Пошкодження шийного відділу хребта

ушкодження зв`язок

Ізольовані розриви зв`язок (надостістая, межостістой, жовтої) зустрічаються вкрай рідко-частіше діагностуються часткові розриви. Ушкодження зв`язок зазвичай настає в результаті непрямої травми - різке некоординовані рухи в шийному відділі з напругою м`язів. Локальний, сильний удар вузьким предметом також може привести до розриву зв`язок, частіше дегенеративно змінених.

Клінічна картина пошкодження складається з локальної припухлості м`яких тканин, болю при пальпації і рухах, особливо при згинанні. Для уточнення діагнозу виконують спондилографія (в першу чергу виключаються більш важкі ушкодження). У скрутних випадках можна зробити контрастні дослідження: в міжостисті проміжок пошкодженого сегмента вводять контрастну речовину (верографін, урографін і ін.). При розриві зв`язок відзначається вільне затікання контрастної речовини за межі місця введення, але в більшості випадків до цього дослідження вдаватися не доводиться.

Лікування полягає в проведенні новокаїнові блокад при вираженому больовому синдромі, іммобілізації шийного відділу хребта коміром типу Шанца, призначення фізіотерапевтичних процедур. Працездатність відновлюється через 3-5 тижнів.

Розриви міжхребцевих дисків

Ізольовані розриви дисків можуть виникати як в результаті непрямої травми, так і прямого впливу. Непряма травма призводить до розриву зазвичай дегенеративно змінених дисків у осіб середнього і літнього віку. Крім того, пошкодження дисків можливі при компресійної травми, коли діюча сила розташовується строго вертикально, при вивихах шийних хребців.

Клінічна картина розривів диска залежить від маси випадання пульпозного ядра, рівня пошкодженого сегмента хребта і може виявлятися незначними болями при русі, легкими корінцевими розладами і повним пошкодженням спинного мозку.

При постановці діагнозу важливе значення мають правильно зібраний анамнез, з`ясування механізму пошкодження. Ретельно встановлюють ортопедичний і неврологічний статус пошкодження. На спонділограммах виявляються зниження висоти пошкодженого диска, зміщення тіл хребців, іноді тінь випав диска. Найчастіше пошкодження диска проявляються на тлі дегенеративно змінених дисків і тіл хребців шийного відділу. Для уточнення величини випав пульпозного ядра, взаємини диска і спинного мозку основне значення мають додаткові методи дослідження: люмбальна пункція, дискографія, пневмомієлографії і КТ.

Люмбальна пункція дозволяє виявити різного ступеня порушення прохідності субарахноїдального простору аж до повної блокади. При дискографії в першу чергу встановлюють сам факт розриву диска, а більш повне уявлення про взаємовідносини випав фрагмента і твердої оболонки спинного мозку дають ПМГ і особливо КТ.

Методи лікування залежать від ступеня вираженості неврологічних проявів, а також від вираженості дегенеративних змін пошкодженого сегмента. Якщо в клінічній картині пошкодження переважає виражений больовий синдром, є розрив диска без здавлення твердої оболонки спинного мозку, показана розвантаження хребта ортопедичним корсетом (шини ЦІТО, гіпсовий комір і т. Д.). У випадках, коли спостерігається легкий корінцевий синдром, проводять витягування в петлі Гліссона (1-2 тижні з наступною іммобілізацією ортопедичним корсетом).

Одночасно призначають фізіотерапевтичне і медикаментозне лікування, спрямоване на зняття болю, ліквідацію набряку корінців і спинного мозку у важких випадках, поліпшення мікроциркуляції в ушкодженому сегменті і умов регенерації. Постраждалим з випаданням пульпозного ядра, вираженими неврологічними проявами та дегенеративними змінами виробляють оперативне втручання.

Оперативне лікування при гострих розривах диска ідентично лікуванню остеохондрозу хребта і направлено на усунення компресії спинного мозку, його корінця (видалення випала частини пульпозного ядра), попередження подальшого прогресування дегенеративних змін в ушкодженому сегменті хребта, усунення кісткових розростань при вже наявних дегенеративних змінах хребців і стабілізацію хребта . Нейрохірурги виробляють Ламінектомій з подальшою ліквідацією компресії спинного мозку і корінців. Недоліком даної операції є відсутність стабілізації хребта, що призводить до прогресування кифотической деформації хребта і мієлопатії.

Останнім часом ортопеди воліють повну дискектомію з корпородезом хребців. Операція дозволяє усунути всі види здавлення спинного мозку і стабілізувати пошкоджений сегмент.

Ізольовані переломи остистих відростків, дужок, поперечних відростків. Найчастіше зустрічаються ізольовані переломи остистих відростків в результаті прямої (локальний удар) і непрямої травми. Переломи дужок і поперечних відростків виникають при різких ротаційно-згинальних (розгинальних) рухах. При зміщенні дужок, поперечних відростків в клінічній картині, крім болю, можуть спостерігатися різного ступеня вираженості неврологічні прояви.

Лікування полягає в іммобілізації шийного відділу за допомогою ортопедичних корсетів строком до 3-4 тижнів, застосування фізіотерапевтичних процедур. У випадках здавлення спинного мозку зміщеними уламками дужок, суглобовими відростками показано оперативне лікування, яке виконує з заднього доступу. При необхідності великої ламінектомії (на двох і більше сегментах) декомпрессивная операція повинна закінчуватися стабілізуючою - задній спондилодез за допомогою металевих конструкцій, кісткових трансплантатів.

підвивихи хребців

Такі пошкодження частіше виникають в результаті сгибательного, разгибательного механізмів травми в поєднанні з ротацією або як наслідок некоординованих рухів.

Як правило, підвивихи супроводжуються пошкодженням зв`язкового апарату, але можуть виникати і при слаборозвиненою мускулатурі, слабкості сумочно-зв`язкового апарату. При підвивихах відбувається часткове зміщення суглобових поверхонь двох суміжних хребців. У клінічній картині переважають біль в місці травми при пальпації і спробі руху, установче положення голови. Найчастіше зустрічаються ротаційні підвивихи атланта. Серед травм шийного відділу хребта ротаційні підвивихи атланта становлять до 31,5%.

У діагностиці підвивихів хребців основне значення має спондилографія в двох проекціях. У спірних випадках з рівня Сі виконують косі рентгенограми, а для діагностики ротаційного підвивиху атланта - рентгенограми через рот. На рентгенограмах можуть виявлятися одностороннє зменшення висоти диска, часткове зміщення суглобових поверхонь на рівні підвивиху, а при ротаційних підвивихах атланта - асиметричне розташування атланта по відношенню до зуба осьового хребця за рахунок горизонтального зсуву атланта в «здорову» бік.

Лікування передбачає вправлення підвивихів і іммобілізацію хребта. Оскільки при ротаційних підвивихах атланта відбувається утиск капсули суглоба, яка утримувалась напруженими м`язами, то для усунення його необхідно зняти напругу. Виправлено здійснюється одним з ричаговими способів або за допомогою петлі Гліссона.

Ефективний спосіб вправляння по Вітюгова. Місцеве введення розчину новокаїну знімає напругу м`язів, при цьому можливо самовправленія або зсув легко усувається ручним способом. Іммобілізація коміром Шанца протягом 3-4 тижнів.

вивихи хребців

При сгибательной травмі з великою і швидкою швидкістю насильства виникають вивихи хребців, при одночасному обертальному русі - односторонні вивихи.

Для вивихів характерний розрив зв`язкового апарату.

Вивих в атлантозатилочного суглобі настає рідко і в клінічній практиці практично не зустрічається. Вивих G в більшості випадків супроводжується переломом зуба Сі (трансдентальний вивих атланта), значно рідше зуб залишається цілим, а рветься поперечна зв`язка (транслігаментозний вивих). При виходженні зуба з-під поперечної зв`язки настає перідентальний вивих. Заходження нижніх суглобових відростків зміщеного хребця за верхні суглобові відростки нижчого характеризується як зчепилися вивих. Наявність однієї вільно лежить суглобової майданчики з відносно невеликим зсувом тіла хребця наперед, відповідність інший фасетки правильному ряду трактується як односторонній вивих.

У клінічній картині вивихів переважають біль і вимушене положення голови в поєднанні з обмеженням рухливості. Наявність саден, ран, синців на підборідді, особі, голові, в області чола допомагає правильно встановити механізм травми. Пальпація шийного відділу хребта в проекції остистих відростків виявляє локальну болючість, припухлість, наявність деформації - кифоза, вистоянія або западання остистих відростків.

Рентгенографію шийного відділу хребта виробляють в положенні потерпілого лежачи на спині, щоб не завдати додаткової травми. Виконують рентгенограми в передньозадній, боковій і косих проекціях.

