Гостра ниркова недостатність у недоношених дітей: симптоми, ознаки, лікування, причини

Анатомічний розвиток нирок закінчується приблизно до 35 тижня гестації (вага 2100-2500, довжина тіла 46-49 см) формуванням близько 1 млн. нефронів. Процес дозрівання відбувається центріфугально. Нефрони недоношених і нізковесних дітей гетерогенні за структурою і функції. Нефрони внутрішнього шару кори і мозкового шару можуть постраждати раніше, ніж сформуються нефрони зовнішнього шару кори.

при обструкції уретри або сечоводів ступінь дисплазії нирок дуже добре корелює з часом розвитку обструкції. Обструкції, що розвинулися в другій половині вагітності, можуть викликати гидронефроз і міхурово-сечовідний рефлюкс без супутньої дисплазії нирок.

Фізіологічні особливості нирки - Високий опір ниркових судин при низькому системному АТ. Нирка плода отримує тільки 2-4% серцевого викиду, після народження - 5-18%. Тому падіння артеріального тиску дуже швидко позначається на функції нирок. При зниженому артеріальному тиску спрацьовують механізми ауторегуляції ниркового ковротока. У важко хворих недоношених новонароджених ефективність цього механізму знижена. Регуляція ниркового кровотоку залежить від взаємодії різних гормональних систем (ренін-ангіотензин, аргінін-вазопресин, передсердного натрійуретичного пептиду, простагландинів, ендотеліну, катехоламінів).

Функція нирок:

Нормальні показники кліренсу креатиніну. Для порівняння: кліренс креатиніну здорового дорослого становить близько 100 мл / хв / 1,73 м² поверхні тіла.

Нормальний діурез:

• Здорові новонароджені: 0,5 мл / кг / год в першу добу життя, в подальшому 2-3 мл / кг / год.
• Недоношені (28-35 тижнів гестації) в перші 6 тижнів - 4-6 мл / кг / год.
• 20-25% недоношених і доношених виділяють приблизно 20 мл сечі відразу після народження, 92% - в перші 24 год, що залишилися 7% - протягом 48 год. Діти, які отримують інфузію, повинні помочитися протягом 6 годин від початку інфузії.

Визначення гострої ниркової недостатності у недоношених дітей

Олигурия: діурез менше 1 мл / кг / год.

Анурія: відсутність сечі.

Ниркова недостатність: рівень креатиніну gt; 1,5 мг / дл або приріст gt; 0,3 мг / дл / сут.

Ізостенуріческая ниркова недостатність: збільшення креатиніну, незважаючи на нормальну кількість сечі.

Причини гострої ниркової недостатності у недоношених дітей

Найчастіше (85% випадків) ОПН в неонатальному періоді обумовлена преренальную причинами - системної гиповолемией (шок, ВВР серця і магістральних судин), гострої гіпоксією (асфіксія, РДС), гіперкапнією, гіпотермією. У 12% випадків це ренальную причини: тромбози ниркових вен і артерій, ДВС, ГУС, внутрипочечная обструкція (уратних нефропатія, гемо- та міоглобулінемія, дисплазія нирок, внутрішньоутробна інфекція, пієлонефрит). До постренальной (3%) відносяться: ВПР сечової системи (уретероцелє, клапани задньої уретри, двосторонній стеноз піелоуретрального сегмента і ін.), Позанирковим компресія (тератома і інші пухлини). У перші дні і тижні життя переважає гостра ниркова недостатність, яка ускладнює перебіг важкої асфіксії новонароджених, РДС, сепсис, ДВС-синдром, тромбоз ниркових вен і артерій. З кінця 2-го тижня головну роль відіграють двосторонні пороки нирок (полікістоз, дисплазії, гідронефроз і ін.), А також пієлонефрит.

Гостра преренальная ПН (= Дефіцит ниркового кровотоку, приблизно 70% випадків):

• Гіпотензія, гіповолемія, дегідратація, сепсис.
• Асфіксія, РДС, гаперкапнія, ацидоз.
• Серцева недостатність, коарктація аорти, ОАП, персистуюча легенева гіпертензія.
• Полицитемия (Htgt; 65%).
• Лікарські засоби (наприклад, індометацин).
• Препарати, що застосовувалися матір`ю під час вагітності (інгібітори АПФ).

Гостра ренальная ПН:

• Асфіксія (дефіцит кисню) гострий канальцевий некроз (4-70% випадків преренальной ОПН ренальная ОПН).
• Коагулопатія споживання.
• Тромбоз ниркових судин (вен, артерій).
• Уросепсис.

Вроджена ниркова недостатність (10-30%):

Аплазія / дисплазія нирок:

• Ізольована (наприклад, синдром «чорносливовим» живота. Prune-belly)
• Комплексні пороки розвитку (наприклад, синдроми Фразера. VACTERL, послідовність Поттера)

Полікістозних переродження нирок (наприклад, аутосомно-рецесивне).

Вроджена постренальная ПН (7%): обструктивні і / або рефлюксна захворювання нирок з дисплазією нирок (наприклад, клапан уретри).

Перебіг гострої ниркової недостатності у недоношених дітей

Перебіг гострої ниркової недостатності циклічне. Розрізняють шокову (триває годинник або кілька днів), олігоануріческой стадії і стадію відновлення діурезу (або поліуріческую). Макроскопічно нирки незалежно від стадії виглядають однаково: збільшені, набряклі, набряклі, фіброзна капсула знімається легко. Мікроскопічно: в початковій стадії спостерігаються дистрофічні зміни канальців головних відділів, в їх просвіті - циліндри і зрідка кристали міоглобіну, виражені розлади крово- і лімфообігу, набряк інтерстицію, нерівномірне кровонаповнення клубочків. Потім розвиваються апікальний, рідше тотальний (некротичний нефроз) некроз епітелію звивистих канальців, виражений нефрогідроз, розширення порожнини клубочкової капсули, яка заповнена сітчастим транссудатом, посилюються розлади кровообігу, збільшується кількість інфільтратів в стромі. У стадії відновлення діурезу спостерігаються репаративні зміни з боку канальців. Може розвиватися осмотичний нефроз, що обумовлено Недозовані введенням рідин. Результат залежить від причини і ступеня ураження нирок.

Гемолітико-уремічний синдром (ГУС) (синдром Гассер) характеризується гемолітичний анемією, тромбоцитопенією, микроангиопатией і гострої ниркової недостатності. Класифікація ГУС заснована на клінічних, етіологічних і морфологічних ознаках. У маленьких дітей це одна з найчастіших причин гострої ниркової недостатності. Синдром гетерогенний, існують спадкові та набуті форми, можливо зі спадковою схильністю. Спадкові форми включають і аутосомно-домінантні і аутосомно-рецесивні типи і часто закінчуються ХНН. Описані сімейні випадки.

Хвороба умовно ділиться на дві великі групи:

1. типовий, діарея, асоційований (Д +) ГУС, як правило епідемічний;
2. атиповий (Д-) ГУС, що включає інші, як спадкові, так і придбані, форми.

Для типового (Д +) ГУС характерний продромальний період у вигляді кривавого проносу. В даний час встановлено, що в етіології хвороби найбільш важливу роль грає веротоксінпродуцірующая кишкова паличка (лінія 0157: Н7). Ця паличка - часта причина геморагічного коліту, що передує ГУС. Іноді ГУС ускладнює шлунково-кишкову інфекцію, викликану шигеллой (Shigella dysenteriae) або іншими мікроорганізмами. Олігуріческая або рідше поліуріческая форми ОПН розвиваються через кілька днів після болів у животі, блювання і часто кривавого проносу. Атиповий (Д-) ГУС може слідувати за пневмококової інфекцією або бути сімейним. Діарея відсутня. Рецидиви ГУС не характерні для типової форми і спостерігаються при атипової (Д-) формі. ГУС обумовлений пошкодженням ендотелію токсинами кишкової палички і шигел з інтраваскулярного агрегацией тромбоцитів і відкладенням фібрину. Він характеризується ураженням клубочків, кортикальні некрози не типові, в той час як при (Д-) ГУС переважає пошкодження артеріол з проліферацією інтими і мікротромбами, однак і ті, і інші зміни спостерігаються при обох формах.

Макроскопічно: нирки в гострій стадії збільшені, повнокровні з петехіальними або більшими крововиливами. Залежно від ступеня тяжкості захворювання в паренхімі можуть бути маленькі і великі жовтуваті некротичні вогнища. Зрідка виявляється дифузний кортикальний некроз. У хворих, які отримували багаторазові сеанси гемодіалізу, нирки можуть бути блідо-коричневі. При підгострих і хронічних формах, що спостерігаються у хворих, які вижили після гемодіалізу, нирки мають нормальні розміри або зменшені, з рубцюванням і навіть звапнінням некротичних вогнищ, зернистою поверхнею і спайками між капсулою і паренхіми. Мікроскопічно характерні для ГУС зміни виявляються в капілярах клубочків, артеріолах і дрібних артеріях. Зміни канальців, інтерстицію, набряк і запалення - вторинний феномен. Патологія в клубочках варіює від нирки до нирці і від клубочка до клубочки і залежить від тяжкості хвороби і її перебігу. У легких випадках клубочки при СМ можуть виглядати нормальними або злегка повнокровними, однак при електронній мікроскопії можна виявити специфічні зміни у вигляді подвійної стінки капіляра. У більш важких випадках в клубочках спостерігаються набряк і дистрофічні зміни ендотелію, розщеплення ( «подвоєння») капілярної стінки, фрагментовані еритроцити, тромби (фібринові, гіалінові, тромбоцитопенія, еритроцитарні і змішані) і нитки фібрину в просвіті капілярів, відзначається також виражене повнокров`я з діапедезних крововиливами (так званий параліч або інфаркт клубочка), колапс і зморщування судинних петель, розширення боуменова простору, іноді формування півмісяців. Подвоєння капілярної стінки краще видно при ШИК-реакції. Крім стінки капілярів в клубочках страждає мезангий, де в легких випадках видно помірна проліферація мезангиоцитов, а у важких - мезангіолізіс і накопичення фібрину. Пізні зміни виявляються через 2-6 тижнів після початку захворювання і характеризуються зменшенням кількості або зникненням тромбів, фокально-сегментарної пролиферацией мезангия з утворенням спайок між судинними часточками. При тривалому перебігу розвиваються склероз і гіаліноз клубочків, интерпозиция мезангия і зміни по типу мезангіопроліферативний ГН. В артеріолах і дрібних судинах відзначаються проліферація, набряк, дистрофічні зміни ендотелію, фібриноїдний некроз стінки, тромби такого ж будови, як і в клубочках, можуть виявлятися крапельки жиру в ендотелії. Внаслідок підвищення артеріального тиску в артеріолах відзначаються плазморагія, фибриноидное набухання і некроз, а в результаті - склероз. При прогресуванні судинних змін з`являються інфаркти або кортикальні некрози. При ІФ первинно спостерігається відкладення фібрину в клубочкової капілярах, судинної стінки і тромбах. Зрідка присутні IgM і С3, але інші імуноглобуліни і фракції комплементу відсутні в більшості випадків. При електронній мікроскопії - виражене пошкодження ендотеліальних клітин з накопиченням щільного фіброгранулярного матеріалу, фібрину, фрагментів тромбоцитів і еритроцитів в субендотеліальному просторі і в мезангії. Відзначається також интерпозиция мезангия уздовж капілярної стінки. Зміни канальців відповідають тяжкості ураження клубочків і судин - від дистрофічних до некротичних, з розвитком тубулорексис, тубулогідроза і атрофією епітелію в більш пізній стадії. У просвіті постійні циліндри - зернисті, гіалінові, еритроцитарні. В інтерстиції - різного ступеня вираженості розлади кровообігу (набряк, крововиливи), круглоклітинна інфільтрати.

При тривалому перебігу - склероз інтерстицію і атрофія канальців. У мозковому шарі різке повнокров`я судин, крововиливи, поліморфізм епітелію канальців і збірних трубочок з наявністю знову регенерованих клітин з химерної форми великими гіперхромними ядрами. У маленьких дітей з ГУС переважно уражаються клубочки, в той час як у дітей старшого віку і дорослих - артеріоли і артерії з подальшим більш поганому прогнозом. Зрідка спостерігається ураження судин в печінці, підшлунковій залозі, товстій кишці, головному мозку і в інших органах з розвитком некрозів і інфарктів.

Діагностика гострої ниркової недостатності у недоношених дітей

1. Сімейний анамнез (батьки, родичі): вроджені вади або хронічні захворювання нирок?
2. Анамнез вагітності: ліки (інгібітори АПФ!), Маловоддя, УЗ-знахідки (єдина a. Umbilicalis)?
3. Перинатальний анамнез: Апгар, обмеження прийому рідини, інфекція?
4. Обстеження: аномалії розвитку або стигми дісембріогенеза?
5. Пальпація живота: нирки (розмір, положення, поверхня), сечовий міхур, кіста урахуса?
6. Стан гідратації: дегідратація (шкіра, джерельце, вага), надлишок рідини (набряки, збільшення печінки)?
7. АТ (вимір на всіх 4 кінцівках), SpO₂ (Пре- і постдуктальную): синдром гіпоплазії лівих відділів серця, коарктація аорти?
8. Дослідження крові.
9. Дослідження сечі: Вимірювання діурезу: мішок, УЗД (повний сечовий міхур?), Іноді сечовий катетер для точного вимірювання сечі. Щільність (у новонароджених концентраційна здатність 400-600 мосм / кг маси тіла відповідає щільності 1015-1020 г / л). рН, цукор, кров. Дослідження клітинного складу, бактерій, посів. За свідченнями вірусологія (ЦМВ, герпес). При необхідності дослідження виділення амінокислот, органічних кислот. Натрій, кальцій і фосфат в сечі.
10. Сонографія нирок, сечовивідних шляхів, міхура і черевної порожнини.
11. Подальша діагностика при підозрі на рефлюкс або обструкцію: цістоурограмма під час сечовипускання.
12. Внутрішньовенна пієлограма або ізотопна нефрограмма тільки після консультації з нефрологом або рентгенологом.

Лікування гострої ниркової недостатності у недоношених дітей

усунення причини.

Гіперкапнія, метаболічний ацидоз, гіповолемія. гіпотензія ниркова вазоконстрикція олігурія ОПН.

Медикаментозне лікування.

сечогінні:

• Фуросемід сприяє виведенню натрію, хлору, кальцію, магнію і калію, підсилює синтез і секрецію PgE₂, виводить воду при достатньому рівні натрію, але не підвищує СКФ. При ОПН може кумулировать, тому занадто високі дози не використовуються.
• Гідрохлортіазид знижує виведення кальцію і перешкоджає нефрокальцинозом.

Теофілін у тварин збільшує діуре СКФ, нирковий плазмоток і фракцію фільтрації. Теоретичне обґрунтування: антагоніст аденозинових рецепторів в канальцях, а також діє на аферентні артеріоли.

Катехоламіни. Допамін діє на А₁ і А₂-допаміновиє рецептори, стимулює - і -адренорецептори. Стимуляція допаминергических рецепторів призводить до ниркової вазодилятации, підвищує системний артеріальний тиск і серцевий викид. Допамінергічні рецептори знаходяться в ниркових артеріях і клубочках. Вплив допаміну на них призводить до артеріоділятаціі, тиск в приводить артеріолі знижується, а в відводить підвищується підвищується СКФ.

Увага:

• Гидрохлортиазид слабкіше фуросеміду, але калийсберегающий. Обережно при гіперкаліємії!
• Фуросемід не підвищує перфузионное тиск нирок і клубочкову фільтрацію, збільшує діурез тільки при достатньому рівні натрію. Викликає гіперкальціурією.
• Слідкуйте за калієм при введенні теофіліну!
• Церебральні судоми виникають частіше не внаслідок уремії, але внаслідок гіпонатріємії, гіпокальціємії, гіпомагніємії. Сприйнятливість до фенобарбіталу при уремії зростає.
• Антибіотики, що виводяться нирками: пеніцилін G, ампіцилін, азлоцилін, цефалоспорини, аміноглікозиди і ванкоміцин (контроль концентрації в крові дозування).

Дотримуйтесь наступного протоколу покроково, якщо лікування протягом декількох годин не призводить до діурезу понад 0,5 мл / кг / год:

Низький тиск, можлива гіповолемія:

1. NaCl 0,9% 10-20 мл / кг протягом 30-120 хв.
2. Допамін 2-4 мкг / кг / хв (в центральний венозний катетер), іноді потрібно до 10 мкг / кг / хв. Можливе додаткове використання добутаміну 5-10 мкг / кг / хв через периферичний венозний катетер.
3. При зберігається низький артеріальний тиск - повторення NaCl 0,9% 10-20 мл / кг або Бісеко (препарат на основі альбуміну, містить IgG) 10 мл / кг або СЗП за показаннями.
4. Гідрокортизон 2 мг / кг разово. Якщо тиск залишається низьким, через 8 годин дозу можна повторити.
5. При високочастотної ШВЛ (HFOV) намагатися знизити MAP.
6. Після ліквідації гіповолсміі: Знизити подачу обсягу до перспіраціонние втрат (близько 40 мл / кг / добу). Не вводити калій! Корекція гипонатриемии. гипокальциемии, ацидозу. Зниження доз антибіотиків або уражень введення, контроль концентрації. Введення білка обмежити до 1 г / кг / добу (в залежності від рівня сечовини).

Нормальний тиск, підозра на серцеву недостатність / гиповолемию:

1. Гидрохлортиазид 2-3 мг / кг в день в 2 введення.
2. Фуросемід 0,5-1 мг / кг в / венно.
3. Допамін 2-4 мкг / кг / хв, можна разом з добутаміном 6 мкг / кг / хв.
4. Фуросемід 2 мг / кг в / венно, якщо протягом 2-3 ч немає ефекту 4 мг / кг в / в повільно або у вигляді подовженої інфузії на 24 год.
5. Теофілін 0,5-1 мг / кг в / венно (до 4 разів на добу).

проведення діалізу

Перитонеальний діаліз.

Гострі свідчення:

• Анурія / олігурія і гіпергідратація (неконтрольована прибавка маси тіла gt; 10%).
• Анурія / олігурія і некупіруемий ацидоз (рНlt; 7,15).
• Анурія / олігурія і некупіруемая гіперкаліємія, постійний приріст креатиніну або сечовина понад 200 мг / дл.
• Також можливо при гіперамоніємії gt; 250 мкг / дл.

Продовжена веновенозна гемофільтрація (CWH): можливе застосування при вихідних проблемах з балансом рідини або, особливо, при порушенні обміну речовин.

Прогноз гострої ниркової недостатності у недоношених дітей

Залежить від причини гострої ниркової недостатності. Вага при народженні, оцінка за шкалою Апгар, рівень сечовини і креатиніну та ін. Параметри не впливають на результат.

Смертність при ренальної ОПН, кардіогенний ОПН і при поліорганної недостатності становить 20-75%

У приблизно 35% тих, що вижили зберігається пошкодження нирок (знижений ріст бруньок, хронічне пошкодження органу, компенсована ниркова недостатність).

У приблизно 65% тих, що вижили функція нирок повністю відновлюється.

Прогноз ГУС у немовлят щодо сприятливий, хоча летальність спостерігається приблизно в 10% випадків. Тяжкість перебігу і летальність вище при атипової формі. Рецидиви рідкісні, але залишкові явища з прогресуючою нирковою недостатністю відзначаються у багатьох хворих. При термінальній стадії ХНН в результаті ГУС в даний час проводиться пересадка нирки, проте в трансплантаті рецидив ГУС відзначався в значній кількості описаних в літературі спостережень.