Мікседематозная кома

Мікседематозная кома - кінцева стадія нелеченого або погано леченого гіпотиреозу. У типових випадках вона розвивається у літніх огрядних жінок, проявляючись замкнутістю, сонливістю і сплутаністю свідомості. Такі прояви характерні взагалі для важкого гіпотиреозу, незалежно від розвитку коми, і тому термін «мікседематозная кома» неточно відображає стан хворих. Отримати анамнестичні відомості від самих хворих не завжди можливо, але від родичів можна дізнатися, що хворий у минулому переніс операцію на щитовидній залозі, піддавався радіойодтерапією або отримував тиреоїдні препарати. Причиною мікседематозной коми найчастіше буває припинення прийому цих препаратів-вона рідко є першим проявом гіпотиреозу. Спровокувати розвиток коми у хворих на гіпотиреоз можуть порушення мозкового кровообігу, інфаркт міокарда, інфекції сечових шляхів або пневмонія. До іншим провокуючим факторів належать шлунково-кишкові кровотечі, гострі травми, масивна інфузійна терапія, а також прийом седативних, наркотичних або потужних діуретичних засобів.

Діагностика мікседематозной коми

Дані фізикального дослідження неспецифічні. Хворий знаходиться в напівкоматозному або коматозному стані-шкіра зазвичай суха і грубая- голос хріплий- волосся на голові і бровах рідкісні і тонкі. На шиї іноді помітний шрам від перенесеної операції. Рефлекси уповільнені (особливо фаза розслаблення). Характерна гіпотермія: температура тіла може падати до 24 ° С. Важливо звертати увагу на такі ускладнюють фактори, як пневмонія, інфекції сечових шляхів, кишкова непрохідність, анемія, гіпоглікемія або судоми. Гіпотермія може маскувати гарячку. Часто відзначається перикардіальний, плевральний або перитонеальний випіт. Ключовими лабораторними показниками є низький рівень вільного тироксину (СВТ₄) І підвищена концентрація тиреотропного гормону (ТТГ). У невідкладної ситуації необхідно вже протягом першої години отримати результати визначення рівня ТТГ в сироватці. При синдромі еутіреоїдной патології, а також на тлі глюкокортикоїдної або дофаминовой терапії концентрація ТТГ може виявитися нижчою за очікувану. Низький рівень свт₄ при відносно нормальній концентрації ТТГ може вказувати на центральний або гіпофізарний гіпотиреоз. Недостатність гіпофізу підтверджується низьким вмістом кортизолу в сироватці, порушеною реакцією на тетракозактид і / або зниженими рівнями фолікулостимулюючого і лютеїнізуючого гормонів. Важливе значення має визначення газів крові, електролітів і креатиніну, реєстрація електрокардіограми, а також оцінка стану легень, нирок, серця і ЦНС. Мікседематозного кому необхідно відрізняти від синдрому еутіреоїдной патології, при якому кома може мати інші причини. У хворих з таким синдромом зазвичай знижений рівень трійотіроніна (Т₃) При нормальній або низькій концентрації ТТГ, але рівень свт₄ (Визначається методом діалізу) залишається нормальним.
При мікседематозной комі порушується функція багатьох органів і систем. Зниження рівня Т₄ в сироватці призводить до зменшення внутрішньоклітинної концентрації Т₃. Це безпосередньо порушує функцію ЦНС, змінюючи психічний стан хворого. Зниження внутрішньоклітинної концентрації Т₃ супроводжується послабленням теплопродукції. Гіпотермія знижує чутливість ЦНС до гіперкапнії і гіпоксії. Розвивається дихальна недостатність обумовлює аноксію кори головного мозку і кому. Одночасно зниження внутрішньоклітинної концентрації Т₃ зменшує силу і частоту серцевих скорочень, знижує чутливість до адренергічних стимулам і хвилинний обсяг серця, а також викликає генералізовану вазоконстрикцію. Зменшення хвилинного обсягу серця призводить до падіння артеріального тиску і, в кінцевому рахунку, до шоку і смерті. Порушується і водний баланс. Через зниження перфузії нирок в організмі накопичується рідина, збільшується проникність судин. Все це призводить до набряків і гіпонатріємії, яка вносить значний вклад в патогенез коми.

Лікування мікседематозной коми

{Module дірект4}

Лікування мікседематозной коми вимагає набагато більшого, ніж простий компенсації дефіциту Т₄. Хворий перебуває у важкому стані, і його зазвичай доводиться переводити в реанімаційне відділення для інтубації та штучної вентиляції легенів. Через кишкової непрохідності всмоктування пероральних препаратів нарушено- тому все медикаментозні засоби слід вводити внутрішньовенно. Спочатку для насичення зв`язують місць білків плазми вводять навантажувальну дозу Т<sub>4</sub> (300-400 мкг). Потім щодня по 50 мкг Т<sub>4</sub>. Крім того, протягом перших 48 годин можна вводити невеликі дози Т<sub>3</sub> (Наприклад, по 10 мкг кожні 6-8 годин), хоча зазвичай в цьому немає необхідності. Корекція гипонатриемии вимагає обмеження рідини, але внутрішньовенне введення глюкози затемнює прояви гіпоглікемії. Одночасно вживають заходів, спрямованих на лікування захворювань, що спровокували кому (наприклад, пневмонії або інфекцій сечових шляхів). Доцільно використовувати гідрокортизон, оскільки у хворих може мати місце гіпопітуїтаризм або аутоімунна полигландулярная недостатність. До отримання даних про рівень кортизолу в сироватці або результатів швидкої проби з АКТГ глюкокортикоїди вводять в великих дозах. При вихідному рівні кортизолу вище 30 мкг% вводити стероїди необов`язково, але при його рівні нижче 30 мкг% внутрішньовенно вводять гідрокортизон по 50-100 мг кожні 6 годин протягом перших двох діб. Потім протягом 5-7 діб дози поступово зменшують, чекаючи результатів детального дослідження стану гіпофізарно-надниркової системи. При підозрі на мікседематозного кому у хворого зі зниженою температурою тіла зовнішнє зігрівання проводити не можна, так як воно збільшує приплив крові до підшкірним тканин і може викликати судинний колапс.
До того як почали використовувати внутрішньовенне введення Т₄ і штучну вентиляцію легень, смертність при мікседематозной комі становила майже 80%. В даний час вона знизилася приблизно до 20% і пов`язана в основному з вихідними захворюваннями. Смертність залежить від віку хворих і серцево-судинних ускладнень гіпотиреозу. Крім того, вона вище серед хворих, які отримують замісну тиреоїдну терапію у високих дозах (gt; 500 мкг на добу L-T₄ або gt; 75 мкг на добу L-T₃). Останнє відображає, мабуть, більш обмежені фізіологічні резерви органів і систем. Збереження гіпотермії і брадикардії незважаючи на лікування - поганий прогностичний ознака.

Лікування мікседематозной коми:

1. Приміщення хворого в реанімаційне відділення для штучної вентиляції легенів і внутрішньовенної терапії.
2. Внутрішньовенне введення тироксину: спочатку навантажувальна доза в 300-400 мкг, потім по 50 мкг щодня. (При необхідності можна вводити також ліотіронін по 10 мкг кожні 8 годин протягом перших 48 годин.)
3. Електроліти: Обмеження води через побоювання гипонатриемии. Виключити передозування розчинів.
4. Обмеження седативних засобів. Зменшити дозування лікарських препаратів.
5. Глюкокортикоїди: Необхідні при гіпопітуїтаризмі або полігландулярна недостатності. Дози: гідрокортизону натрію фосфат або натрію сукцинат спочатку по 40-100 мг кожні 6 годин з подальшим зменшенням доз протягом 1 тижня (при вихідному рівні кортизолу в сироватці gt; 30 мкг% вводити кортикостероїди необов`язково).