На бічних рентгенограмах необхідно звертати увагу на зміну осі хребта, співвідношення між суглобовими відростками, наявність порушень цілості кісткової тканини, деформацій, змін структури, звуження або розширення міжхребцевих проміжків.

Лікування при вивихах в шийному відділі хребта передбачає консервативні і оперативні методи вправляння. З методів консервативного лікування найбільшого поширення набули одномоментна закрита репозиція, метод витягування петлею Гліссона, скелетневитягування за тім`яні горби. Показаннями до консервативного вправляння є вивихи в шийному відділі хребта в гострому періоді травми.

Одномоментне закрите вправлення можна застосовувати як при ускладнених, так і при неускладнених вивихах. Термінове вправлення при ускладнених вивихах сприяє відновленню нормальної анатомічної форми хребетного каналу, відновленню ликворо- і кровообігу, усунення компресії спинного мозку.

Найбільш поширена методика вправляння по Ріше-Гютер. Хворий в положенні на спині, голова і шия вистоять за край столу. Попередньо проводять знеболення: вводять 10-15 мл 0,5-1% розчину новокаїну паравертебрально на рівні ураження. I етап: тракция по осі хребта. Здійснюється хірургом через подовжені тяги петлі Гліссона, закріплені на попереку. Руками хірург охоплює голову потерпілого.

II етап: помічник хірурга стоїть навпроти і охоплює шию пацієнта так, щоб верхній край долоні знаходився на рівні ушкодження на одній зі сторін при двосторонньому вивиху і на «здорової» - при односторонньому. Продовжуючи витягування по осі, оператор виробляє нахил голови і шиї в «здорову» бік. III пов а п: здійснюючи тягу по осі і не усуваючи нахилу голови і шиї, виробляють поворот голови в бік вивиху, при цьому хірург своїми долонями підтримує голову за бічні поверхні, полегшуючи виконання маніпуляції.

Голову виводять в середнє фізіологічне положення з помірною гиперєкстензии. Виправлено двосторонніх вивихів досягається маніпуляцією спочатку з одного боку, потім - з іншого. Після вправляння необхідна фіксація хребта досягається торакокраніальной пов`язкою при неускладнених вивихах строком до 2-3 міс.

Виправлено вивихів за допомогою петлі Гліссона в даний час застосовується рідше через малу ефективність при зчепилися вивихах, а також з-за властивих методу недоліків: складність застосування великих вантажів, здавлення м`яких тканин обличчя, шиї, утруднення прийому їжі.

Форсоване скелетневитягування показано при одно- і двосторонніх вивихах шийних хребців з неврологічною симптоматикою. При форсованому вправлении застосовують великі вантажі, до 10-15-20 кг, що дозволяє домогтися розслаблення м`язів, розтягування зв`язкового апарату і вправлення хребців. Під місцевим знеболенням накладають скобу за тім`яні горби, підвішують вантаж. Витягування починають з мінімального вантажу, поступово доводячи до максимального. Виправлено здійснюється під постійним рентгенологічним контролем через 15-20 хв. Після вправляння залишають вантаж 3-4 кг.

Недоліками форсованого вправляння є необхідність багаторазового рентгенологічного контролю, недостатня ефективність, труднощі догляду за хворим.

Відкрите вправлення із заднього хірургічного доступу застосовується при невправленії вивихах шийних хребців, повторних релюксаціі як при неускладненій, так і при ускладненій травмі. Перевага даного методу - можливість поряд з вправлением провести ревізію спинномозкового каналу при ускладнених вивихах, виконати стабілізацію пошкодженого сегмента. Це особливо важливо для хворих з грубими неврологічними розладами, у яких рання активізація в післяопераційному періоді є одним із важливих завдань попередження важких ускладнень і можливості реабілітації.

Відкрите вправлення і декомпресія з переднього хірургічного доступу показані при наростанні неврологічної симптоматики після закритого вправлення вивихів при ускладнених пошкодженнях, здавленні спинного мозку розірваним диском. Переломовивихи шийних хребців. Найбільш часто серед травм шийного відділу хребта зустрічаються переломовивіхі на рівні Civ-Cvi хребців.

Під терміном «переломовивіхі» розуміється вивих хребця в поєднанні з переломом тіла або його відростків, дужок. Залежно від сили травматичної дії, ступеня зміщення хребців, виду перелому тіла і зміщення його осколків можуть бути різного ступеня неврологічні розлади, обумовлені здавленням, забоями спинного мозку. Найбільш важкі ушкодження спинного мозку виникають при розгинальних переломовивіхах.

При розгинання тельном механізмі травми (раптове гальмування при автомобільної травмі і т. Д.) Голова різко відкидається назад при фіксованому тулуб. Що виникає різке переразгибание в шийному відділі призводить до розриву передньої поздовжньої зв`язки. Якщо травмує сила продовжує діяти, розривається диск і відбувається перелом тіла вишележащего хребця. Відділ хребта, розташований над місцем розриву диска і поздовжньої зв`язки, зміщується назад, одночасно рветься або відшаровується задня поздовжня зв`язка. У цей момент відбувається важке пошкодження спинного мозку, який стискається між дужками і змістився хребцем.

Надалі можливі пошкодження заднього опорного комплексу з утворенням того чи іншого виду вивиху хребця. У момент повернення голови в звичайне положення часто відбувається самовправленія вивихів і рентгенологічна картина в більшості випадків не збігається з клінічними проявами ушкодження спинного мозку. При мінімальному зсуві компрессированного хребця, незначних підвивихах відзначається клінічна картина перерви спинного мозку.

Лікування при переломовивіхах залежить від виду вивиху і характеру пошкодження тіла хребця.

У постраждалих з незначним ступенем компресії тіла, при відсутності пошкодження дисків лікувальна тактика така ж, як при ізольованих вивихах. У випадках поєднання вивихів з осколкових переломами слід домагатися не тільки вправляння вивиху, але і декомпресії спинного мозку з подальшою стабілізацією ушкодженого сегмента. При розгинальних переломовивіхах вибір методу лікування також визначається характером кістково-зв`язкових пошкоджень і вагою неврологічних проявів. Якщо є ушкодження тільки передній поздовжньої зв`язки, ушкодження диска з незначним зміщенням тіла або перелом його каудальной замикаючої пластинки, хороший ефект досягається застосуванням іммобілізації шийного відділу торакокраніальной пов`язкою строком до 3-4 міс.

При важких кісткових ушкодженнях: Перелом дужок зі зміщенням суглобових відростків, перелом тіла хребця зі зміщенням його, неврологічні прояви аж до плегии - метою лікування повинні бути повне усунення всіх видів здавлення спинного мозку, стабілізація пошкодженого сегмента хребта. Тому при ускладнених розгинальних переломовивіхах може бути кілька варіантів оперативного лікування.

Варіант I.

Переважає переднє здавлення спинного мозку за рахунок здавлення розірваним диском і зміщенням тіла хребця ззаду. В цьому випадку з переднього доступу слід видалити розірваний диск, зробити передню декомпресію спинного мозку і спонділодез аутотрансплантатом.

Варіант II.

У клінічній і рентгенологічної картинах переважає заднє здавлення спинного мозку за рахунок вивиху хребця, перелому дужок, суглобових відростків, що здавлюють спинний мозок. У таких, які постраждали через заднього операційного доступу проводять вправлення вивиху, усунення здавлення твердої оболонки спинного мозку уламками дужок суглобових відростків, обривками зв`язок. Стабілізація досягається за допомогою металевих конструкцій, застосуванням кісткових трансплантатів.

Варіант III.

У постраждалих відзначається переднє тиск за рахунок зміщення тіла або його осколків і заднє внаслідок вивиху, пошкодження заднього опорного комплексу. Лікування виконується в два етапи (краще одномоментно). Перший етап - усунення заднього здавлення спинного мозгау фіксація пошкодженого сегмента металоконструкцією. Другий етап - усунення переднього здавлення і передній корпородезом.

Ізольовані переломи шийних хребців

В результаті непрямого впливу, найчастіше падіння на голову, наступають різного роду переломи двох перших шийних хребців. «Жаби переломи» атланта (переломи Джеферсона) зустрічаються рідко. Цей вид перелому характеризується одно-, двостороннім переломом дуг атланта з розбіжністю латеральних мас в сторони. Ця розбіжність і оберігає спинний мозок від пошкодження.

Через бідність клінічної картини вирішальним в діагностиці є рентгенологічне обстеження. На профільних рентгенограмах, а краще на аксіальних виявляється перелом дуг. На знімку в задній проекції через рот визначаються перелом задньої дуги атланта і розбіжність латеральних мас, що є ознакою перелому дуг атланта. Лікування консервативне - іммобілізація до зрощення переломів, зазвичай 10-12 міс.

