Перша медична допомога в амбулаторних умовах при гострій нирковій недостатності у дітей

Термінологія і ознаки

Гостра ниркова недостатність (ОПН) - це неспецифічний синдром, що розвивається внаслідок гострої транзиторною або незворотної втрати гомеостатической функції нирок, зумовленої гіпоксією ниркової тканини з подальшим переважним пошкодженням канальців і набряком інтерстиціальної тканини (В.І. Наумова, А.В. Папая, 1991) .

Гостра ниркова недостатність (ОПН) може розвинутися у дітей будь-якого віку при багатьох захворюваннях. Вона буває при нефриті (інфекційно-алергічному гломерулонефриті, токсичному або лікарському тубулоинтерстициальном нефриті), інфекційних захворюваннях (ГГНС, лептоспіроз, иерсиниоз і ін.), Шоці (гиповолемическом, інфекційно-токсичний, травматичний), міоглобін- і гемоглобінурія (травматичний рабдоміоліз, гострий гемоліз), внутрішньоутробної гіпоксії плода та багатьох інших патологічних станах. Важливим завданням лікаря є своєчасна діагностика цього грізного ускладнення на ранніх стадіях процесу і його попередження за допомогою терапії.

Клінічно виділяють дві форми ОПН: функціональну (ФПН) і органічну (власне ОПН). Перша виникає в результаті порушення водно-електролітного обміну, частіше на тлі дегідратації, а також внаслідок розладів гемодинаміки і дихання. Вважається, що зміни в нирках, що спостерігаються при функціональній нирковій недостатності (ФПН), оборотні і не завжди можуть бути виявлені звичайними клініко-лабораторними методами.

Друга форма ниркової недостатності - гостра ниркова недостатність - клінічно виразна і проявляється азотемией, електролітним дисбалансом, декомпенсованим метаболічним ацидозом і порушенням здатності нирок до виділення води.

Найбільш маніфестним клінічним проявом недостатності функції нирок є олігурія. У дорослих людей і підлітків олигурией вважається зниження діурезу менше 0,3 мл / кг на годину або 500 мл / добу, у дітей грудного віку відповідно менше 0,7 мл / кг на годину і 150 мл / добу. При анурії у дорослих верхньою межею обсягу сечі, що виділяється за добу, прийнято вважати діурез нижче 300 мл / добу, у дітей грудного віку - менше 50 мл / добу.

Олігурія і ОПН - синоніми. Хворі з гострим зниженням діурезу не обов`язково мають органічне ушкодження паренхіми нирок, В той же час олігурія є головним, найбільш помітним клінічним проявом гострої ниркової недостатності. Загальноприйнято поділяти олигурию (анурию) на преренал`ную, ренальную, постренальную і Аренальная форми. Основні причини їх представлені в табл. 72.

форми Відео: Школа доктора Скачко. Фітотерапія і доказова медицина	причини
преренальная Відео: гостра ниркова недостатність + у дітей	Зменшення припливу крові до нирковим клубочків внаслідок: шоку, серцевої недостатності, гострої гіповолемії (дегідратація або крововтрата), стресовій централізації кровообігу
ренальная	Ішемічне, токсичну або травматичне пошкодження власне нефрона (ниркового клубочка або / і канальця) аж до кортикального некрозу і некробіозу клітин канальцевого епітелію з порушенням фільтраційної або / і концентраційної функції нирок Відео: Грип та ГРВІ. Симптоми, профілактика, лікування
Постренальная	Утруднення відтоку сечі з нирок внаслідок утворення каменів, пухлин, запального або травматичного пошкодження сечовивідних шляхів, порушення функції сечового міхура (рефлюкс, нейрогенний сечовий міхур та ін.)
Аренальная	Видалення пошкодженої єдиної нирки, вроджена агенезія нирок і так далі

Преренальную причини олігурії у дітей мають домінуюче значення в розвитку гострої ниркової недостатності. Вони можуть привести до ФПН у випадках нетривалої або не різко вираженою ішемії нирок. При більш інтенсивному і тривалому впливі гіпоксії на тканину нирок виникає їх органічне ушкодження. Тому розрізняють 2 фази розвитку ОПН: початкову, або преренал`ную фазу, і фазу органічних ушкоджень нефрона, або ренальную фазу ОПН.

Органічне ушкодження нирок частіше обумовлено циркуляторной гіпоксією і відбувається:
- При вираженій реакції централізації кровотоку (дегідратація, шок і т. Д.), Що супроводжується різким зниженням припливу крові до нирок, на період понад 4-х годин;
- Гіпотензії нижче 60 мм рт. ст. протягом понад 2-х годин і гіпоксемії (Ра02 менше 50 мм рт. ст.) - понад 8-12 годин.

Крім того, гостра внутрисосудистая блокада ниркового кровотоку (ДВС-синдром, ГГНС, сепсис, гломерулонефрит, васкуліти та ін.), А також первинне ушкодження тубулоїнтерстиціальною тканини нирок (вірусні, бактеріальні та хімічні нефротоксини, в тому числі ліки) призводять до гострої ниркової недостатності.

Для дітей різного віку провідний етіологічний фактор ОПН може мати відчутні відмінності. Так, для періоду новонародженості основне значення мають гіпоксія або асфіксія плода, пневмопатії, внутрішньоутробні інфекції, сепсис, тромбоз ниркових судин- для дітей у віці від 1 місяця до 3-х років - гемолітікоуреміческій синдром, первинний інфекційний токсикоз, ангідреміческій шок-для дітей в віці від 3 до 7 років вірусні або бактеріальні ураження нирок, отруєння, травматичний і септичний шок-для дітей у віці 7-17 років - системні васкуліти, гломерулонефрит, травматичний шок.

Розвиток істинної, органічної ниркової недостатності протікає у вигляді 4 фаз або стадій:
- Предануріческая;
- Ануріческой;
- Поліуріческая;
- Відновна.

Темп розвитку ОПН може відрізнятися:
а) дуже гострий (характерно для шоку) тривалістю 12-24 години;
б) середній - 2-4 дні (характерний для гемолітико-уремічного синдрому);
в) поступовий - 5-10 днів, що спостерігається при ряді бактеріальних інфекцій (иерсиниоз, лептоспіроз та ін.).

У завершальній частині початкового періоду ОПН основним опорним пунктом її діагностики є прогресуюча олігурія.

Найбільш помітним і раннім симптомом ниркової недостатності є зменшення діурезу. При цьому розрізняється абсолютна олігурія, яка не залежить від водного режиму пацієнта, і відносна - вона спостерігається при дефіциті води в організмі людини. Перша з них має відношення до ОПН, друга - до ФПН. У ряді випадків і при ОПН анурія може бути відсутнім при збереженні водовиделітельной функції нирок. Однак завжди обсяг введеної рідини у цих хворих буде істотно перевищувати обсяг діурезу.

Поєднання олигурии: гиперстенурия (високою відносною щільністю сечі, вище 1025) є показником ФПН або предануріческой стадії гострої ниркової недостатності. Поєднання ж олигурии з гіпостенурією свідчить про зниження фільтраційної і концентраційної здатності нирок, про справжню ОПН.

Дослідження осаду сечі дозволяє припустити про нозологічної формі, яка призвела до порушення ниркової функції. Так, гематурія і протеїнурія спостерігається при ДВС-синдромі або внутрікапіллярного пошкодженні клубочків. Наявність в осаді зернистих і гіалінових циліндрів свідчить про гіпоксії нирок. Лейкоцитурия (нейтрофильная) часто буває при гострому запаленні нирок (пієлонефриті, апостематозном нефриті).

Помірна лімфоцітурія, еозінофілурія, протеїнурія, циліндрурія і мікроерітроцітурія, як правило, відображає розвиток алергічного, обмінного або токсичного тубулоинтерстициального нефриту. - Азотемия відображає порушення видільної функції нирок і стан гомеостазу в організмі хворих дітей. Основними маркерами азотемии є показники концентрації креатиніну і сечовини.

Підвищення вмісту креатиніну в крові (в нормі не вище 0,1 ммоль / л) надійно відображає порушення саме ниркової функції. За креатиніну крові і сечі з урахуванням хвилинного діурезу визначають швидкість клубочкової фільтрації (кліренс ендогенного креатиніну), яка у хворих ОПН завжди нижче 5% від нормального показника (75-110 мл / хв • 1,73 м2).

Концентрація сечовини, яка в нормі становить 3,3-8,8 ммоль / л, відображає не тільки стан видільної функції нирок, а й відбуваються в організмі дитини катаболіческіе процеси, активізуються, при сепсисі, опіках, тяжких травмах і т. Д.

Водно-електролітний дисбаланс у хворих ОПН проявляється підвищенням рівня калію в крові до 7 ммоль / л і гіпергідратацією (аж до анасарки, розвитку набряку мозку і легенів). Концентрація кальцію в крові знижується нижче 2,5 ммоль / л.

Зміст натрію частіше буває в межах норми (135-145 ммоль / л) або є тенденція до зниження показника в зв`язку з тим, що частина цього електроліту йде всередину клітин, заміщаючи калій, інша - вільно видаляється з сечею. Останнє обумовлено різким зниженням реабсорбції натрію в ниркових канальцях через їх пошкодження. У олігоануріческой стадію ОПН характерна гипоизостенурия - зменшення відносної щільності сечі нижче 1005 і осмолярності сечі нижче 400 моєму / л у всіх порціях сечі.

Олігоануріческой стадія триває від 2 до 14 днів і більше (за нашими даними, 22 дня з позитивним результатом хвороби). Клінічна картина стадії визначається симптомами основного захворювання, а також ступенем гипергидратации, гіперкаліємії, ступеня азотемії і іншими проявами інтоксикації. У всіх дітей є ознаки порушення свідомості, нервової діяльності, пов`язані з набряком мозку. Рухова активність хворих знижена.

Шкірні покриви бліді, іноді з жовтуватим відтінком, можливі геморагічні висипання, рідше - розчухи через свербіння. Зовнішні покрови пастозні на дотик. В першу чергу набрякає обличчя, повіки, потім набряк поширюється на нижні кінцівки. Можливо скупчення вільної рідини в черевній порожнині, в Межплевральное просторах. Може визначатися запах аміаку з рота. Як правило, є задишка, тахікардія.

Артеріальний тиск навіть у дітей перших місяців життя може стати вище норми, але частіше ці відхилення не дуже великі. Можливі судоми, обумовлені токсичною пошкодженням мозку, його набряком, супутньої гипокальциемией. У дітей раннього віку часто спостерігається уремічний коліт.

Опорними пунктами діагностики .ОПН у дітей є виявлення зниження діурезу в поєднанні з розладами водно-електролітного балансу і азотемією. Обов`язковою умовою точної діагностики олигоанурии є катетеризація сечового міхура!

При дослідженні сечі у хворих з істинною, органічної ОПН виявляется- зменшення щільності сечі нижче 1005 осмолярності сечі нижче 400 мосм / л, Зниження концентрації в сечі креатіціна, сечовини і концентраційного коефіцієнта (відношення концентрації креатиніну сечі до концентрації креатиніну в крові), а також збільшення концентрації іонів натрію в сечі вище 20 ммоль / л. У цих хворих спостерігається пригнічення реабсорбції натрію в ниркових канальцях.

Функціональна ниркова недостатність, або преренальная стадія ОПН, навпаки, супроводжується збільшенням відносної щільності сечі вище 1025, збільшенням концентрації в сечі креатиніну, сечовини і відповідно концентраційного коефіцієнта, зменшенням вмісту в сечі натрію нижче 20 ммоль / л. Останнє обумовлено максимальною реабсорбцией натрію в нирках при ФПН.

Основними ознаками УЗД-діагнозу ОПН є:
- Збільшення розмірів (площі) та обсягу нирок за рахунок потовщення, набряку паренхіми;
- Посилення ехогенності паренхіми нирок до 3-4 ступеня, особливо їх коркового шару;
- Збільшення розміру (площі) ниркових пірамід з їх чіткої диференціацією;
- При доплерографії судин відзначається 2-3-кратне зниження об`ємної швидкості кровотоку в нирковій артерії, збільшення індексу циркуляторного опору вище 0,8.

Хворі з підозрою на ОПН будь-якого походження повинні направлятися в нефрологическое або діалізне (ВРІТ) відділення стаціонару.

В.П. Молочний, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. жила