Профілактика загострень, противорецидивная терапія

Відео: Доктор Скачко (Київ). Профілактика загострень жіночих захворювань. Школа здоров`я: 383-19-20

Коректні судження про профілактику остеохондрозу вимагають обліку полифакториальное захворювання, переважної ролі спадкового нахилу і в першу чергу статико-динамічних перевантажень. Тому в системі освіти, санітарної пропаганди і профвідбору важливий диференційований підхід до осіб з сімей з нахилом до остеохондрозу порівняно з іншою частиною людства, щодо вільної від ризику захворювання. Це відноситься також до двох груп людей: 1) з наявністю вроджених аномалій позвоночніка- 2) без таких аномалій. Щодо осіб зі спадковою схильністю або з аномалією розвитку хребта більшою мірою актуальні всі рекомендації, які необхідні при вторинній профілактиці, тобто при попередженні загострень.

Це у великій мірі стосується і первинної профілактики, відомості про яку читач почерпне і в парагра лише, що особливо зважена тактика профілактики потрібно починаючи з дитячого і юнацького зростала періоду міцної фіксації фіброзного кільця в ЛИМБУС. З одного боку, не допускаються потужні ривковие навантаження, зловживання штангою тощо., З іншого боку, потрібно зміцнення м`язового корсету, що особливо важливо для дітей з суглобової гіпермобільністю (вона відзначається у 7% школярів - Carter С, Williams R., 1964) . Що стосується режиму харчування, наші відомості дуже скромні. Слід, мабуть, пам`ятати про роль протеінодефіцітного фактора харчування в формуванні вузького хребетного каналу. У дітей розміри хребетного каналу в скелетах стародавніх індійців, як, втім, і у негрів Південної Африки, виявилися меншими, ніж у харчуються багатими білком продуктами (Care G.A. etai, 1985).
Ремісія є метою лікувальних зусиль лікаря. Однак при викладі лікарських засобів, починаючи від хірургічних і закінчуючи лікарськими, ми багато разів фіксували увагу на те, якою ціною досягається ремісія. Це, мабуть, небайдуже і для подальшого перебігу захворювання, тому що за ремісією слід нове загострення. Тому слід домагатися ремісії.

Зупинимося на якості досягнутої ремісії і на засоби лікування в період відносної ремісії, на профілактиці загострень (вторинній профілактиці). Чи буде ремісія стійкою чи ні - це залежить від ряду факторів, серед яких до останнього часу фіксувався головним чином один - патогенетична ситуація в хребті, в ураженому і сусідньому сегментах з їх нервовими утвореннями. На них в першу чергу і направляються заходи оперативні, лікарські та навіть курортні (Осна А.І., 1973). Однак якість ремісії не в меншій, а в деяких відносинах більшою мірою залежить і від екстравертебральних чинників: від ряду Екстер, интеро- і пропріоцептивних впливів, стану центральних апаратів, імунологічної і гуморальної кон`юнктури в усьому організмі. А тому всі ці фактори діють в людському суспільстві, мова піде і про роль праці та побуту, спортивних та інших умов у розвитку, лікуванні та профілактиці остеохондрозу і його синдромів.

З настанням відносної або повної ремісії хворий остеохондрозом жевріє з поля зору лікаря. На даній стадії виникає нове завдання - профілактика нового загострення. Зокрема, нагальним завданням стає подальше зміцнення м`язового корсету, м`язового коміра і, що не менш важливо, створення такого режиму праці і побуту, при якому практично виключалися б повторне випадання диска, додатковий набряк корінця травматичного генезу, а також повторна декомпенсація в сфері екстравертебральних факторів . Санітарна пропаганда, диспансерні, санаторно-курортні заходи, організація профілакторіїв, спеціальних зон і груп здоров`я в залежності від рівня постановки справи можуть в тій же мірі перешкоджати, в якій і сприяти повторним загостренням. Непоправно негативну роль грають непродумані, рецензуються випадковими «авторитетами» публікації в популярних журналах про різного роду гімнастичних комплексах, про «секціях загартовування», про «моржів», які назавжди розпрощалися з недугою завдяки якому-небудь виду спорту, стандартному комплексу вправ та ін. У цьому вкрай серйозному питанні небажані спроби самостійних публікацій, популяризації окремих медикаментів, вправ і т.д.

Не можна погодитися з V.Janda і K.Lewit (I973), рекомендується вправи нахилу тулуба вперед і супроводжуються підніманням предметів, розташованих попереду хворого. Будь-які нахили типу «підйомного крана», нехай і при напівзігнутому нозі - це нахили тулуба вперед більш ніж на 15-25 °. Це відноситься і до ривковим рухам шиї. Такі руху, як показали ЕМГ, клінічні і кінезіологічні дослідження нашої клініки і згідно з літературними даними, відбуваються при вимкненому або недостатньо активною м`язах. Зв`язковий апарат, а також капсули суглобів піддаються при цьому перерастяжению (Henssge J., 1969). Підйом ваги в цій позі є найважливішим стимулятором декомпенсації. 

Для хворих ж, одного разу перенесли напад хвороби, особливо для тих, у яких були вражені сегмент Ly-Si і корінець Sb найбільш небезпечні нахили тулуба вперед. Ця небезпека більше у пацієнтів з погано натренованої поперекової мускулатурою: вона в момент розгинання тулуба залишається малоактивною, розгинання відбувається більше м`язами тазостегнового суглоба. Погано фіксований же хворий хребетний сегмент залишається у владі травмуючих перевантажень, як би безкарно обрушуються на диск і суглоби. До початку ремісії може йтися лише про обережне присіданні навпочіпки з підніманням предмета, розташованого збоку і трохи наперед або назад від хворого. У період стійкої ремісії можна, але не раптово, не випадково піднімати і важкі вантажі з положення присідання зі злегка розігнути спиною. Дослідження D.Hart et al. (1987) показали, що підйом тяжкості в положенні поперекового лордозу зменшує згинальний момент в грудному відділі, активізує розгиначі спини. У кіфотичних ж положенні попереку при цьому пригнічується активність зазначених м`язів. Коли хворий в період неповної ремісії зайнятий важкою фізичною працею, з метою профілактики загострень рекомендують носіння пояса штангіста (Настя Г., Ценов І., 1965).

Особлива обережність потрібна при додаткових динамічних навантаженнях у вигляді ударів і поштовхів, як, наприклад, під час їзди в автомобілі (Lippert А., 1966). Це особливо важливо для людей з суглобової гіпермобільністю (з гіпермобільністю ПДС). На шийному рівні все це сприяє травматизації корінця і хребетної артерії унковертебральний разрастаниями, а спинного мозку - задніми кістковими розростаннями. З іншого боку, фізична активність і спеціальні вправи необхідні, тому що гіпокінезія загрожує не тільки остеопорозом хребців (а тому і посиленням кістково-хрящової дистрофічній патології - Матц П., 1968 Подрушняк Е.П., 1972), а й демобілізацією м`язового корсету, детренированности координації поперекових м`язів, їх «спритності» (Попелянский Я .Ю. з співавт., 1975). Є деякі дані про схильність: гіпокінезія сприяє виникненню синдромів остеохондрозу найчастіше у власників групи крові А, особливо у тих з них, у батьків або сибсов яких в анамнезі були синдроми остеохондрозу у віці до 30 років (Ріцнер М.С., Шехтер І. А., 1977).

Форми побутової, трудової діяльності, а також спортивні вправи повинні бути спеціально продумані. Так, під впливом вправ метання диска люмбосакральние структури піддаються динамічним напруженням і деформацій на скручування (Дортгеймер А. і співавт., 1959 та ін. Ін.). Ці напруги особливозначні при підготовчих рухах. Для ушкодження диска при скручуванні препарату хребта достатній статичний момент сили в 4,5 кг при куті повороту в проміжку Liv-v ДО 20 °. Тому обертальний момент може перевершувати деформуючу силу в багато разів. Деформація можлива при невмілому виконанні метання снаряда внаслідок слабкої техніки, відсутності тренування. Небезпечна раптова зупинка під час підготовчих обертальних рухів, коли снаряд ще не пущений. Та ж деформація на скручування можлива при нанесенні ударів тенісною ракеткою, при метанні каменів. М`язи-антагоністи тулуба діють протилежно напрямку обертання тіла. Вони можуть вчасно не спрацювати в момент холостого удару, наприклад, коли удар ракеткою по м`ячу з відскоком в несподіваному напрямі не досягає мети. В цьому випадку тулуб зробить поворот навколо своєї осі на кут, більший фізіологічно допустимого: не було своєчасного сигналу у вигляді реакції зіткнення для гальмує роботи м`язів-антагоністів. Ф.Ф.Огіенко (1971), описуючи механізм розвитку люмбоишиальгии у косца, встановив, що біль в попереку виникла в момент, коли хворий не зустрів підказаного йому зором і особистим досвідом опору (не виявилося очікуваного щільного бур`яну). Тулуб по інерції вчинила непропорційно великий розворот вліво, відповідні м`язи вчасно не вимкнулися, а їх антагоністи вчасно не скоротилися: нейтралізація крутний момент випала на долю суглобово-зв`язкового апарату хребта.

Координація діяльності різних м`язових груп і темп зусиль удосконалюються в процесі «врабативаемості». У процесі виробничого навчання поступово зменшуються інтервали часу, протягом яких встигають розвинутися хвилі прискорень, швидкостей і завершитися м`язові тетануса (Косилов С.А., 1960). Відомо, що врабативаніе і процеси стомлення стимулюють відновлювальні процеси в організмі (Фольборт Г.В., 1958) і сприяють нейрогуморальної перебудови (Фролов-киць В.В., 1969). Ергонометричні дослідження в умовах виконання легкої роботи встановили зменшуване з віком стомлення при подовженні періоду впрацьовування (Муравйов І.В., 1966). Таким чином, фізична діяльність, до того ж діяльність активна, що призводить до стомлення, особливо у літніх, стимулює відновлювальні процеси і покращує координацію м`язових груп. Однак вибір вправ, їх інтенсивність і темп повинні забезпечити повну безпеку для ураженого диска, міжхребцевого суглоба, так само як і для екстравертебральних м`язів. Тому доцільно користуватися в першу чергу безумовно нешкідливими формами фізичних вправ, наприклад, плаванням, тому що воно поєднує фізичну активність поперекових м`язів з розтягуванням. При плаванні в басейні доцільно підтримувати температуру води в межах 27-28 ° С. При цьому артеріальний тиск і пульс відновлюються протягом 5 хвилин після плавання. Плавання особливо яскраво ілюструє принцип, пропагований M.Feldenkrais (1973): досягати успіхів не стільки за рахунок фізичної напруги, скільки шляхом залучення в дію максимального числа м`язів - оптимальне побудова рухів (Бернштейн Н.А., 1947). При більш низьких температурах перевантажуються системи терморегуляції (Тихонова А.А., 1990). У плавців, що займаються цим видом спорту з дитинства, остеохондроз розвивається рідко. Навряд чи можна вважати обгрунтованим застереження CArseni і M.Stanciu (1970), які вважають неприпустимим плавання в стилі брас через що вимагається при цьому поперекової гиперєкстензии.

Недостатньо розроблено питання про доцільні рекомендації щодо побутової та робочої позі сидячи і стоячи у хворих остеохондрозом (рис. 13.1). Нагадаємо, що внутрішньодисковий тиск мінімально в положенні лежачи, воно зростає в положенні стоячи і особливо в положенні сидячи. У цій позі максимальним виявляється і внутрішньом`язове тиск в паравертебральной області попереку. Зазвичай при сидінні зі збереженням фізіологічного лордозу навантаження на диски менше і розподіляється рівномірніше, ніж при кіфозі. Однак справа не в одних лише дисках. 



Ще з часів H.Meyer (1867) триває суперечка про переваги лордотіческой (Ерісман Ф.Ф., 1959 Корсунська М.І., 1928 Флерів Д.В., 1953) або кифотической пози сидячи (Akerblom В., 1948- Lunderwold A., 1951- Сидоров О.А., 1962- Vanessova M., 1964- Повілейко Р.П., 1965 Williams Р., 1965 Arseni С, Stanciu M., 1970). При лордотіческой позі ( «передній вид посадки») таз нахилений вперед, а падіння тіла запобігається напругою поперекових м`язів. При кифотической позі, навпаки, напружуються черевні м`язи. У першому випадку потрібно опора для тулуба спереду, у другому - ззаду. У тих випадках, коли лордотіческая поза безсумнівно краща порівняно з кифотической, вона може бути досягнута не тільки завдяки певній формі спинки стільця, але і нахиленому вперед на 14 ° сидіння (Огієнко Ф.Ф., 1980). Для вирішення питання про кращою позі сидячи або стоячи слід врахувати ступінь статичної напруги, необхідного при цьому на різних етапах перебування в цих позах. H.Habestreit (I930) показав, що в положенні сидячи енерговитрати спочатку незначні, а при тривалому перебуванні в цьому положенні вони перевершують енерговитрати, необхідні в положенні стоячи. Особливо шкідливо сидіння в похилому положенні. При цьому, поданим О.А.Сідорова (1962), виконується м`язова робота, велика майже в два рази порівняно з сидінням прямо. У похилому ж положенні стоячи ця робота більше в 5 разів. Статична напруга - найбільша втомлива форма м`язової діяльності. 

Тривале фізичне напруження веде до гострого порушення обмінних процесів - вичерпання запасів АТФ в м`язах (Добровольський В.К., 1967). Тож не дивно, що у весляра відчуття втоми з`являється не стільки в м`язах плечового пояса, що виконують динамічну роботу, скільки в литкових м`язах (Скрябін В.В., Розенблат В.В., 1958). Та й в спокійному положенні сидячи, якщо воно тривало, обмінні процеси в м`язах порушуються, зокрема, вимикається венозний насос камбаловидной м`язи. Особливо значні всі ці зміни при вродженому або придбаному недорозвитку мускулатури хребта і черевного преса, що веде до перевантаження його суглобово-зв`язкового апарату (Hadley L., 1951- House F., O`ConnorS., 1958- DarrisC, 1960- Koworth M. , 1963). На думку В.3.Колтуна (1971), посадка не повинна бути фіксованою в будь-якому, навіть найбільш вигідному з усіх точок зору одному положенні. Лише чергування видів посадки (переднього, заднього і проміжного положень) здатне забезпечити періодичну зміну працюючих м`язів і зміна величини статичних зусиль. Все це стосується і положення голови - не рекомендується тривале перебування в положенні з нахиленою головою. Потрібні подальші дослідження, в якій мірі доцільні різні посадки в залежності від характеру та напрямки пролапсу, від ступеня нейроостеофіброза поперекових і інших м`язів і т.д. На етапі регресування і на початку ремісії ми рекомендуємо сидіння на стільці, максимально наблизити до столу: так, щоб тулуб було іммобілізовано між столом і спинкою стільця. Також і сидіння оператора на виробництві або в автомобілі і кабіні льотчика має забезпечити опору на спинку (Гончаров З.М., 1964- берновская К.Б., Сіпухін Я.М., 1965 Williams P., 1965- Eisner R., 1969). Хворим з болями в області куприка краще уникати тривалої їзди в автомобілі (Thiele G., 1950).

У положенні стоячи, на виробництві, при умовно або на кухні хворому остеохондрозом слід повністю виключити позу полунаклоном або нахилу. Піднімати предмет слід, зігнувши ноги в колінах і зберігаючи вертикальне положення тулуба. У разі ж нахилу в тазостегновому суглобі слід згинати ноги і в колінах (рис. 13.2). Піднімання важкого вантажу без крайньої потреби - не для людини, схильного до загострень остеохондрозу. Як уже згадувалося вище, цей вид роботи позначається несприятливо в умовах неспроможності кінематичного ланцюга «хребет-ноги» і при відсутності остеохондрозу у осіб з плоскостопістю. У хворих остеохондрозом при наявності функціональної недостатності стоп перебування в положенні стоячи викликає стомлення на 8-10-й хвилині. При виконанні тієї ж завдання, але з додатковим вантажем, стомлення реєструвалося вже на 5-8-й хвилині і за відсутності функціональної недостатності стоп.




При тривалій ходьбі, особливо по сходах з високими ступенями, виникають толчкообразние статико-динамічні навантаження на диски і на зони нейроостеофіброза на ногах. Особливо небажана при цьому поза гиперлордоза. У людини в положенні легкого гиперлордоза при спуску по сходах з високими ступенями навантаження приблизно подвоюється порівняно з навантаженням при низьких ступенях і нормальних фізіологічних викривленнях хребта (Munchinger R., 1964).

Профілактика загострень - це профілактика уражень не тільки диска, але і екстравертебральних структур. При тривалому існуванні парезу "окремих м`язів в вікарні перевантажуються сусідніх м`язах формується нейроостеофиброз. Тому масаж паретичних м`язів, їх стимуляція - це профілактика нейроостеофіброза сусідніх м`язів. Сказане стосується і пізнав перевантажень, наприклад при післяопераційному фіксованому кіфозі (ще одне негативне наслідок оперативного лікування остеохондрозу). Після перенесеного ураження грушоподібної м`язи дистрофічні порушення розвиваються в різних м`язах гомілки нерівномірно - найбільше страждає довга малогомілкова м`яз. Впливу на неї і на вікарні перевантажувати литкового м`яза, особливо її внутрішню головку, вимагають диференційованого підходу: першу слід стимулювати, у другій необхідно усувати явища нейроостеофіброза. Залишається невирішеним питання про регуляцію навантажень на поздовжні м`язи і аддуктори стегна (про співвідносних інтенсивності вправ і процедур і про їх характер). Індивідуальна оцінка профілактичних заходів потрібно і при інших синдромах.

Вторинна профілактика в період ремісії включає зміцнення м`язового корсету і м`язового коміра. Вправи для зміцнення м`язового корсету не повинні супроводжуватися фазической активністю поперекових м`язів, тобто можливістю зміщення неповноцінного диска. Вони не повинні перевантажувати і диск статико-дінамічес-кими навантаженнями в положенні хворого стоячи або сидячи. Але і при цьому вибір вправ повинен вестися з урахуванням безпеки для уражених дисків і складаються на даному етапі рухових стереотипів. Так, ривковий підйом руки позначається механічно і синергічно (через м`язовий корсет) на стані поперекових ПДС і крижово-клубового зчленування (брахіокруральний симптом А.А.Опокіна, 1935). Ми пропонуємо в цих цілях безпечну інтенсивну синергическую активність м`язового корсету. У положенні на спині при зігнутих в колінах ногах хворий робить 6-8 активних рухів проти опору: долонями витягнутих рук він по черзі пручається згинання стегон (долонями відштовхує опірні коліна), їх розгинання (долонями намагається притискати опірні коліна до живота), їх приведення і відведення - наступні два руху - притискання ліктів (і одночасно таза) до ліжка і притискання долоні до долоні. У будь-якій послідовності ці вправи виконуються по 3-4 хвилини кілька разів на день (див. «Лікувальна фізкультура»).

Для шийної мускулатури рекомендується ізометричне довільне напруження самих шийних м`язів (Касванадзе З.В., 1971, 1990).

При розробці профілактичних заходів слід, нарешті, враховувати роль психогенно викликаного м`язового напруги за наявності певної збудливості центральних апаратів. Оскільки через ці апарати замикаються і патологічні рефлекси, слід вважати, що профілактика рефлекторних синдромів - це і зниження такої збудливості. В.А.Міненков (1978), який виявив у хворих остеохондрозом ряд психопатологічних синдромів, головним чином неврозоподібних, вважає, що лікування психотропними засобами потрібно і в порядку профілактики загострень.

За спостереженнями Л.Р.Хаббарда (1996), усунення клітинної «записи» (інграмми) про давню психогенної або інший травмі в системі психосоматики - найважливіший шлях профілактики «артриту». «Зникає Інграмма - йде біль, пропадає артрит» (с. 73). При всіх діагностичних та інших трактуваннях сама думка більш ніж цікава.

Важливе значення в профілактиці загострень має і запобігання несприятливих температурних впливів. Згідно з нашими спостереженнями над робочими ремонтно-інструментального заводу, в цехах, де не усунуто протяги, Люмбальгія і люмбаго загострювалися в три рази частіше, ніж в цехах без протягів. На роль даного чинника вказували всі автори, які займалися захворюваністю «радикулітами» в умовах виробництва. Необхідно остерігатися не лише протягів, але і вологого холоду, поту, тому не слід кутатися (Ліхтенштейн В.А., 1967). Значення охолодження було підкреслено в розділах про патогенез і течії. Особливо велике значення охолодження як подразника, що викликає несприятливі рефлекторні реакції. Крім того, холод є руйнівним чинником в иммунобиологическом компоненті патогенезу. Запобігання загострень - це, зокрема, виключення охолодження, макро- і мікротравм. Така система впливу режиму і фізичних факторів.

Що стосується травм, наприклад, в умовах трудових і спортивних перевантажень у осіб, які перенесли одне або кілька загострень, то це не тільки перевантаження, що впливають на диск механічно. Травма позначається несприятливо на м`язі, пошкоджені елементи якої стають аутоантигенами. У плані профілактики слід врахувати, що пошкодження дистрофічно-м`язових тканин відбуваються, по-перше, як уже згадувалося, при різких махових рухах, що перевищують по амплітуді межі рухливості в відповідних суглобах. Це можливо в умовах спортивної діяльності при зіскоку з гімнастичного снаряда з надмірно різким прогином, в момент замаху або затриманого випуску снаряда при метанні (Добровольський В. К., 1967). Пошкодження відбуваються, по-друге, при раптовому протидії сильного скорочення або розтягнення скорочується м`язи. Це можливо при закріпачення некоординовані рухи, особливо при піднятті важких предметів, зриві наміченого руху. Пошкодження, по-третє, відбувається при ударі по м`язі або сухожиль в момент їх скорочення.

При відсутності остеохондрозу і явищ нейроостеофіброза помірні болі в м`язах в початковому періоді інтенсивного тренування швидко проходячи щі. Однак у деяких тренуються, особливо при навантаженнях великої інтенсивності, розвивається гостра міальгія. Болі турбують не тільки при рухах і пальпації, але і в спокої. З`являється загальне почуття розбитості, іноді підвищується температура тіла через загальної інтоксикації. Обсяг рухів обмежується, а найбільш навантажені м`язи набувають майже хрящоподібну щільність. Якщо при обмацуванні розслаблених м`язів в них визначаються ущільнені ділянки, кажуть про гострий Міогелоз і пояснюють його вичерпанням запасів АТФ в «задубілі» ділянках.

Потрібні спеціальні дослідження для з`ясування взаємозв`язку аутоімунних процесів м`язів і дисків, діагностичної та прогностичної значимості описаних клінічних, біохімічних і імунологічних зрушень - в якій мірі вони мають і не мають відношення до остеохондрозу. Однак, і це ясно вже в даний час, особам, які перенесли загострення остеохондрозу, протипоказані не тільки перепади температур, не тільки відомі несприятливі пози, особливо при підйомі тяжкості, але і згадані махові руху, різкі прогини в момент замаху, раптові протидії сильного скорочення або розтягування м`яза і ін.

Виникає питання про терміни, протягом яких неприпустимі або щодо небажані м`язові перевантаження. Це питання пов`язане і з тривалістю необхідного попереджувального лікування в стадії ремісії. З цього приводу є розрізнені дані. Л.О.Голо-сова (1969), яка спостерігала ефективність вібраційних ванн при шийному остеохондрозі, звернула увагу, що повторний курс потрібно через 6-8 місяців, без чого часто настає рецидив. Щодо поперекового остеохондрозу є спостереження В.І.Пріходько (1968), згідно з якими в важких випадках потрібно протирецидивне лікування через 3 місяці, а в більш легких - через 6 місяців. Ранні терміни протирецидивного лікування (через 2-3 місяці), за даними автора, потрібні у осіб, у яких був недостатнім ефект лікування в гострому періоді. Так, в нашій клініці ТІ.Бобровнікова і І.З.Марченко (1963) показали, що загострення легше виникають у тих, у кого при виписці зі стаціонару залишаються м`язово-тонічні порушення і локальні вегетативно-судинні порушення. В.І.Пріходько (1968) надає особливого значення стійкого спастичного стану судин ніг. Природно, що одного цього показника недостатньо для вирішення питання про час проведення протирецидивного лікування. Крім того, не тільки стійке Вазоспастична, але і вазопаретіческое стан, притому ще в більшій мірі, вимагає лікувальних заходів. Як показано нами, вазодилатація спостерігається часто при наявності додаткового екстравертебральних вогнища ирритации, особливо з боку геніталій або інших внутрішніх органів. У зв`язку з цим терміни протирецидивного лікування повинні визначатися і наявністю екстравертебральних захворювань. 



Лікування зазначених захворювань потрібно і тоді, коли зі звичайною точки зору гінеколога або интерниста «процес закінчений». Рубцеві зміни в малому тазу або черевної порожнини і при відсутності запалення є джерелом патологічної імпульсації, часто субсенсорной. Тому невропатолог і в подібного роду випадках повинен наполягати на відповідному лікуванні.

Отже, терміни протирецидивного лікування знаходяться в межах між 3 і 6 місяцями після завершення загострення. Що ж стосується характеру необхідних заходів, то він визначається як особливостями патогенезу резидуальних явищ, так і умовами проведення цих заходів.

У період ремісії одні автори обмежують обсяг лікувальних заходів масажем і ЛФК, інші - комплексом найрізноманітніших Нейроортопедична, фізіотерапевтичних, ін`єкційних і інших лікарських засобів.

Вибір засобів профілактичного лікування багато в чому визначається, як згадувалося вище, патогенезом резидуальних явищ, які в будь-який час можуть стати актуальними, процесуальними. У зв`язку з цим необхідні, по-перше, заходи по зміцненню м`язового корсета і коміра з метою стабілізації ураженого сегмента. По-друге, потрібні заходи щодо розм`якшення і розсмоктування епідуральних і арахноідальних Рубцевих утворень, щодо поліпшення кровообігу в корінцях. Сказане стосується і до необхідних дій на екстравертебральних вогнища ураження. Як було показано в нашій клініці, в період ремісії потрібен детальний облік зон нейроостеофіброза в районах вікарних і пізнав перевантажень. Облік зон нейроостеофіброза необхідний з метою локального впливу аплікаціями димексида з іншими лікарськими речовинами, впливу фонофорезом гідрокортизону, сегментарним масажем і ін. Якщо нейроостеофиброз локалізована в підколінної ямці і супроводжується нападами крамп, потрібно призначення препаратів атропіну і вплив на церебральну патологію, проведення курсу ін`єкцій, наприклад , розчинів глюкози і сульфату магнію.

Оскільки функціональна недостатність стоп є в деякій мірі і наслідком остеохондрозу, і фактором його збільшення, потрібна була розробка спеціального комплексу її лікування. З метою «виховання» нормальних реципрокних відносин в діяльності м`язів гомілки і стопи після активного розслаблення ми пропонуємо проводити спеціальні вправи (Іваничі Г.Л., 1975). Хворий повільно, але ритмічно протягом трьох секунд робить згинання стоп з одночасним згинанням пальців. Наступні три секунди виділяються для розслаблення до вихідного рівня. Відпочинок - 10-15 с. Потім в такому ж темпі проводиться розгинання стоп, далі знову згинання стоп і в тому ж порядку руху пронации і супінації і т.д. Хворому рекомендується подальше застосування вправ на розслаблення і тренування координації в домашніх умовах. Встановлено, що кращі результати спостерігаються при поєднанні тренування координації і ЛФК. Критерієм компенсації функціональної недостатності стоп є зникнення стомлюваності м`язів гомілки і стоп при статичній роботі по утриманню ваги тіла протягом 15 хвилин, скорочення часу згаданої динамічної проби і нормалізація біоелектричних показників реципрокних відносин.

У нашій клініці розроблена схема «профілактичного лікування» остеохондрозу хребта в стадії ремісії з урахуванням синдромів передував гострого періоду, а також з урахуванням вираженості резидуальних явищ - ледь виявляються, прихованих (1 група), слабо виражених, явно не перешкоджають трудової діяльності (2 група) і виражених резидуальних явищ (3 група). Дані для патології поперекового відділу представлені в табл. 13.1.

Сприяє уреженію і вкорочення загострень робота по «профілактичному лікуванню» в спеціальних амбулаторіях та стаціонарах. З ініціативи новокузнечан на початку 60-х років (Гутман Є.Г., Заславський Е.С., 1974) такі установи диспансерного типу були створені в Ставрополі, Києві, Донецьку, Біробіджані, Запоріжжя, Іваново і інших містах. І.А.Шехтер і М.С.Ріцнер (1978) повідомляють про доповнення спеціалізованого стаціонару відповідним поліклінічним ланкою. Спеціальний кабінет був створений при обласній поліклініці без збільшення штатного розкладу за рахунок перерозподілу потоку неврологічних хворих. Лікар і фельдшер займаються прийомом і консультацією хворих остеохондрозом, реабілітацією, диспансеризацією і методичною роботою. Кабінет оснащений тракційний обладнанням з кімнатою для ін`єкційного лікування. Поруч розташовуються фізіотерапевтичний кабінет, кімнати для масажу та ЛФК. Завдяки організації кабінету вдалося знизити майже наполовину кількість видаваних лікарняних листів, тривалість перебування на лікарняному листі при рефлекторних синдромах, в меншій мірі (з 22 до 18 днів) - при корінцевих синдромах. Б.Ф.Зімовскій ще в 1966 р рекомендував організацію спеціалізованих 90-ліжкових відділень при всіх обласних лікарнях. Це вже здійснено в багатьох регіонах.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедичне неврологія (вертеброневрологом)