Надання допомоги на етапах медичної евакуації при пошкодженні таза і тазових органів. При пошкодженнях уретри

При пошкодженнях уретри, в медсб виробляють накладення надлобкового свища і хірургічну обробку ран за загальними правилами.

Якщо поранений з пошкодженням уретри надходить вже з симптомами сечової інфільтрації або флегмони, необхідно широко розкрити і дренувати все гнійники і сечові затекло. Кісткову рану (так само як і при пораненнях сечового міхура) ретельно обробляють, вільні і невеликі рухливі, пов`язані з окістям відламки видаляють.

Лікування пошкоджень уретри вимагає індивідуального підходу. Первинний шов уретри в медсб можна і не накладати, а обмежитися лише накладенням міхура свища. У таких випадках після загоєння рани пошкоджені кінці уретри зарубцюються і в подальшому буде потрібно відновна операція.

З огляду на можливість відновлення уретри шляхом її каналізації за допомогою товстого катетера, можна спробувати це зробити і при первинній хірургічній обробці. Для цього розрізом на промежини оголюють місце розриву уретри, катетер вводять через розріз сечового міхура в міхуровий отвір уретри і, виявивши його в рані на промежини, під контролем ока проводять в периферичну частину уретри. Пораненого евакуюють з введенням і укріпленим катетером. Подальше лікування проводиться в спеціалізованому шпиталі.

При пораненнях передньої уретри рани, як правило, не січуть. Кровотеча в цих випадках зазвичай зупиняється самостійно навіть при пошкодженні кавернозних тел. Все ж іноді доводиться вдаватися до накладання обколювати шва. При часткових пошкодженнях (надриву) передньої уретри до розвитку набряку іноді вдається ввести в сечовий міхур гумовий катетер і залишити його па кілька днів, відмовившись від накладення надлобкового свища. Катетер потрібно надійно закріпити, так як якщо він випаде, то ввести його зазвичай вже не вдається.

Поранених з внебрюшінним пораненням сечового міхура і уретри після операції затримують на певний термін в медсб в залежності від стану.

Відразу ж після операції пораненого доцільно укладати на живіт, підклавши під груди і живіт подушки. У такому положенні його можна і евакуювати, при цьому найкраще забезпечується відтік з сечового міхура і попереджається утворення сечових затекло, що особливо важливо при пошкодженні дна міхура і задньої уретри.

При пораненнях прямої кишки обсяг хірургічної допомоги в медсанбаті визначається характером і локалізацією ушкодження. Хірургічна обробка поранення промежинного відділу прямої кишки полягає в розтині ран, розтині раневого каналу і висічення нежиттєздатних тканин.

При частковому руйнуванні сфінктера обмежуються хірургічною обробкою ропи з дуже економним видаленням тканин в області сфінктера. Операцію завершують інфільтрацією стінок рани пеніциліном, тампонадой її, введенням товстої гумової трубки в пряму кишку через задній прохід і накладають штучний задній прохід на сигмовидну кишку.

Якщо рана прямої кишки розташовується над сфінктером, то для забезпечення гарного доступу до ушкодженої ділянки кишки і прилеглих тканин потрібно широко оголити ішіоректального простір і порожнину малого таза.

Це може бути виконано шляхом розсічення вогнепальної рани. Якщо рана розташовується на значній відстані, то доступ в ішіо-ректальне простір досягається за допомогою дугоподібного розрізу, який проводять між заднім проходом і куприком від одного сідничного бугра до іншого. Пошкоджену і забруднену клітковину висікають. При хорошому доступі вдається зашити рану прямої кишки. Однак слід мати на увазі, що накладені шви в більшості випадків прорізуються, і краю кишкової рани розходяться. Тому в ішіо-ректальне простір обов`язково вводять марлеві тампони і трубочки для вливання антибіотиків.

При таких пораненнях обов`язково накладається протиприродний задній прохід. Для цього, розкривши черевну порожнину, слід попутно оглянути ретровезікальное простір і внутрішньочеревна частина прямої кишки, щоб не пропустити супутні пошкодження.

При важких переломах таза, викликаних здавленням, може мати місце відрив прямої кишки від навколишніх тканин і зміщення її в глибину таза. Відірвану кишку зводять і підшивають до шкіри. У пряму кишку вводять товсту гумову трубку або накладають протиприродний задній прохід.

Після операції поранених з пошкодженням прямої кишки тимчасово затримують в медсб, а потім евакуюють в спеціалізований госпіталь для поранених в живіт.

За евакуаційного призначенням поранені в тазову область діляться на 3 групи:
1) поранених з ушкодженнями м`яких тканин, які потребують для повного одужання в короткі строки лікування, направляють в ГЛР;
2) поранених з відкритими (вогнепальними) і закритими переломами кісток тазу без пошкодження тазових органів евакуюють в спеціалізований госпіталь для поранених в стегно і великі суглоби;
3) поранені в таз з пошкодженням тазових органів повинні бути направлені до спеціалізованого госпіталь, де є урологічне відділення.

У спеціалізованому шпиталі уточнюють діагноз. Тут можуть виконуватися спеціальні дослідження (внутрішньовенна урографія, цистоскопія і цистографія, фістулографія) і встановлюються показання до додаткових оперативних втручань.

Спільними завданнями роботи урологічного відділення спеціалізованого госпіталю є:
1) попередження і лікування висхідної інфекції сечових шляхів;
2) попередження розвитку і лікування сечових затекофлегмон і сечових свищів, остеомієліту тазових кісток;
3) відновлення прохідності, попередження і лікування стриктур уретри;
4) закриття надлобкових свищів сечового міхура.

Необхідно найретельніше спостереження за функцією надлобкового свища. У багатьох поранених навіть при добре функціонуючому дренажі через кілька днів після операції накладення свища шви прорізуються, краю ропи розходяться і сеча витікає повз трубки. У зв`язку з цим знову створюються умови для затікання сечі в околопузирний клітковину таза. Для попередження такого ускладнення в спеціалізованому шпиталі встановлюють постійну аспірацію сечі за допомогою водоструминного відсмоктування (рис. 88) або апарату М. С. Суботіна.


Активний спосіб відведення сечі особливо бажаний при великих пошкодженнях сечового міхура, коли сифонний дренаж не досягає мети. Для попередження сечових затекло доцільно укладати пораненого на живіт, підклавши йому під груди і стегно подушки. Положення на животі зазвичай буває дуже обтяжливим для пораненого, особливо під час евакуації, проте воно вкрай необхідно при великих пошкодженнях сечового міхура. Більш зручно почуваються поранені на підставці П. Е. Юрковського (рис. 89).


Коли поранений надходить в спеціалізований госпіталь з поширеними сечовими затеками, ознаками інфекції малого таза, симптомами остеомієліту лобкових і сідничних кісток або кокситу - виникає необхідність у повторній хірургічній обробці.

Доступ до глибоко розташованих сечовим затекло і гнійників в залежності від їх локалізації різний. Для дренування гнійників, розташованих в превезікальним просторі і на промежині, проводиться поперечний або дугоподібний розріз на 2 см попереду від ануса. Тупим шляхом через підшкірну, клітковину під коренем мошонки у напрямку до стегнової-мошоночной складці з обох сторін прокладають тунель, куди вводять гумові чи марлеві дренажі.

Для доступу до гнійників малого таза проводиться операція Буяльського - Мак-Уортера. Поранений лежить на спині із зігнутими в колінних і тазостегнових суглобах ногами. Ноги повинні бути максимально розведені. Відступивши на 2-3 см від бедреннопромежностной складки, поперечнимрозрізом оголюють і розшаровують приводять м`язи. Малу привідний м`яз, як правило, розсікають. Іноді доводиться розсікати і довгу привідний м`яз. Рану максимально розширюють гачками.

Оголюють зовнішню запирательную м`яз, спадну гілку лобкової кістки і сідничний кістка. Ближче до низхідній гілці лобкової кістки розсікають запирательную м`яз і запирательную пластинку. Створюється доступ в порожнину малого таза, куди і вводять дренажі і тампони. Цим шляхом можна підійти безпосередньо до раневому отвору на задній стінці сечового міхура і дренувати утворилася біля неї порожнину.

При поширенні затекло в усій порожнині малого таза цю операцію необхідно проводити з двох сторін. При великому поширенні сечових затекло і флегмон доводиться застосовувати комбіновані розрізи, накладати контрапертури, використовувати для дренування рани хід і т. Д.

Дуже велике значення в профілактиці і лікуванні висхідній інфекції сечових шляхів набуває своєчасно розпочате і систематично проводиться промивання сечового міхура слабкими антисептичними розчинами.

Не менш важливий вплив на відновлення загального стану поранених і загоєння ран надають загальні теплі ванни і фізіотерапевтичні процедури. Зміна катетера проводиться в міру потреби, але не рідше одного разу на 5-6 доби.

З сечового міхура дренаж видаляють залежно від перебігу рани і наявності ускладнень. При сприятливому перебігу рана очищається на третьому тижні після поранення. Температура наближається до норми до цього ж терміну. У цих випадках міхурово дренаж може бути вилучений і замінений катетером.

Лікування сечоміхуреві свищів істриктур уретри відноситься до відновної хірургії і входить в завдання госпіталів глибокого тилу.

А.Н. беркутів