Загальна схема розшифровки ЕКГ

Для безпомилкової інтерпретації змін при аналізі ЕКГ необхідно дотримуватися наведеної нижче схеми її розшифровки.

Загальна схема розшифровки ЕКГ

• Аналіз серцевого ритму і провідності:

оцінка регулярності серцевих скорочень;
підрахунок ЧСС;
визначення джерела збудження;
оцінка провідної системи серця.

• Визначення поворотів серця навколо переднезадней, поздовжньої і поперечної осей:

визначення положення електричної осі серця у фронтальній площині;
визначення поворотів серця навколо поздовжньої осі;
визначення поворотів серця навколо поперечної осі.

• Аналіз передсердного зубця Р.

• Аналіз шлуночкового комплексу QRS-T:

аналіз комплексу QRS;
аналіз сегмента RS-T;
аналіз зубця T;
аналіз інтервалу Q-T.

• Електрокардіографічне висновок.

Регулярність серцевих скорочень оцінюють по тривалості інтервалів R-R між послідовно зареєстрованими серцевими циклами. Регулярний або правильний ритм серця діагностують, якщо тривалість вимірюваних інтервалів R-R однакова і відмінність між отриманими величинами не перевищує ± 10% від середньої тривалості інтервалів R-R (рис. 1). В інших випадках діагностується неправильний (нерегулярний) серцевий ритм (див. Рис. 1).

Мал. 1. Оцінка регулярності серцевого ритму і частоти серцевих скорочень. а - правильний ритм, б, в - неправильні ритми

ЧСС правильному ритмі визначають за таблицями (табл. 1) або підраховують за формулою:

ЧСС = 60 / R-R.

Таблиця 1

ЧСС в залежності від тривалості інтервалу R-R

Тривалість інтервалу R-R, з	ЧСС, в хвилину	Тривалість інтервалу R-R, з	ЧСС, в хвилину

1,50

1,40

1.30

1,25

1,20

1,15

1,10

1,05

1,00

0,95

0,90

0,85

0,80

0,75

0,70

0,65

0,60

0,55

0,50

0,45

0,40

0,35

100

109

120

133

150

172

При неправильному ритмі підраховують число комплексів QRS, зареєстрованих за певний відрізок часу (наприклад, за 3 с). Помноживши цей результат в даному випадку на 20 (60с: 3с = 20), підраховують ЧСС. При неправильному ритмі можна обмежитися визначенням мінімального і максимального ЧСС. Мінімальна ЧСС визначають за тривалістю найбільшого інтервалу R-R, а максимальне - по найменшому інтервалу R-R. Для визначення джерела збудження, або так званого водія ритму, необхідно оцінити хід збудження по передсердям і встановити відношення зубців R до шлуночкових комплексів QRS (рис. 2). При цьому слід орієнтуватися на кілька ознак.

• Синусовий ритм (див. Рис. 2):

зубці Р у II стандартному відведенні позитивні і передують желудочковому комплексу QRS;
форма зубців Р в одному і тому ж відведенні однакова.

Відео: Знайомство з принциповою схемою. початківцям

• Передсердні ритми (з нижніх відділів) (див. Рис. 2):

зубці Р в II і III стандартних відведеннях негативні;
за зубцем Р слідують незмінені комплекси QRS.

• Ритми з АВ-вузла (див. Рис. 2):

якщо ектопічний імпульс одночасно досягає передсердь і шлуночків, на ЕКГ зубці Р відсутні, зливаючись з незміненими комплексами QRS;
якщо ектопічний імпульс досягає шлуночків і тільки потім - передсердь, на ЕКГ реєструють негативні в II і III стандартних відведеннях зубці Р, які містяться після звичайних незмінених комплексів QRS.

• Шлуночковий (ідіовентрікулярний) ритм (див. Рис. 2):

всі комплекси QRS розширені і деформовані;
закономірний зв`язок комплексів QRS і зубців Р відсутній;
ЧСС не перевищує 40-60 в хв.

Мал. 2. ЕКГ при синусовому і несінусових ритмах. а - синусовий ритм, б - нажнепредсердний ритм, б - ніжнепредсердний ритм, в, г - ритми з АВ-з`єднання, д - шлуночковий (ідеовентрікулярний) ритм

Для попередньої оцінки провідної системи серця (рис. 3) необхідно виміряти:

тривалість зубця Р, що характеризує швидкість проведення електричного імпульсу по передсердях (в нормі - не більше 0,1 с);
тривалість інтервалів P-Q (R) в II стандартному відведенні, що відображає загальну швидкість проведення по передсердях, АВ-вузлу та системі Гіса (у нормі від 0,12 до 0,2 с);
тривалість шлуночкових комплексів QRS, яка відображатиме проведення збудження по шлуночках (в нормі - від 0,08 до 0,09 с).

Мал. 3. Оцінка функції провідності по ЕКГ

Збільшення тривалості зубців і інтервалів вказує на уповільнення в відповідному відділі роботи провідної системи серця. Потім вимірюють інтервал внутрішнього відхилення в грудних відведеннях V1 і V6, побічно характеризує швидкість поширення хвилі збудження від ендокарда до епікарда і ЛШ відповідно. Інтервал внутрішнього відхилення вимірюють від початку комплексу QRS в даному відведенні до вершини зубця Р.

Повороти серця навколо переднезадней осі супроводжує відхилення електричної осі серця (середнього результуючого вектора QRS) у фронтальній площині і зміна конфігурації комплексу QRS в стандартних і посилених однополюсних відведеннях від кінцівок.

Варіанти положення електричної осі серця (рис. 4):

нормальне положення - кут &alpha- від 30 до 69 °;
вертикальне положення - кут - від 70 до 90 °;
горизонтальне положення - кут - від 0 до 29 °;
відхилення осі вправо - кут - від 91 до 180 °;
відхилення осі вліво - кут - від 0 до ~ 90 °.

Мал. 4. Різні варіанти положення електричної осі серця

Для визначення положення електричної осі серця графічним методом необхідно обчислити алгебраїчну суму амплітуд зубців комплексу QRS в будь-яких двох відведеннях від кінцівок, розташованих у фронтальній площині. Для цієї мети використовують I і III стандартні відведення. Позитивну або негативну величину алгебраїчної суми зубців комплексу QRS в довільно обраному масштабі відкладають на позитивну або негативну частину осі відповідного відведення в шестіосевой системі координат Бейлі, використовуючи діаграми і таблиці, приведені в спеціальних інструкціях по ЕКГ. Простіший, але менш точний спосіб оцінки стану електричної осі серця - візуальне визначення кута . Метод заснований на двох принципах.

Максимальне позитивне або негативне значення алгебраїчної суми зубців комплексу QRS реєструють в тому електрокардіографічному відведенні, вісь якого приблизно збігається з розташуванням електричної осі серця. Середній результуючий вектор QRS відкладають на позитивну або негативну частину осі цього відведення.
Комплекс типу RS, де алгебраїчна сума зубців дорівнює нулю (R = S або R = Q = S), записують у відведенні з віссю, перпендикулярної електричної осі серця.

У табл. 2 занесені відведення з виникає, в залежності від положення електричної осі серця, максимальної позитивної і максимальної негативною алгебраїчною сумою зубців комплексу QRS і алгебраїчною сумою зубців, що дорівнює нулю.

Таблиця 2

Конфігурація комплексу QRS в залежності від положення електричної осі серця

кут	Алгебраїчна сума зубців R і S (S + Q)		Комплект QRS типу RS
	Максимальна (+)	Максимальна (-)

+30 °

+60 °

+90 °

+120 °

+ 150 °

± 180 °

0 °

-30 °

-60 °

-90 °

I і II

aVF

III

aVR

aVL

aVL і aVR

AVR

aVL і aVR

AVL

AVR

III

AVF

III

aVL

aVR

aVF

aVR

На (рис. 5-8) наведені ЕКГ при різному положенні електричної осі серця. З таблиці і малюнків видно, що:

при нормальному положенні електричної осі серця (кут - від 30 до 69 °) амплітуда RII&ge-RI RIII. а у відведеннях III або / і аVL зубці R і S приблизно рівні один одному;
при горизонтальному положенні електричної осі серця (кут - від 0 до 29 °) амплітуда RIgt; RIIgt; RIII, а у відведеннях aVF або / і III реєструють комплекс типу RS;
при вертикальному положенні електричної осі серця (кут - від 70 до 90 °) амплітуди RII RIIIgt; RI, а у відведеннях I або / і aVL записують комплекс типу RS;
при відхиленні електричної осі серця вліво (кут - від 0 до -90 °) максимальну позитивну суму зубців реєструють в відведеннях I або / і aVL (або аVL, і аVR), в відведеннях аVR, аVF або / і II або I записують комплекс типу RS, а у відведеннях III або / і АVS - глибокий зубець S;
при відхиленні електричної осі серця вправо (кут - від 91 до ± 180 °) максимальний зубець R фіксують в відведеннях аVF або / і III (або аVR), комплекс типу RS - в відведеннях I або / і II (або аVR), а глибокий зубець S - у відведеннях аVL або / та I.

Мал. 5. Різні положення електричної осі серця

Мал. 6. Форма шлуночкового комплексу QRS в грудних відведеннях при поворотах серця навколо поздовжньої осі (модифікація схеми А.З. Чернова та М.І. Кечкера, 1979). а - нормальне положення, б - поворот за годинниковою стрілкою, в - поворот проти годинникової стрілки

Мал. 7. Поєднання повороту навколо поздовжньої осі за годинниковою стрілкою з поворотом електричної осі серця вправо (кут а +120)

Мал. 8. Поєднання повороту серця навколо поздовжньої осі проти годинникової стрілки з горизонтальним положенням електричної осі серця (кут а +15 `)

Повороти серця навколо поздовжньої осі, умовно проведеної через верхівку і підставу серця, визначають по конфігурації комплексу QRS в грудних відведеннях, так як їх осі розташовані в горизонтальній площині. Для цього необхідно встановити локалізацію перехідної зони, а також оцінити форму комплексу QRS у відведенні V6. При нормальному положенні серця в горизонтальній площині (див. Рис. 6) перехідна зона розташована у відведенні V3. У цьому відведенні реєструють однакові по амплітуді зубці R і S. У відведенні V6 шлуночковий комплекс зазвичай має форму qR або qRs. При повороті серця навколо поздовжньої осі за годинниковою стрілкою (якщо стежити за обертанням серця знизу з боку верхівки) перехідна зона зміщується трохи ліворуч, в область відведення V4, а у відведенні V6 комплекс приймає форму RS (див. рис. 6). При повороті серця навколо поздовжньої осі проти годинникової стрілки перехідна зона може зміститися вправо до відведення V. В відведеннях V6, V5 реєструють поглиблений (але не патологічний) зубець Q1, а комплекс QRS набуває вигляду qR (див. рис. 6). Повороти серця навколо поздовжньої осі за годинниковою стрілкою нерідко поєднуються з вертикальним положенням електричної осі серця або відхиленням осі серця вправо (див. Рис. 7), а повороти проти годинникової стрілки - з горизонтальним положенням або відхиленням електричної осі вліво (див. Рис. 8) .

Повороти серця навколо поперечної осі пов`язують з відхиленням верхівки серця вперед або назад по відношенню до її звичайному положенню. При повороті серця навколо поперечної осі верхівкою вперед шлуночковий комплекс QRS в стандартних відведеннях набуває форму qRI, qRII, qRIII, а при повороті серця навколо поперечної пси верхівкою назад шлуночковий комплекс в стандартних відведеннях має форму RSI, RSII, RSIII.

Аналіз передсердного зубця Р включає:

вимір амплітуди зубця Р (у нормі не більше 2,5 мм);
вимір тривалості зубця Р (у нормі не більше 0,1 с);
визначення полярності зубця Р у відведеннях I, II, III;
визначення форми зубця Р.

На ЕКГ зубці Р:

при нормальному напрямку руху хвилі збудження по передсердям (зверху вниз і трохи ліворуч) у відведеннях I, II і III позитивні;
при направленні руху хвилі збудження по передсердям від низу до верху (якщо водій ритму розташований в нижніх відділах передсердь або у верхній частині АВ-вузла) у відведеннях I, II, III негативні;
розщеплені з двома вершинами в відведеннях I, аVL, V5 і V6 при вираженій гіпертрофії ЛП, наприклад, у хворих з мітральним пороками серця-загострені високоамплітудниее в відведеннях II, III, аVF при гіпертрофії ПП, наприклад у хворих з легеневим серцем (див. нижче).

Аналіз комплексу QSR включає:

оцінку співвідношення зубців Q, R, S в 12 відведеннях, що дозволяє визначити повороти серця навколо трьох осей;
вимір амплітуди і тривалості зубця Q. Для так званого патологічного зубця Q характерно збільшення його тривалості більше 0,03 с і амплітуди більше 1/4 амплітуди зубця R в цьому ж відведенні;
оцінку зубців R з вимірюванням їх амплітуди, тривалості інтервалу внутрішнього відхилення (у відведеннях V1 і V6) і визначенням розщепленні зубця R або виникнення другого додаткового зубця R `(ґ) в тому ж відведенні;
оцінку зубців S з виміром їх амплітуди, а також визначенням можливого розширення, зазубреності або розщеплення зубця S.

Аналізуючи сегмент RS-T, необхідно:

виміряти позитивне (+) або негативне (-) відхилення точки з`єднання (j) від ізоелектричної лінії;
виміряти величину можливого зсуву сегмента RS-T на відстані 0.08 з вправо від точки з`єднання j;
визначити форму можливого зсуву сегмента RS-Т (горизонтальне. косонісходящее або косовосходящее).

Для аналізу зубця Т необхідно:

визначити полярність зубця Т;
оцінити форму зубця Т;
виміряти амплітуду зубця Т.

У нормі в більшості відведень, крім V1, V2 і аVR, зубець T позитивний, асиметричний (має пологе висхідне і дещо більш круте спадний коліно). У відведенні аVR зубець T завжди негативний, у відведеннях V1 -V2, III і аVF може бути позитивним, двофазним або слабо негативним.

Інтервал Q-T аналізують від почали комплексу QRS (зубця Q або R) до кінця зубця Т і порівнюють з належною величиною цього показника, розрахованого за формулою Безетта:

QT = K x R-R,

де К - коефіцієнт, що дорівнює 0,37 для чоловіків і 0,40 для жінок-R-R - тривалість одного серцевого циклу.

Струтинскій А.В.

електрокардіографія

Поділитися в соц мережах: