Лікування проникаючих поранень живота

Підготовка пораненого в живіт до операції, в основному, зводиться до виведення його з шоку (спокій, зігрівання, переливання крові) - якщо при цьому після всіх маніпуляцій, через годину-півтора поранений не виходить з шоку, а з моменту поранення пройшло трохи часу, то буде помилковим відразу ж зараховувати його в категорію неоперабельних: частина цих поранених безумовно підлягає оперативному лікуванню (бажано під місцевою анестезією), так як серед них є чимало таких, у яких має місце внутрішня кровотеча.

Відмовляючись від операції цих поранених, хірурги роблять важку помилку, прирікаючи на майже вірну смерть тих, кого, можливо, могло б врятувати оперативне втручання. Діагностика цих відповідальних випадків може бути полегшена виробництвом повторного визначення гемоглобіну крові: наростаюче падіння гемоглобіну є більш об`єктивним і переконливим зазначенням на наявність триваючого кровотечі, ніж одні лише дані про погіршення пульсу, яке, до речі, може залежати від багатьох причин (шок, інтоксикація, серцева слабкість і т. п.).

Перешкодою до операції служить тільки вкрай важкий стан пораненого при великому проміжку часу, що пройшов з моменту поранення (більше 24 годин): такі поранені зазвичай не переносять операції.&emsp-

Операція не відображено і в тих випадках, коли через цей же проміжок часу (понад 24 годин з моменту поранення) поранений виявляється в досить хорошому стані без ознак наростаючого перитоніту. При такій ситуації найбільш доречним є «вичікування з ножем в руці», - т. Е. Наполегливе консервативне лікування (як у оперованих), але з постійною готовністю хірурга втрутитися з приводу виникає ускладнення, що вимагає хірургічного лікування.

Загальні правила, які зобов`язують до хірургічного втручання при пораненнях живота, прекрасно викладені в підручниках по військово-польової хірургії, зокрема, у М. Н. Ахугіна, і на них тут ми не будемо зупинятися.

Переходжу до техніки операції з приводу проникаючого поранення живота.

Черевна порожнина, як правило, розкривається великим розрізом по середній лінії.

Основне, на чому сходяться всі автори, - це максимальний консерватизм операції.

Завжди краще зробити ушивання кількох виявлених в тонкій або товстій кишці отворів, ніж вдаватися до їх резекції. Чи не заважає нагадати, що навіть великі поздовжні дефекти кишки на протилежній або бічній від брижжейкі стороні не є підставою для повної резекції кишки. У таких випадках потрібно постаратися зробити клиновидное висічення кишки, зберігши при цьому її брижжеечную частина разом з брижжейкой і зшити дефект в поперечному осі кишки напрямку. Післяопераційний перебіг при таких втручаннях значно глаже, ніж після повної резекції. Там же, де остання неминуча, краще зробити одну велику резекцію, ніж дві невеликі.

При пораненні паренхіматозних органів - дефект в печінці тампонується сальником і ушівается- скільки-небудь значне руйнування селезінки викликає необхідність її видалення, щоб уникнути повторного, зазвичай легального, кровотечі.

Як правило, всі маніпуляції при операціях в черевній порожнині повинні бути ніжними, а гемостаз ретельно. Що знаходиться в черевній порожнині кров повинна бути повністю вилучена шляхом дбайливого висушування марлевими серветками. Видалення з черевної порожнини рідкого вмісту найкраще досягається застосований аспиратора, який, до речі сказати, відсутня в інструментальних наборах МСБ і ППГ.

Тому слід вітати ініціативу доктора Колодкіна, який у нас сам сконструював такий прилад з ящика для патронів. Але тільки, мені здається, що в військових умовах краще мати його дії не електричною енергією, а від ручного приводу. Значення такого аспиратора колосально.

Питання про застосування сульфамідні препаратів при операціях з приводу проникаючих поранень живота становив у нас предмет спеціального дослідження (див. Статтю підполковника м / с А. М. Гуревича та ін. В «Працях першого наради хірургів Волховського фронту»).

Склалося враження, що при операціях в черевній порожнині розпорошення в ній 10-15 грам стрептоцида перед самим її закриттям цілком себе виправдало з точки зору безпосередніх результатів. Ми підкреслюємо, що необхідно саме розпорошувати стрептоцид тонким шаром (для цієї мети можна користуватися різного роду Інсуфлятори), але не можна сипати його великою масою в одне місце, бо він зовсім не так вже байдужий для тканин. Нам траплялося бачити на розтинах, що по сусідству з грудочки стрептоцида серозний покрив кишки іноді знаходився в стані некрозу, а в окружності була велика кількість спайок. У зв`язку з цим у нас виникає припущення, що значна кількість випадків післяопераційних непрохідність може бути поставлено в зв`язок не тільки з недосконалим видаленням з черевної порожнини крові і ізлівшегося кишкового вмісту, але також і з тим пошкодженням серозного покриву кишок, яке настає під впливом вводяться в черевну порожнину сульфамідні препаратів.

Нас часто запитують, чи закривати черевну порожнину наглухо або дренувати її за допомогою тампонів.

Тут не може бути стандарту.

Якщо вся операція пройшла гладко, якщо випадок поранення черевної порожнини свіжий, кишки все вшиті, гемостаз ретельний і кров з черевної порожнини видалена, у вільній черевній порожнині не було знайдено велику кількість кишкового вмісту, то, в такому випадку, операція повинна бути закінчена глухим швом черевної порожнини.

Якщо ж з моменту поранення до операції пройшов великий проміжок часу і якщо є значне пошкодження товстого кишечника, особливо, в області сліпої кишки, висхідного пли спадного його відділів, то такого пораненому ми, як правило, краще закінчувати операцію з тампонами.

Ми радимо виводити тампони НЕ через операційний розріз (по середній лінії), a через додатковий на бічній поверхні живота (типу Мак-Бурнеевского) по можливості ближче до місця найбільшого руйнування органів черевної порожнини. Іноді буває доцільним скористатися для цієї мети вхідним або вихідним paневим отвором.

Необхідно вставляти дві-три тоненькі марлеві смужки, а не одну велику. Ми рекомендуємо добре змочувати тампони маззю Вишневського і потім злегка віджимати їх. Такі тампони не розбухають і тому мають відмінні дренирующими властивостями, тривалий час залишаються бактерицидними (не перетворюючись на інфіковані чужорідні тіла) і не викликають пролежнів на стінках кишечника.

Нам здається, що заперечення проти застосування тампонів в тих умовах і в тій системі, якими ми пропонуємо ними користуватися - не обгрунтовані. Заперечення ці зводяться до двох моментів:

1. При закритті наглухо черевної порожнини очеревина легше справляється з інфекцією.

2. Навколо тампона утворюються відкладення фібрину і він все одно перестає дренувати черевну порожнину.

І те й інше вірно.

Але, якщо ми простежимо наших поранених з тампонами, то легко побачимо, як в перший же день після операції вся пов`язка промокає серозно-гнійної, часто сильно-пахне, рідиною. Це доводить те, що в перші години після операції, особливо важливі для пораненого, значна частина токсинів, замість всмоктування і попадання в кров, виводиться в пов`язку.

На наступний день, дійсно, пов`язка вже майже суха, тому що в результаті утворення фібринозних накладень тампони в черевній порожнині виявляються ізольованими. До цього часу вся черевна порожнина, після відмежування тампонів, знаходиться, по суті, в таких же умовах, як спочатку закрита наглухо.

Таким чином, тампон-дренаж «працює активно» тільки кілька годин, але як раз в той час, яке буває особливо важливо в житті пораненого: у важких випадках, поки ексудат має рідку консистенцію і допускає дренування, очеревина ще погано справляється з інфекціей- коли ж вона з нею впорається і дренаж стане зайвим, тоді зміниться і характер ексудату, - він стане фібринозним і ізолює дренаж. Якщо ми подивимося криву смертності після операції, то побачимо на ній два зубці: одні відповідає першим двом добі після операції (шок, інтоксикація), а інший - терміну в 4-6 днів (смерть від перитоніту). У зазначених нами випадках застосування марлевих дренажів, просочених олійно-бальзамічний емульсією, ми вважаємо за доцільне і корисним. Ми підкреслюємо, що просочених маззю, а не сухих, так як суха марля, що ввібрала в себе гній, сама стає джерелом інтоксикації і роздратування очеревини.

Говорячи про ускладнення, мені хочеться тут сказати про післяопераційної евентерацію.

Для її попередження велике значення має ретельність закриття першого шару черевної стінки - очеревини і апоневроза. Часто накласти шви буває дуже легко-але іноді, навіть при повному розслабленні м`язів, через сильний здуття кишечника зробити це буває важко. І тоді можна бачити, як хірург накладає шви, з великими труднощами зав`язує кожен з них окремо, причому рвуться і нитки і тканини.

Тут можна вказати на один прийом, який допомагає легко і просто зашити черевну стінку.

Береться широка марлева серветка, складається в два шару- нею накривають все випирають з черевної порожнини нутрощі. Краї марлі на два-три сантиметри заводяться під краю розрізу черевної стінки, після чого накладають перший ряд швів, через очеревину і апоневроз, протягом усього рани, які не зав`язуючи їх. Потім хірург починає зав`язувати перший шов зверху. В цей час помічник перехрещує частина інших ниток, зводячи тим самим краю рани (див. Рис. 1).

У міру закриття операційної рани марлева серветка поступово витягується. Весь цей прийом без праці дозволяє впоратися з найскладнішими випадками.

Шкіру ми, як правило, зашиваємо, вставляючи під неї по всій довжині рани тоненьку марлеву смужку, рясно просочену нашої маззю, яку видаляємо на 5-6 день.

Ми особисто завжди так робили і це ж рекомендуємо іншим. Доктор Шкловський зібрав матеріал по післяопераційним евентерацію і показав, що при незашітой шкірі евентерацію зустрілася в 16% всіх оперованих випадків, а при захистом шкірі - лише в 3,4% випадків. Цифри говорять самі за себе.

Ми звертаємо увагу на те, що пораненим, оперованих з приводу проникаючих поранення живота, на зашиту операційну рану ні в якому разі не повинна робитися наклейка. Таким пораненим потрібно бинтувати живіт широким бинтом - і не тільки безпосередньо після операції, але особливо при евакуації. Доводиться іноді дивуватися, коли досвідчений хірург, знявши на 8-й день шви, евакуює потім з МСБ такого пораненого з невеликою наклейкою на 20-30 кілометрів по тряскою дорозі до наступного етапу евакуації. В результаті виходять різні ускладнення.

Це тим більше дивно, якщо згадати, що навіть в давні часи російські ямщики знали, що туго зав`язуючи собі живіт широкими поясами, вони оберігали себе від зайвого струсу.

Переходжу до важливих питань про вибір методу знеболення та про тривалість оперативного втручання. 

Існує абсолютно справедлива точка зору, що операція при проникаючих пораненнях живота повинна бути проведена в найбільш короткий термін-в середньому, близько години-півтори. Якщо операція затягується надовго, то поранений, зазвичай, гине. Не заперечуючи факту, як такого, ми впевнені, що в більшості цих випадків поранені гинуть не стільки від самого оперативного втручання, скільки від загального наркозу. Тут нам здається доречним згадати про роздумах одного великого французького xірурга, який писав: «Коли оперуєш в загальному наркозі, то завжди маєш на столі двох хворих: одного, який прийшов до тебе з хворобою, з приводу якої ти робиш операцію- і другого, якого ти зробив хворим сам, давши йому наркоз ». На наше переконання «другий хворий» при проникаюче поранення живота може частіше підвести хірурга, ніж «перший». І це тим більш імовірно, що, спостерігаючи операції, вироблені під місцевою анестезією, ми мали можливість переконатися в тому, що операції, що тривали навіть по 2-2½- години часто давали успішний результат.

Таким чином, одним з найважливіших факторів, що знижують відсоток післяопераційної смертності у поранених з проникаючими пораненнями живота, є правильний вибір методу знеболення.

Кращим методом знеболювання при проникаючих пораненнях живота ми вважаємо місцеву інфільтраційну анестезію за способом повзучого інфільтрату.

Автор особисто виконав близько 200 операцій при проникаючих пораненнях живота виключно під місцевою анестезією, він жодного разу не був змушений вдатися до загального наркозу, бо анестезія завжди була полной- післяопераційна смертність при цьому не перевищила 38%.

Заперечень проти застосування місцевої анестезії в військовому районі при операціях на животі наводиться чимало. Ми на них зупинятися не будемо. Скажемо лише, що єдиним дійсним перешкодою до застосування такої анестезії на фронті є невміння лікарів робити її. Ми не знаємо хірурга, якого ми раніше навчили б виробляти місцеву анестезію для черевних операції і який оперував би потім за допомогою будь-якого іншого виду знеболювання. Звичайно, якщо хірург не вміє робити місцевої анестезії, він зобов`язаний проводити операцію за допомогою загального знеболювання, найкраще, ефірного. Цим він принесе полегшення пораненому і не буде компрометувати наш метод. 

Не будемо тут зупинятися на методиці місцевої анестезії за способом повзучого інфільтрату при проникаючих пораненнях живота, так як вона викладена в розділі про місцевої анестезії.

Нам здається, що операція при проникаючих пораненнях черевної порожнини для хірурга, знайомого з черевної хірургією мирного часу, не повинна представляти особливих труднощів. Винятком можуть з`явитися комбіновані поранення грудної клітини та черевної порожнини з пораненням діафрагми, органів черевної порожнини і заочеревинного простору (нирки, сечового міхура, внебрюшінного відділу товстого кишечника), а також випадок поранень з евентерацію.

Ми дозволимо собі зробити деякі зауваження з цього розділу. Часто запитують: «Що робити при комбінованому поранення грудної клітини та черевної порожнини? Звідки починати операцію: з грудної чи клітки або з черевної пневмотораксу.

Нам здається, що в випадках, коли є відкритий пневмоторакс, операція повинна починатися з його закриття. При цьому виникає друге питання - звідки краще зашивати діафрагму. Немає сумнівів, що накласти шви на дефект в діафрагмі легше з черевної порожнини, за винятком тих випадків, коли цей дефект буде розташований близько до бічної поверхні грудної клітки і до ранової отвору пневмотораксу.

Це особливо треба враховувати щодо правої половини діафрагми, де доступ до неї з боку черевної порожнини перегороджує печінкою. Нагадаємо тут, що ліва половина печінки може бути прекрасно мобілізована для доступу до діафрагми з боку черевної порожнини шляхом розсічення лівої половини вінцевої зв`язки печінки.

Шви на діафрагму слід накладати дуже ретельно. Інша частина операції проводиться, як правило, в залежності від розмірів руйнування органів черевної порожнини. У цих поранених післяопераційний період зазвичай дуже важкий, і вони вимагають особливо хорошого післяопераційного догляду.

Нерідко можна зустрітися з комбінованим пораненням органів черевної порожнини і руйнуванням нирки. Тут треба мати на увазі, що нирка при цьому повинна бути, як правило видалена через черевну порожнину. Парієтальних очеревина повинна бути, наскільки можливо, ушита, а нирковий ложе в заочеревинному просторі повинно дренувати з боку. Ми рекомендуємо дренувати марлею, просоченою маззю. Для цього, ще до зшивання очеревини, під нирковим ложем проробляють контрапертуру і вводять в неї (з боку живота) тампон з нашої маззю, який виводиться через зроблений отвір на поперек.

Протягом своєї хірургічний діяльності нам не раз довелося проводити подібні операції, більшість яких закінчилося благополучно.

Ми нe стали б тут зупинятися на цьому, якби нe випадок, свідком якого нам довелося бути не так давно.

В операційній одного з МСБ я оперував проникаюче поранення черевної порожнини. Поруч зі мною на другому столі відбувалася інша операція з приводу вогнепального поранення тонких кишок і нирки, що супроводжувався великою заочеревинної гематомою. Сама нирка була розбита майже навпіл, і оперував хірург запитав у мене ради, як з нею вчинити. Отримавши від мене згоду на видалення нирки, він запросив допомогти йому уролога, доцента однієї зі столичних клінік. Будучи спокійним за долю цього пораненого, я продовжував свою операцію. Закінчивши її, я підійшов до сусіднього столу і на свій подив побачив, що «уролог» і «хірург» возилися з видаленням нирки з уже зробленого другого, бокового, розрізу. На моє запитання, чому вони не справили видалення нирки з черевної порожнини, я отримав таку відповідь: «Звідси, професор, зручніше її видаляти. Та й все одно доведеться дренувати заочеревинного простір-ось ми і вирішили вчинити, як прийнято ». А про те, що замість однієї операції, пораненому довелося перенести дві, мабуть, ніхто не подумав!

Часто також зустрічаються комбіновані поранення черевної порожнини і сечового міхура. Тут потрібно, по можливості, закрити дефект стінки сечового міхура-ретельно зашити очеревину, що покриває сечовий пузирь- потім, закінчивши операцію в черевній порожнині і закривши її наглухо, накласти на сечовий міхур надлобковий свищ.

Нам хочеться також рекомендувати у випадках поранення задньої стінки сечового міхура і області трикутника (які мають великі труднощі для закриття дефекту в сенсі доступу до нього) обмежуватися в військовому районі накладенням надлобкового свища, попередньо виконавши пальцем тунелі в клітковині з бічних сторін сечового міхура в саvum Retzii і вставивши туди марлеві дренажі, просочені нашої мазевой емульсією.

В такому стані поранений є транспортабельним і може бути евакуйований до того етапу, де йому буде вироблено кваліфіковане урологічне дослідження і оперативне посібник. Цей прийом неодноразово виручав мене і моїх товаришів у випадках великих руйнувань підстави сечового міхура (один раз навіть у випадку, який супроводжувався відривом сечоводу, недіагносцірованним нами на операції-при такому втручанні вдалося уникнути сечової інфільтрації, і поранений прибув на наступний етап в хорошому стані, виділяючи сечу через дренажну трубку і через що утворився навколо тампона, збоку від сечового міхура, сечовий свищ).

Сказане не означає, що ми, в будь-якій мірі, агітуємо за те, щоб не зашивати ран сечового міхура. Де це зробити можливо, без великої додаткової травми, там це робити необхідно.

Торкаючись поранень товстого кишечника, необхідно відзначити, що труднощі для оперативного втручання зустрічають, головним чином, дефекти, розташовані в заочеревинному відділі низхідній і висхідній частини товстої кишки, а також в нижньому відділі прямої кишки.

Зазвичай в цьому ж місці є вхідний або вихідний отвір ранить снаряда. Необхідно широко розсікти рану, так, щоб оголити поверхню заочеревинної частини пораненої кишки на протязі, значно більшому самого дефекту. Потім сам дефект в кишці слід ретельно закрити дворядним швом (перший - кетгут, другий - шовк). Після цього потрібно провести ретельне висічення зруйнованих тканин черевної стінки і надійний гемостаз, обробити всю поверхню рани (в тому числі і всю оголену забрюшинную частина кишкової стінки як в області шва, так і в його окружності) 96º- спиртом, на дві-три хвилини затампонованих рану просоченої в спирту марлей- і, нарешті, кілька відступивши від швів на кишці, фіксувати кишку до м`язів так, як це показано на малюнку (див. рис. 2).

Після цього вся ранова порожнина тампонується марлевими тампонами, рясно просоченими маззю Вишневського. Починаючи з третього дня, тампони воложаться спиртом, а в проміжки між ними шприцом вводиться деяка кількість нашої мазі. Так робиться до тих пір, поки, нарешті, на 7-9 день тампони не підуть самі, без будь-якого зусилля. Вся ранова поверхня до цього часу покриється соковитими грануляціями, які в деяких випадках вже закривають кішку- подальше рубцювання м`язів призводить до остаточного одужання. Рана після видалення перших тампонів промивається перекисом водню, ретельно висушується, заливається маззю і знову тампонується, марлею.

У ряді випадків грануляції не встигають нарости на кишку, і шви прорізаються. Може виникнути каловий свищ, який ведеться таким же самим чином, з мазевими тампонамі- він, як правило, потім сам закривається без якого б то не було додаткового хірургічного втручання.

Поранення сигмовидної і прямої кишки у верхніх відділах оперуються за загальним правилом (ушивання дефекту або резекція). 

Поранення нижніх відділів прямому кишки на кордоні з її заочеревинної частиною завжди представляють великі труднощі для оперативного втручання. Тут найкраще відразу ж накласти каловий свищ на сигму і, після закриття черевної порожнини, широко оголити отвір в кишці шляхом промежинного розрізу, в разі необхідності, видаливши при цьому куприк. Отвір в кишці зашивається дворядним швом, рана обробляється спиртом і пухко тампонується марлею, просоченою нашої маззю. При цьому особливо ретельно треба дренувати тазову клітковину. При бічних і низько розташованих пораненнях прямої кишки іноді можна і не видаляти куприк, отримавши широкий доступ за допомогою паралельних стінок кишки дугоподібних розрізів.

Вишневський А. А.

Записки військово-польового хірурга

Поділитися в соц мережах: