Клініка і діагностика невогнепальна черепно-мозкової травми

У польових умовах вкрай обмежені можливості і час для повноцінного обстеження поранених з невогнепальна травмами черепа і головного мозку. Тому слід пам`ятати основні симптоми ЧМТ і орієнтуватися на них в процесі медичного сортування поранених. Зазвичай поранені з легкими ЧМТ самостійно пересуваються по підрозділам сортувально-евакуаційного відділення, скаржаться на головний біль, шум у вухах, дезорієнтація - їх необхідно укласти, заспокоїти, обстежити, виконати заходи медичної допомоги та направити на носилках в евакуаційну намет. Поранені з важкими ЧМТ доставляються на носилках, часто без свідомості, що створює істотні труднощі в діагностиці.

Огляд пораненого з невогнепальна ЧМТ починається з активного виявлення чотирьох основних синдромів гострого порушення життєво важливих функцій. На підставі їх наявності та вираженості складається оцінка загального стану пораненого. Як і вогнепальні поранення, Неогнестрельние ЧМТ в 60% стукати поєднуються з пошкодженням інших областей тіла.

Синдром гострих розладів дихання свідчить про асфіксії (часто в результаті аспірації блювотних мас, ліквору, рідше - внаслідок дислокації мови), або про важкому супутньому пошкодженні грудей. Синдром гострих розладів кровообігу (У вигляді травматичного шоку) розвивається при гострій масивній крововтраті в результаті супутнього ушкодження живота, таза кінцівок. Синдром травматичної коми свідчить про важкому ушкодженні головного мозку, а синдром термінального стану - про вкрай важкому пошкодженні головного мозку, або про важкій поєднаній травмі.

При закритих невогнепальних ЧМТ місцеві симптоми виражені слабо. Частіше за інших виявляються підшкірні гематоми волосистої частини голови, окологлазничной гематоми, рідше - ликворея з носа і вух. Оскільки ліквор, закінчується з вух і носа, часто змішаний з кров`ю - для визначення ликвореи користуються симптомом «подвійного плями» Ізлівшійся на біле простирадло або рушник ліквор з кров`ю утворює днухконтурное крупи пляма: внутрішня частина - рожева, зовнішня - біла, жовта, - зовнішня жовта частина плями утворена истекающим ликвором. При відкритих невогнепальних ЧМТ місцевими симптомами є також локалізація характер і глибина рани покривних тканин черепа.

Загальмозкові і осередкові симптоми ушкодження головного мозку при невогнепальних ЧМТ мають основне значення для визначення тяжкості ушкодження головного мозку, а виявлення синдрому гострих порушень життєво важливих функцій центрального походження - важливе прогностичне значення. Саме вони дозволяють лікарю, який проводить медичне сортування, правильно прийняти сортувальне рішення.

З нозологічної класифікації невогнепальних ЧМТ видно, що для діагностики окремих форм ЧМТ (таких, як забій головного мозку легкого та середнього ступеня тяжкості) велике значення мають стан підоболонковому лікворних просторів, наявність і характер переломів кісток черепа. Для виявлення першого необхідне проведення люмбальної пункції, яка є загальнолікарської маніпуляцією і легко може бути виконана хірургом, або анестезіологом омедб. При цьому визначається ликворное тиск (в нормі воно становить для положення лежачи 80-120 мм вод ст) і наявність крові в лікворі - субарахноїдального крововиливу. Діагностика переломів кісток черепа також можлива в омедб при виконанні рентгенографії черепа в прямій і бічній проекціях.

У той же час визначення стану лікворних просторів і рентгенологічне виявлення переломів кісток черепа ніякого значення для прийняття сортувального рішення не мають. До того ж люмбальна пункція сама по собі може супроводжуватися розвитком дислокації мозку (вклиненням стовбура мозку у великий потиличний отвір черепа) внаслідок струминного виходу ліквору з голки, різкого зниження лікворного тиску в базальної цистерні відбувається раптова зупинка дихання на перев`язному столі і летальний результат. Слід пам`ятати правило: люмбальна пункція протипоказана при найменшій підозрі на здавлення головного мозку.

Неважкі ЧМТ. У патогенетичному і морфологічному відношенні вони характеризуються або тільки функціональними порушеннями діяльності центральної нервової системи (ЦНС), або пошкодженням судин павутинної оболонки, або вогнищами крововиливів, дестрікціі коркових структур головного мозку. Підкіркові освіти і стовбур - інтактні. Основним клінічним критерієм неважких ЧМТ є збережене свідомість - ясна, оглушення помірне, оггушеніе виражене. З цих позицій в групу неважких ЧМТ входять струс головного мозку, забої легкого та середнього ступеня тяжкості.

Струс головного мозку - Найбільш легка форма ЧМТ, при якій морфологічні зміни в головному мозку і його оболонках відсутні, а патогенетичні і клінічні прояви обумовлені функціональними змінами центральної нервової системи. Основними клінічними симптомами є 1) короткочасна (кілька хвилин) втрата свідомості в момент травми і 2) ретроградна амнезія. Такі поранені зазвичай самостійно пересуваються, свідомість ясна, скаржаться на головний біль, нудоту, запаморочення, іноді буває блювота. Вони відносяться до категорії легкопоранених і евакуюються в 2-ю чергу будь-яким транспортом в ВПГЛР, де є спеціалізоване неврологічне відділення для лікування цієї категорії поранених.

Забій головного мозку легкого ступеня - це також легка форма ЧМТ при якій на відміну від струсу є не тільки функціональні зміни ЦНС, а й морфологічні - у вигляді пошкоджень судин павутинної оболонки. Останні виявляються при люмбальної пункції у вигляді домішки крові в лікворі - субарахноїдальний крововилив. В основному клінічні прояви такі ж як і при струсі мозку, але більш виражені: помірне оглушення за рівнем свідомості, більше виражені головний біль і нудота, чаші буває блювота. В умовах етапного лікування люмбальна пункція для диференціальної діагностики не проводиться, тому вони також належать до легкопораненим і направляються в ВПГЛР.

Забій головного мозку середнього ступеня тяжкості. Ця форма пошкодження головного мозку відповідає своїй назві - вона займає проміжне місце між легкими і важкими формами ЧМТ. Однак, оскільки в військово-польової хірургії відсутня сортувальна група «середньої тяжкості», поранені з забоями головного мозку середнього ступеня тяжкості відносяться до сортувальної групі «неважкі ЧМТ». Це і прогностично, і теоретично виправдано: летальних випадків не буває, ускладнення рідкісні, термін лікування не перевищує 60 діб, лікування консервативне. У той же час при цій формі ЧМТ часто зустрічаються переломи як зводу, так і основи черепа, а морфологічним субстратом травми є невеликі (до 10 мм) вогнища контузії (крововиливи, субдіальной деструкції), розташовані тільки в коркових структурах головного мозку. Тому другим (після переломів кісток черепа) патогномонічним симптомом забоїв головного мозку середнього ступеня тяжкості є вогнищеві симптоми пошкодження головного мозку. Найбільш часто в умовах етапного лікування виявляються окорухові порушення (парези окорухового, відвідного черепно-мозкових нервів), порушення іннервації (парези, паралічі) лицьового або слухового нервів, рідше зустрічаються порушення слуху, мови, зору, парези кінцівок. Цих поранених доставляють, як правило, на носилках, стан свідомості - оглушення (помірне, або виражене), життєво важливі функції в межах норми, стабільні. Поранені з забоями головного мозку середнього ступеня тяжкості евакуюються також у 2-ю чергу будь-яким транспортом, але не в ВПГЛР, а в ВПНГ або в ВПНхГ при наявності вогнищевих симптомів, оскільки осередкові симптоми все-таки можуть бути ознакою повільно розвивається здавлення головного мозку.

Важкі ЧМТ. У патогенетичному і морфологічному відношенні вони характеризуються не тільки пошкодженням коркових структур головного мозку, але і підкіркових утворень, проміжного мозку. Основним клінічним критерієм важких ЧМТ є відсутність свідомості - відзначаються порушення свідомості у вигляді сопору і поверхневої коми. Оскільки пошкодження цих структур мають характерну клінічну картину, то відповідно до рівня пошкоджень виділяються екстрапірамідна і діенцефальна форми важкого удару головного мозку.

Екстрапірамідна форма важкого удару головного мозку. В результаті пошкодження підкіркових утворень при цій формі важкого удару в клінічній картині яскраво домінують гипокинетический ригідний, або гіперкінетичний синдром. Перший синдром проявляється восковидной ригидностью всіх груп м`язів пораненого, маскоподібним особою з відсутністю міміки, другий, навпаки, постійними атетоїдную (Червоподібними) рухами кінцівок (особливо верхніх). Свідомість - сопор, вогнищеві симптоми - не виражені (рідко - анізокорія, окорухові розлади), життєво важливі функції стабільні. Прогноз для життя - сприятливий (летальність - менше 20%), соціальний прогноз - часто сприятливий.

Діенцефал`ная форма важкого удару головного мозку. При цій формі важкого удару в результаті пошкодження проміжного мозку, де розташовуються основні вегетативні центри, клінічна картина проявляється яскравим такождіенціфальний-ката6оліческім синдромом, при якому напружено функціонують вегетативні центри. Для нього характерні артеріальна гіпертензія, тахікардія, м`язова гіпертонія, гіпертермія, тахіпное. Свідомість - поверхнева кома. Зіниці зазвичай рівномірно звужені, очні яблука фіксовані по центру. Осередкові симптоми практично відсутні. Життєво важливі функції на рівні субкомпенсації, тобто стабільність їх відносна, іноді потрібна корекція в ході евакуації у вигляді ШВЛ Прогноз для життя відносно сприятливий, так як летальність досягає 50%, соціальний прогноз - часто несприятливий, оскільки більшість поранених пості отримання важкої ЧМТ стають інвалідами .

Поранені з важкими ЧМТ, незважаючи на відносну стабільність життєво важливих функцій, не затримуються на етапах надання кваліфікованої допомоги для інтенсивної коригуючої терапії. Пості нормалізації зовнішнього дихання, або постановкою воздуховода, або інтубацією трахеї з ШВЛ - вони терміново евакуювалися в ВПНхГ в 1-ю чергу.

Вкрай важкі ЧМТ. У патогенетичному і морфологічному відношенні вони характеризуються пошкодженням стовбура головного мозку. Основним клінічним критерієм вкрай важких ЧМТ є відсутність свідомості - його порушення у вигляді глибокої і позамежної коми. Пошкодження стовбура головного мозку мають характерну клінічну картину у вигляді мезенцефало-бульбарного синдрому. Тому подібні форми ЧМТ називаються мезенцефало-бульбарной формою тяжелогпро забиття головного мозку. Перш за все, ця форма проявляється вираженими порушеннями життєво важливих функцій стійка рефрактерная до інфузійної терапії артеріальна гіпотонія, некерована тахікардія і аритмія, виражене тахи- або брадіпное або патологічні ритми дихання, що вимагають ШВЛ. Очні яблука фіксовані по центру, зіниці широкі, реакція на світло відсутня. Слід пам`ятати, що при вкрай важких ЧМТ абсолютно несприятливими прогностичними ознаками є стійкий двосторонній мідріаз і симптом Мажанди (неоднакове становище очних яблук по відношенню до горизонтальної осі: одна - вище, інше - нижче). Без інтенсивної корекції життєво важливих функцій летальний результат наступає протягом декількох годин. Навіть в умовах клініки військово-польової хірургії Військово-медичної академії летальність при цьому виді ЧМТ наближається до 100%. Тому поранені з вкрай важкими ЧМТ на передових етапах медичної евакуації відносяться до категорії агонірующіх.

Жізнеугрожаюшіе наслідки при невогнепальних ЧМТ розвиваються в 5-8% випадків. Відносно рідко зустрічаються зовнішня кровотеча з синусів твердої мозкової оболонки при множинних відкритих переломах кісток склепіння черепа - до 0,5% і асфіксія (аспірація ліквору, крові блювотних мас, дислокація мови) - до 1,5%. В інших випадках жізнеугрожающіе наслідки ЧМТ представлені здавленням головного мозку внутрішньочерепними гематомами, гідроми, втиснутими переломами кісток склепіння черепа. Клінічна картина і симптоматика жизнеугрожающих наслідків при невогнепальних ЧМТ аналогічна таким при вогнепальних травмах.

В умовах етапного лікування в омелб необхідно виділяти п`ять груп поранених з невогнепальна ЧМТ (які відповідають і пораненим з вогнепальними травмами черепа і головного мозку): 1) Поранені з асфіксією і зовнішнім артеріальним триваючим кровотечею - направляються в 1-ю чергу в перев`язну омедб для їх усунення, 2) поранені зі здавленням головного мозку - евакуюються в 1-ю чергу і мають перевагу для авіамедичні евакуації, 3) поранені з легкими ЧМТ - евакуюються в 2-ю чергу, 4) поранені з важкими ЧМТ - евакуюються в 1-ю чергу, 5) поранені з вкрай важкими ЧМТ - «агонірующіе».

Гуманенко Е.К.

Поділитися в соц мережах: