Переломи хребта

Відео: а ось і перелом хребта. зустрічайте)))

переломи хребта в складі політравми зустрічаються досить часто - до 15% постраждалих мають ці серйозні пошкодження. За локалізацією лідирує нижнегрудной і поперековий відділи (ТХ1 - L | M) - до 75% всіх переломів хребта, потім йде шийний - близько 15% і на останньому місці стоїть грудний відділ - 10%. Хребет поряд з тазом створює основну, досить стабільну опору кістково-м`язової системи. Щоб виник перелом тел або дужок хребців, потрібно докласти велику силу. 

Переломи шийного і верхнегрудного відділів характерні для внутріавтомобільних травм (перекидання, різкий удар ззаду). Переломи середньогрудного відділу виникають внаслідок прямого потужного удару і в більшості випадків поєднуються з переломами ребер. 

Переломи нижнє-грудного і поперекового відділів відбуваються при падінні з великої висоти і поєднуються з переломами нижніх кінцівок. Типовим є поєднання перелому хребця і обох кісток п`ят. 

Для клінічної практики і визначення тактики лікування велике значення має поділ всіх переломів хребта на стабільні, нестабільні і ускладнені пошкодженням спинного мозку. Під стабільністю розуміють здатність хребців не деформована і не зміщуватися поза фізіологічних меж в вертикальному або злегка підняти, що проявляється болями, обмеженням рухів хребта і осьового навантаження, а також неврологічними розладами. Стабільність хребта забезпечують потужний зв`язковий апарат, збереження цілісності тіл хребців і дужок. Якщо в результаті травми пошкоджуються ці структури, то виникає повна або часткова нестабільність.

В даний час поширена концепція будови хребта у вигляді 2 або 3 колон, які створюють стабільність хребта. Передній колоною є тіла хребців, з`єднані між собою міжхребцевими дисками і передньої поздовжньої зв`язкою, задній - дужки хребців з задньої поздовжньої зв`язкою і менш міцними зв`язками між остистими і поперечними відростками (рис. 3-9). 

Повні пошкодження передньої колони знижують стабільність на 70%, тільки задній - на 20%. У грудному і поперековому відділах хребта нестабільність виникає, якщо є перелом тіл і дужок хребців і пошкодження зв`язкового апарату, в шийному відділі, що відрізняється великою амплітудою і різноманітністю рухів, нестабільність можлива і без переломів тіл і дужок хребців, а тільки внаслідок ушкоджень зв`язок. Такий вид ушкоджень шийного відділу зветься «хлистової» травми і відбувається внаслідок різкого закидання голови у водія або пасажира автомобіля при наїзді ззаду. У деяких випадках спостерігаються підвивихи і вивихи шийних хребців. 


Мал. 3-9. Три колони хребетного стовпа. 
AF - annulus fibrosus. LSS - lig. supraspinale. LLP - lig. longitudinale post. LLA - lig. longitudinale. ant.

Тяжкість пошкоджень хребта визначається в залежності від того, пошкоджено або не пошкоджений спинний мозок, що забезпечує рухову і інші функції організму. Пошкодження спинного мозку може бути первинним, тобто коли воно сталося під час травми і під час вступу є явний неврологічний дефіцит, або вторинним, коли неврологічний дефіцит з`являється через деякий час після травми і залежить від розвивається набряку спинного мозку та здавлення його кісткових уламків тел або дужок хребців. 

Специфіка надання екстреної допомоги при переломах хребта полягає в тому, що її в більшості випадків роблять травматологі- нейрохірурги підключаються через деякий час. Це пов`язано з тим, що нейрохірургічних відділень значно менше ніж общетравматологіческіх, куди швидка допомога доставляє основну масу хворих. НДІ швидкої допомоги ім. Н.В. Скліфосовського - одне з небагатьох лікувальних установ, де допомогу даній категорії постраждалих надають спільно травматолог і нейрохірург, проте за відсутності явного неврологічного дефіциту (паралічів) першу допомогу все-таки надають реаніматолог і травматолог. 

Оперативне лікування ушкоджень хребта проводять нейрохірурги, які володіють навичками кісткової хірургії, або травматологи, навчені операціями на спинному мозку. Ці операції надзвичайно складні і відповідальні, і їх може виконувати тільки висококваліфікований фахівець. На щастя, в допомоги цього фахівця потребує 10-20% всіх постраждалих, що мають пошкодження хребта, тому роль загального травматолога як і раніше висока. 

Травматолог на реанімаційному етапі повинен вирішувати такі завдання. 

• Запідозрити і діагностувати перелом хребта у потерпілого з політравмою. Це досить важко, так як переломи хребта не дають таких виражених деформацій, як, наприклад, діафізарні переломи, огляд і пальпація хребта ускладнені, так як у багатьох випадках немає можливості повернути пацієнта на бік або на живіт через наявність переломів тазу, нижніх кінцівок , травм грудної клітки і черевної порожнини. 1/5 постраждалих надходять з порушеннями свідомості, і у них неможливо визначити больові точки, а багато вневертебральние пошкодження (переломи ребер, кінцівок) дають більш виражений біль і потерпілий в першу чергу скаржиться на них. 

Деяку допомогу може надати анамнез. Падіння з висоти змушує в першу чергу відкинути переломи кісток п`ят і хребта, так само, локальний удар (наприклад, краєм бетонної плити на будівництві) по спині або попереку. На оглядових рентгенограмах грудної та черевної порожнини анфас переломи тіл хребців з компресією більше 1/3 висоти тіла хребця зазвичай добре видно. 

Підозра на перелом тіла хребця є показанням для проведення КТ. Вона найбільш інформативна і дозволяє судити про характер перелому і зміщення уламків. Якщо кісткові уламки зміщені в спинномозковий канал і заповнюють його більш ніж на 25%, то показана ламінектомій з метою декомпресії спинного мозку. Заповнення каналу менше 25% площі зазвичай має сприятливий прогноз. 

• Встановити, чи є пошкодження спинного мозку у даного потерпілого. При грубих парези і паралічі, коли потерпілий у свідомості, це не складає особливих труднощів. Складніше визначити неврологічний дефіцит при пошкодженнях в області кінського хвоста і при глибокому несвідомому стані потерпілого. Неврологічні симптоми при пошкодженнях кінського хвоста, conus medullaris і грудопоясничного відділу спинного мозку представлені в табл. 3-4. 

Залежно від типу пошкодження хребта будується і тактика лікування.

• Стабільні переломи підлягають консервативному лікуванню спочатку в реанімаційному, а потім в травматологічному відділенні. До них відносяться компресії не більше 1/3 висоти тіла хребця без пошкодження дужок, «хлистів» травми, переломи поперечних відростків поперекових хребців. Іммобілізація обов`язкове для пошкоджень в шийному відділі у вигляді м`якого або армованого ортеза або більш зручного стернальную-окціпітальной ортеза (рис. 3-10). Переломи грудопоясничного відділу, якщо пацієнт не почне ходити в зв`язку з іншими ушкодженнями ОДА, не вимагають спеціальної іммобілізації. Підйом в вертикальне положення здійснюють в орендованому корсеті-спінодержателе. 

• Нестабільні переломи без неврологічного дефіциту підлягають оперативному лікуванню після виходу хворого з важкого стану і задовільної компенсації.

Таблиця 3-4. Неврологічні симптоми при пошкодженні кінського хвоста, conus Medullaris і спинного мозку на рівні ТХ | - L,

симптоми	Cauda eguina	Conus medullaris	Спинний мозок
Шкірна чувстви; ність	перианальна анестезія анестезія на відділення сечі Відсутність чувстви; ності в тазу і кінцівках відповід; ветственно пошкоджень; денному корінця	перианальна анестезія і анестезія статевих органів	повна анестезія нижче пояса
рухова функція	Частковий одне; сторонній млявий параліч нижніх кінцівок	симетричний млявий параліч нижніх конеч; ностей	Спочатку млявий підлогу; ний параліч ниж; них кінцівок, пе; реходящій в спасти ний
Стілець і сечовивідного; пускання	Неодружені сечі і калу	Неодружені сечі і калу	підвищений тонус анального і уретра; льного сфінктерів. Затримка сечі і калу
сухожильні рефлекси	вибірково знижені	знижено	підвищено
патологічні рефлекси	немає	немає	позитивний рефлекс Бабинського
больовий синдром	люмбальні корінцеві болі	больовий синдром незначний	Відсутнє

Оптимальним часом є перші 3 тижні з моменту травми. За цей час травматолог повинен виконати стабільний остеосинтез всіх великих переломів (насамперед стегна), щоб забезпечити пацієнтові можливість повороту на живіт. Методом вибору є малоінвазивний остеосинтез. При закритих переломах виробляють закритий остеосинтез блокуємими штифтами, при відкритих - хірургічну обробку і позавогнищевий остеосинтез АНФ. При гладкому загоєнні відкритого перелому АНФ через 7-8 днів


Мал. 3-10. Ортези для іммобілізації шийного відділу позвоночніка- 
а) головодержатель м`якої фіксаціі- б) головодержатель полужесткій- в) стерильно-окціпітальной ортез.

замінюють занурювальним остеосинтезом блокується штифтом. Після цього пацієнта з ОМСТ переводять в нейрохірургічне відділення для виконання остеосинтезу хребта. 

• При нестабільних переломах з неврологічним дефіцитом, ліміт часу досить обмежений, тому максимально рано необхідно зробити Ламінектомій і реклинацию і фіксацію хребта. 

Важливо встановити, повний або неповний перерву спинного мозку у потерпілого. При неповному перерві в 1-у добу можна визначити наступну тріаду, яка включає збереження періанальної чутливості шкіри, збереження тонусу зовнішнього сфінктера ануса і збереження згинальній функції I пальця стопи (рис. 3-11). 


Мал. 3-11. Симптоми неповного пошкодження спинного мозку. 
а - збережена перианальная чувствітельность- б - збережений тонус анального сфінктера- в - збережено активне згинання I пальця стопи.

Якщо вдається провести декомпресивними Ламінектомій в 1-у добу, можливе часткове або навіть повне відновлення функції спинного мозку. На жаль, на практиці таке відбувається далеко не завжди. Як би там не було, завданням травматолога на реанімаційному етапі є максимально рання фіксація переломів нижніх кінцівок, щоб дати можливість повертати потерпілого з метою попередження утворення пролежнів, які роблять неможливою операцію на хребті. В силу порушення трофіки м`яких тканин пролежні крижів можуть утворитися у спинального хворого після 2 ч нерухомого лежання на твердій поверхні. 

Методом вибору фіксації переломів є блокується закритий остеосинтез закритих переломів і внеочаговиі остеосинтез апаратом АНФ відкритих переломів. Після цього подальше лікування ускладнених переломів хребта проводить нейрохірург.

В.А. Соколов 
Множинні і поєднані травми