривалість перебування (період полупребиванія Т1 / 2) токсиканта в організмі, швидкість його надходження і виведення (резорбція і елімінація), токсикогенну і соматогенних стадії захворювання.

Просторовий фактор позначає шляхи надходження, розподілу і виведення токсиканта, що багато в чому пов`язано з об`ємом перфузії даного органу. Найбільша кількість токсиканта надходить в легені (477 мл / хв), потім в нирки (410), серце (92), печінку (66) і мозок (54) (динамічний розподіл). Крім того, спостерігається статичний розподіл токсиканта, пов`язане зі ступенем його адсорбції з рецептором токсичності, визначальним місце для вкладання його токсичного ефекту.

До додаткових факторів відноситься вік. Він відображає ступінь чутливості організму до токсикантів в різних вікових періодах його життя (вікова токсикологія), яка значно змінюється в старості, коли резистентність до токсичної дії знижується в 10 і більше разів.

Лікувальний фактор визначає реакцію організму на проведену детоксикаційну терапію, яка дозволяє підвищити концентраційні пороги розвитку провідних симптомів інтоксикації і скоротити тривалість токсикогенной фази.

Особливе значення в патогенезі інтоксикації має уявлення про рецепторах токсичності як місцях програми та реалізації дії токсикантів, розвиток якого в історично значущих дослідженнях Дж. Ленглі (1887), П. Ерліха (1909), А. Кларка (1937), А. Альберта (1989 ) і ін. дозволило встановити, що між токсичними речовинами і їх рецепторами виникає хіміко-фізичний зв`язок, аналогічна взаємодії субстрату зі специфічним ферментом. Дійсно, в ролі подібних рецепторів часто виступають ферменти (наприклад, оксигруппе серина, що входить до складу ферменту ацетилхолінестерази, служить рецептором для фосфорорганічних сполук), а також амінокислоти (гістидин, цистеїн та ін.), Різні нуклеотиди і найбільш реакційно здатні функціональні групи органічних сполук , такі як сульфгідрильні, гідроксильні, карбоксильні, аміно- і містять фосфор, які відіграють життєво важливу роль в метаболізмі клітини.

Нарешті, рецепторами можуть бути деякі вітаміни (наприклад, вітамін В6 при отруєннях ізоніазидом), гормони (наприклад, більшість лікарських засобів є сінаптотропние препарати, здатні прямо або побічно впливати на центральні або периферичні синапси медіаторних систем і змінювати їх активність). Відповідно виділяються адренотропние токсиканти, дофамінотропние, серотонінотропние тощо.

На думку засновника теорії виборчої токсичності А. Альберта (1951), будь-яка речовина для того, щоб виробляти біологічну дію, має володіти, принаймні, двома ознаками: спорідненістю до рецептора і власної фізико-хімічну активність. Під спорідненістю мається на увазі ступінь зв`язку речовини з рецептором, яка вимірюється величиною, зворотної швидкості дисоціації комплексу речовина + рецептор. Велике значення має швидкість утворення комплексів токсиканта з рецептором, їхня стійкість і, головне, здатність до зворотної дисоціації, що грає велику роль в реалізації лікувального ефекту детоксикаційних заходів.

Токсична дія багатьох речовин, що представляють собою «неелектролітів», відбувається у відношенні до всього клітини в цілому. Виявивши це, Н.В. Лазарєв (1944) запропонував термін «неелектролітное дію» для позначення всіх токсичних ефектів, які прямо визначаються фізико-хімічними властивостями токсикантів: наркотичне, припікаючу, подразнюючу та ін. Крім того, за даними А.А. Покровського (1962), є ціла група токсикантів, що володіють специфічним мембранотоксіческім дією за рахунок їх фосфоліпазну активності. Це отрути змій, деяких комах і мікроорганізмів.

Часто безпосереднім механізмом мембранотоксіческого дії, на думку А.Н. Арчакова (1975), є перекисне окислення ліпідів, наприклад дихлоретан, чотирихлористого вуглецю та ін. Особливий вид токсичної дії - токсифікація деяких хімічних сполук в процесі їх біотрансформації в організмі. Цей процес починається, коли їх найближчі метаболіти виявляються більш токсичними, що Д. Парк (1973) назвав «летальним синтезом». Прикладом цього служить метаболізм метилового спирту, етиленгліколю, карбофоса тощо.

Таким чином, всі зазначені вище особливості патогенезу токсичної дії різних токсикантів повинні завжди враховуватися при призначенні та проведенні детоксикаційної терапії. Крім того, з кінця минулого століття в реаніматології в міру накопичення наукової інформації велика увага стала приділятися діагностики та лікування ендотоксикозу.

ендотоксикоз

З загальної точки зору поняття «ендогенна інтоксикація» (ендотоксикозу) позначає патологічний стан (синдром), що розвивається при різних захворюваннях внаслідок накопичення в організмі різних токсикантів ендогенного походження при недостатності функції системи природної біологічної детоксикації.

Таким чином, за цим визначенням розвиток ендотоксикозу (Токсікокінетіка) і його клінічні прояви (токсікодінамікі) підкоряються загальним законам токсичної дії, розглянутим вище.

Результати наукових досліджень останніх 10-15 років дозволили сформувати поняття про біохімічному субстраті ендогенної інтоксикації, в якості якого найчастіше виступає цілий пул речовин Середньомолекулярні маси. У клініці його вперше виявив Л. Бабб (1971) у хворих з хронічною нирковою недостатністю при вираженому нейротоксический синдромі. До його складу входять продукти кінцевого обміну, проміжного і зміненого метаболізму, причому рівень їх вмісту в крові корелює з тяжкістю стану хворих, ступенем вираженості клінічних та лабораторних проявів інтоксикації, а також летальністю.

За даними М.Я. Малахової (1994), в загальному полі речовин зі Середньомолекулярні масою (ВСММ) в першу чергу слід виділяти олігопептиди (ОП) з молекулярною масою не більше 10 кД, серед яких розрізняють регуляторні (РП) і нерегуляторних (НП) види.

види олигопептид

РП - це гормони, які відіграють важливу роль в процесі життєдіяльності, забезпеченні гомеостазу і патогенезі різних захворювань, наприклад нейротензину, нейрокінін, ендорфіни, вазоактивний інтестинального пептид, соматостатин та ін., Що забезпечують аналіз впливу зовнішнього середовища на організм.

НП - це біологічно активні речовини, що надійшли ззовні токсини (бактеріальні, опікові, кишкові та ін.) Або утворилися всередині організму в результаті аутолізу, ішемії або гіпоксії органів, інтенсивного протеолізу продуктів різних метаболічних процесів. Найбільш велику групу постійно ідентифікованих пептидів становлять фрагменти колагену, фібриногену та інших білків плазми крові, що виділяються з сечею при самих різних захворюваннях і синдромах: опіках, нирковій та печінковій недостатності, травмах зі здавленням тканин, інфекціях (особливо при сепсисі), панкреатиті, онкологічних і аутоімунних захворюваннях та ін.

Крім того, існує ще велика група небілкових середньомолекулярних і низькомолекулярних речовин - метаболітів (СММ і НМВ), катаболічних і анаболічних, біологічна активність яких досить різноманітна: від участі в роботі гомеостазу до альтернирующего дії в токсичних концентраціях. До них відносяться, наприклад, сечовина, креатинін, холестерин, білірубін та ін.

Встановлено, що окремі компоненти пулу середніх молекул мають нейротоксическим дією, викликають вторинну иммунодепрессию, проявляють інгібуючий ефект на еритропоез, біосинтез білка і нуклеотидів, тканинне подих- підвищують проникність мембран, посилюють переокислення ліпідів, цитотоксично дію, порушують натрій-калієвий баланс, мікроциркуляцію крові , лімфи тощо.

Очевидно, що основний патологічний процес ендотоксикозу відбувається на клітинному і молекулярному рівні і пов`язаний зі зміною властивостей клітинних мембран, що призводить до порушення внутрішньоклітинного гомеостазу.

Таким чином, з теоретичної точки зору, заснованої на зазначених вище лабораторних даних, основний винуватець розвитку синдрому ендотоксикозу при критичних станах - накопичення пулу середньомолекулярних сполук. Вони володіють різною біологічною активністю, яка наступає в процесі патологічної білкової деградації внаслідок посилення протеолізу та інших деструктивних впливів, спрямованих на екстрене постачання організму певним набором амінокислот, необхідних в екстремальних станах для забезпечення гормоно- і ферментообразования, регенерації білків, кровотворення і інших фізіологічних функцій.

При саногенетіческой продукції цих середньомолекулярних сполук організовується своєрідне зачароване коло, коли збільшення їх споживання і концентрації в крові тягне за собою подальшу продукцію патологічного характеру. Тому основний сенс лікувальних детоксикаційних заходів - гемокоррекция, спрямована на зниження концентрації в крові найбільш біологічно активних середньомолекулярних сполук або їх знешкодження.

У клінічній токсикології поняття ендотоксикозу тривалий час асоціювалося в основному з токсичним ураженням печінки і нирок як важливих складових частин системи природної детоксикації організму. При цьому клінічні і лабораторні ознаки ендотоксикозу виявлялися пізно в соматогенной стадії отруєнь гепато- і нефротоксичними речовинами через 3-4 дні після початку захворювання при формуванні печінково-ниркової недостатності.

Перші дані про розвиток ендотоксикозу в токсикогенной стадії гострих отруєнь речовинами нейро- і психотропної дії незабаром після хімічної травми без помітних порушень функції печінки і нирок були опубліковані Е.А. Лужникова і ін. В 1989 р

Авторами було обстежено 254 хворих з отруєннями фосфорорганическими пестицидами (карбофос, хлорофос) і ліками снодійного і седативного дії (барбітурати, бензодіазепіни). Уже при надходженні до стаціонару у 80% важких і середньо хворих (коматозний стан) було виявлено підвищення рівня в крові СМ на 23-83% від норми (при отруєннях ліками - до 0,413 ± 0,02 ОД, при отруєнні ФОІ - до 0,295 ± 0,017 ОД), ЛІІ в 4-5 разів, ІСН в 2,2-2,5 рази.

Одночасно відзначалося значне зростання агрегаційної активності еритроцитів, тромбоцитів і ШОЕ (відповідно на 40,8%, 80% і 65%). При цьому визначалися критичні концентрації зазначених вище токсикантів в крові, що свідчило про великий інтенсивності хімічної травми організму, а найбільш інформативними маркерами токсикозу виявилися рівень в крові СМ і ступінь підвищення ЛІІ і ІСН.

Е. А. Лужників, Г. Н. Суходолова