При аналогічному механізмі травми можуть спостерігатися переломи зуба осьового хребця. У разі переважання сгибательного механізму настає переднє зміщення зуба, разгибательного - заднє. Клінічна картина залежить від ступеня зміщення зуба і травмуючої сили, особливо спрямованої на згинання (розгинання) голови. Насильство після перелому зуба призводить до значного зсуву з подальшим здавленням довгастого мозку. Тому при переломах без зміщення або незначного зсуву уламків відзначається помірна болючість в шийному відділі. Нерідко хворі приходять на прийом через кілька днів після травми. У той же час при незначних зсувах уламків виявляється симптоматика компресії спинного мозку аж до бульбарних розладів зі швидким летальним результатом.

Лікування хворих з переломами без зміщення уламків консервативне - іммобілізація торакокраніальной пов`язкою на тривалий термін - до 10-12 міс.

Закрите вправлення показано при зміщенні відламків.

При згинальних переломах виконується витягування по осі з подальшим розгинанням голови. При разгибательном переломі проводиться зворотний рух. Виправлено треба робити обережно, після правильно поставленого діагноза- воно виконується хірургом, які мають досвід вправляння вивихів і переломів в шийному відділі хребта.

При переломах з залишаються зміщенням уламків, які не вправлених консервативними методами, больовому синдромі, симптомах нестабільності пошкодженого сегмента хребта показано оперативне лікування.

Деякі автори рекомендують відкрите вправлення зі стабілізацією, що виконується з трансфарінгеального доступу. Технічно більш легкі операції окціпітоспонділодеза, що набули широкого поширення. Найбільш поширені методики окціпітоспонділодеза по Цив`яну і Іргеру.

При цих методиках створюється блок між потиличної кісткою і верхнім шийним відділом за допомогою металевого дроту і кісткових трансплантатів. Травматичний спондилолістез II шийного хребця.

При такому вигляді перелому в шийному відділі хребта визначають перелом коренів дуг осьового хребця, розрив міжхребцевого диска між II і III хребцями і зісковзування тіла II хребця наперед. Лінія перелому коренів дуг йде вертикально і симетрично по корінню дуг. Дужка II хребця не зміщувати, тому найчастіше такі пошкодження є неускладненими. Діагноз уточнюють за допомогою спонділограммах з характерною картиною зміщення осьового хребця.

Лікування проводять з урахуванням того, що цей вид перелому характеризується крайньою нестабільністю. Будь-яке необережне рух, грубі маніпуляції, неправильна укладання голови можуть привести до вторинного зміщення і появі або посилення неврологічних проявів. При ускладнених переломах слід проводити одномоментне закрите вправлення або форсоване вправлення за допомогою скелетного витягнення за тім`яні горби. У випадках невправленії перелому здійснюють відкрите 2-1284 33 вправлення із заднього операційного доступу зі спондилодезом дротом, металевими конструкціями. При необхідності одночасно виконують ревізію спинномозкового каналу.

Ізольовані переломи III-VII шийних хребців

У завсімості від переважаючого механізму травми такі переломи можуть бути різного характеру. При сгибательном пошкодженні настає помірна клиноподібна деформація тіла.

Важкі ушкодження при такому механізмі травми зустрічаються рідко, так як в подібних випадках зазвичай відбуваються переломовивіхі хребців. У постраждалих з переважаючим компресійним механізмом, т. Е. Травмує сила діє по осі хребта вертикально, спостерігаються осколкові переломи. Вони можуть бути як неускладнених, так і ускладненими.

Якщо задньоверхніх край компрессированного хребця зміщується в бік спинномозкового каналу, зазначається той або інший ступінь пошкодження спинного мозку і корінців спинномозкових нервів. Іноді лінія перелому проходить у вертикальній площині (вертикальні або саггитальний переломи) без розбіжності уламків або із значним розходженням їх. У більшості випадків при таких пошкодженнях є і розрив диска зі зміщенням його як в сторону спинномозкового каналу, так і між кістковими фрагментами, що також впливає на вибір методу лікування.

Консервативне лікування показано у випадках з незначною клиноподібною деформацією тіла: здійснюють іммобілізацію в ортопедичному корсеті, гіпсовою пов`язкою строком 3-4 міс. У більшості випадків необхідне оперативне втручання, особливо при ускладнених переломах. Цілями операції є усунення здавлення спинного мозку, ревізія спинного мозку і корінців, відновлення форми спинномозкового каналу і стабілізація пошкодженого сегмента, що здійснюється передній декомпресією з подальшим розклинюючим корпородезом.