Лабораторна діагностика вторинної аутоагресії

Якщо на початкових етапах ендотоксикозу може простежуватися специфічний характер перебігу в залежності від причини, то в міру подальшого його розвитку специфічність стирається і процес набуває універсальний характер. Це ж положення відноситься і до домінуючих факторів ендотоксикозу. Вважається, що токсичними факторами при аутоагрессии є комплекс продуктів клітинної дезорганізації. Вони представлені в основному середньомолекулярні пептидами (СМП) з молекулярною масою 500 - 5000 Да (Н. І. Габріелян, А. А. Дмитрієва, Г. П. Кулаков, 1981). Більшість авторів вважають, що в механізмі їх освіти лежить посилення неферментного протеолізу, включаючи і протеоліз білків крові. В результаті цього механізму утворюються продукти з активним поліфункціональним спектром дії.

Завдання дещо спростилася з пропозицією експрес-методу визначення СМП, розробленого М. Я. Малахової (1995). Суть методики полягає у визначенні субстанцій, що містять пептидні групи. Попередньо в пробі крові за допомогою реакції Лоурі проводять осадження великомолекулярних білків 15% розчином трихлороцтової кислоти. У нормі концентрація олигопептидов становить:

В даний час широкого поширення набули спектрофотометричні методи визначення молекул середньої маси (ЧСЧ) по Н. І. Габріелян (Н. І. Габріелян, А. А. Дмитрієв, Г. П. Кулаков, 1981) і молекул низької та середньої маси (МНСМ) по М. Я. Малахової (1995).

Однак слід звернути особливу увагу на таку обставину. В ультрафіолетовому спектрі, використовуваному для визначення МСМ, знаходяться і зони найбільшого поглинання самих різних метаболітів і інфузійних засобів. Певною мірою це вносить артефакти в кінцеві результати, проте методика залишається вельми популярною. Популярність ця пояснюється одним дуже важливою обставиною. Справа в тому, що зазначені вище методики визначають сукупність метаболітів, в сумі корелюють з клінічною картиною токсикозу. Ця сукупність метаболітів і з`єднань, які визначаються як ЧСЧ, представлена: продуктами перекисного окислення, молочної, піровиноградної, сечовий і іншими кислотами, холестерином і його похідними, амінокислотами, сечовиною, креатинином і ін.

Цілий ряд клінічних спостережень доводить залежність між рівнем МСМ і ступенем ендотоксикозу.

Так, при визначенні рівня «середніх молекул» по Н. І. Габріелян в нормі цей показник становить від 220 до 250 ЕД- при помірній інтоксикації він зростає до 350-400 ЕД- при важкої - до 500-600 ОД з максимальним збільшенням до 900 - 1200 ОД, що відображає практично інкурабельного стан.

Підвищення цього показника можливо при гіпоксії різного генезу, при неспроможності видільної функції (ниркова, печінкова недостатність), розвитку синдрому поліорганної недостатності. Однак при деструктивному панкреатиті, внаслідок високої активності панкреатичних протеїназ, рівень МСМ може бути нормальним.

Останнім часом в діагностиці ендотоксикозу все більшу увагу надається станом еритроцитів - Появі старих форм, або зі зміненою поверхнею і формою (сфероціти, кодоціти, ехіноціти, феростоматоціти), збільшення їх кількості корелює з виразністю ендотоксикозу.

Тест Марусанова-Бічуна (І. А. Ерьюхін, Б. В. Шашков, 1995) заснований на оцінці проникності еритроцитарних мембран за допомогою сечовинного гемолізу. На початкових стадіях ендотоксикозу відзначається зниження проникності мембран еритроцитів, потім збільшення (стадія аутоагрессии) з подальшим різким зниженням. Зниження проникності мембран обумовлено її «жорсткістю».

На аналогічному принципі заснована методика Р. А. Арцишевський та К. А. Самойлової (1983), де в якості барвника використовується альціоновий синій. У методиці Тогайбаева-Кіргізкіна (А. А. Тогайбаев, А. В. Кіргізкін, 1988) в якості індикатора використовується метиленовийсиній.

З огляду на, що еритроцит здатний транспортувати на своїй мембрані велику кількість ендотоксинів, була запропонована методика флюоресцентного зондування. За ступенем сорбіруємості флюоресцентного зонда судять про зміну поверхневого заряду і самої поверхні. Так, наприклад, в роботі В. В. Кірковского і І. В. Кременівський (1998) за допомогою флюоресцентного зонда нільського червоного (НК) досліджували флюоресценцію плазми у хворих на перитоніт. Було виявлено переважання ліпопротеїд-пов`язаного пулу НК над альбумін-пов`язаним. Зсув «завантаженості» в бік ліпопротеїдів говорить про те. що при завантаженості гідрофобними лігандами альбуміну транспортну функцію на себе беруть ліпопротеїди. Співвідношення інтенсивності флюоресценції ліпопротеїд-пов`язаного пулу НК (в відносних одиницях) до альбумінової - FS40 / F595 має хорошу кореляцію з вагою токсикозу.

Попередня методика була заснована на здатності альбуміну завантажуватися метаболітами. Методика Ю. А. Міллера і Г. Е. Добрецова (1994) за допомогою флюоресцентних зондів визначає «резерв зв`язування альбуміну» (різниця між загальною і ефективною концентрацією альбуміну).

На стадії вторинної аутоагресії досить доступним є визначення показників продуктів перекисного окислення ліпідів (ПІДЛОГА). Однак для повноцінного уявлення про цей процес необхідно оцінювати і антиоксидантну активність (по концентрації церулоплазміну, каталази і супероксиддисмутази (СОД). Цінну інформацію про антиоксидантної активності отримують при визначенні хемолюмінесценціі біологічних рідин. За цим показником можна оцінювати властивості різних речовин гальмувати ПОЛ.

При гострому запаленні виявляють так звані «білки гострої фази»: С-реактивний білок, гаптоглобін, альфа-1-глікопротеїн, альфа-1-антитрипсин, фібриноген. Зазвичай після початку запального процесу пік концентрації припадає на 2 -3 день.

Найбільш популярним маркером запалення залишається С-реактивний білок (СРБ). Певною мірою на його концентрації можна прогнозувати перебіг процесу і оцінювати ефективність лікування. Так, при неускладненому післяопераційному періоді концентрація СРБ може досягати 150 мг / л (при нормі 5-16 мг / л) з наступною нормалізацією до 3-5 діб. Збільшення концентрації більш ніж на 150 мг / л без тенденції до зменшення дозволяє запідозрити або активацію додатково інфекційного процесу, або несприятливий перебіг захворювання.

Крім того, в спеціальних дослідженнях в якості маркерів гострого інфекційного запалення використовується концентрація інтерлейкіну-1 (ІЛ-1), інтерлейкіну-6 (ІЛ-6), фактора некрозу пухлини (ФНП). Інтерлейкін-1 і фактор некрозу пухлини є гормоноподобниє пептиди з широким і багато в чому перекриваються спектром дії, який включає в себе: вплив на центр терморегуляції в гіпоталамусі, стимуляцію проліферації, диференціювання і функціональної активності Т- і В-лімфоцитів, стимуляцію синтезу і секреції інтерлейкіну-2 і імуноглобулінів, збільшення функціональної активності нейтрофілів, остеокластів, фібробластів.

Останнім часом запропонована оцінка ендотоксикозу за концентрацією ІЛ-6 (Engervall et al., 1995). Певною мірою рівень ІЛ-6 є і прогностичним. Так, при розвитку грам-негативної сепсису, його концентрація зростає до 400- 500 нг / л, а при грам-позитивний - до 2000 нг / л і більше (Steinmetz, Herbertz, Bertran, 1995).

Популярним критерієм оцінки ендотоксикозу залишається лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) за Я. Я. Каль-Каліф (1941).

де Сьог - сегментоядерні,

Пал - паличкоядерні,

Юн - юні,

Міє - міелоціти,

ПлК- плазматичніклітини,

Чи - лімфоцити,

Мо - моноцити,

ЕО - еозинофіли.

У нормі становить 0,3 - 1,5.

Для характеристики ендотоксикозу можна використовувати ядерний індекс інтоксикації (Г. А. ДАШТАЯНЦ, 1978). У нормі він становить до 0,01.

При токсикозі середнього ступеня тяжкості ЯІІ = 0,3 - 0,1 при більш високих показниках передбачається важкий токсикоз.

Індекс інтоксикації по М. В. Гриньова (1989) містить у своїй основі інтегровані показники, що, безсумнівно, підвищує ефективність оцінки вираженості ендотоксикозу.

Нейтрофіли / Моноцити, в нормі індекс = 9,5 - 11,5

Для лабораторного контролю тяжкості ендотоксикозу прийнятні методи вивчення функціональних гранулоцитів і моноцитів з визначенням тесту з нитросиним тетразолием або змісту катіонних білків. 

Для оцінки вираженості ендотоксикозу використовують методику введення сироватки хворих мишам з блокованої ретикулоендотеліальною системою. Показником вираженості є відсоток загибелі тварин.

Для визначення токсичності крові у хворих запропонований тест «часу виживання найпростіших», В якості останніх застосовуються тетрахімени: в крові здорових людей час виживання становить 20 хв, у хворих, в залежності від тяжкості ендотоксикозу, цей час скорочується до 10, 5 і навіть 2 хв (В. А. Воїнів, 1997). Однак дослідження токсичності сироватки хворого за допомогою найпростіших в даний час використовується рідко через труднощі інтерпретації отриманих результатів. Використання для цієї мети сперматозоїдів великої рогатої худоби вимагає спеціальної апаратури і наявності самих сперматозоїдів.

В окремих дослідженнях використовують тест міграції лейкоцитів в гемокультуре по Катонішвілі при впливі сироватки хворого на культуру клітин курячого ембріона.

Слід зазначити, що, у міру розвитку медичної науки, розшифровки біохімічних процесів і виявлення нових біохімічних маркерів, об`єктивність оцінки все більше і більше буде підвищуватися.

Лисенков С.П., Мясникова В.В., Пономарьов В.В.

Невідкладні стани і анестезія в акушерстві. Клінічна патофізіологія та фармакотерапія

Поділитися в соц мережах: