Тиреотоксикоз щитовидної залози: лікування, симптоми, причини, ознаки

Тіереотоксікоз зустрічається рідше, ніж гіпотиреоз, і теж може протікати в субклінічній формі. Поширеність клінічно вираженого тиреотоксикозу в США становить 0,5%, а субклинического - 0,7%.

Причина тиреотоксикозу

Дифузний токсичний зоб

Причина тиреотоксикозу - дифузний токсичний зоб. У хворих виробляються тиреостимулюючого антитіла. Крім збільшення щитовидної залози і гіперсекреції Т4 і Т3 спостерігається офтальмопатія, рідше - ураження шкіри. Простежується спадкова схильність до захворювання. Дифузний токсичний зоб може виникнути після пологів, інфекцій або в результаті психічної травми, хоча точна причина хвороби невідома.

Методами променевої діагностики (УЗД, МРТ) Офтальмопатія можна виявити у 50% хворих, але при огляді дана ознака помітний набагато рідше. Характерні для тиреотоксикозу пильний погляд і широко розкриті (вирячені) очі обумовлені підвищенням симпатичного тонусу. Екзофтальм і періорбітальний набряк специфічні для дифузного токсичного зобу. Вони виникають через збільшення обсягу сполучної тканини і ретробульбарной клітковини, яке може привести до диплопії. Періорбітальна сполучна тканина і м`язи очі піддаються лимфоцитарной інфільтрації. Припускають пряма токсична дія ТТГ на тканини очниці, оскільки в них виявлені рецептори до ТТГ. Зважаючи на значний ураження очей необхідна консультація офтальмолога.

Претібіальная мікседема характеризується набряками передньої поверхні гомілки і гіперпігментірованних папулами або бляшками, піднятими над поверхнею шкіри. Цей симптом зустрічається у 1-2% хворих і поєднується з важкою офтальмопатією Грейвса. Під час гістологічного дослідження виявляють лімфоцитарна інфільтрацію дерми і локальна поява гликозаминогликанов. На ранніх стадіях ефективні кортикостероїди для місцевого застосування.

Багатовузловий токсичний зоб і токсична аденома щитовидної залози

У більшості хворих виявляють соматичну активує мутацію гена, що кодує рецептор ТТГ. Виявлення токсичної аденоми щитовидної залози дозволяє виключити рак цієї локалізації.

Тиреотоксикоз, викликаний препаратами йоду

Викликаний йодом тиреотоксикоз зазвичай виникає у хворих з лікованим вузловим токсичним зобом, що приймають велику кількість йодовмісних препаратів. Захворювання зустрічається переважно в районах з дефіцитом йоду, але можливо і там, де споживання цього мікроелемента достатню. Йод підсилює секрецію тиреоїдних гормонів аж до тиреотоксикозу. Йодний тиреотоксикоз буває також наслідком застосування рентгеноконтрастних засобів, прийому аміодарону або великих кількостей йодовмісних харчових добавок.

вторинний тиреотоксикоз

Рідкісна причина тиреотоксикозу - тіротропінома (аденома гіпофіза, секретирующая ТТГ). Для неї характерна клінічна картина тиреотоксикозу, включаючи зоб.

Симптоми і ознаки тиреотоксикозу

• Нервова система. Емоційна неврівноваженість, нездатність зосередитися, безсоння, мелкоразмашістий тремор внаслідок підвищення чутливості до катехоламінів, гіперрефлексія.
• Серцево-судинна система. Спостерігаються тахікардія і збільшення серцевого викиду. Хворі часто скаржаться на сердцебіеніе- в 10% випадків виникає миготлива аритмія. Рекомендують призначати всім таким хворим антикоагулянти для запобігання інсульту аж до компенсації тиреотоксикозу. Інші рекомендують застосовувати ці препарати тільки у літніх або хворих з патологією серця.
• Опорно-руховий апарат. Слабкість проксимальних м`язів проявляється при підйомі або вставанні. Іноді тиреотоксикозу супроводжує гіпокаліємічний періодичний параліч, який частіше зустрічається у азіатів. При тривалому нелікованому тиреотоксикозі посилюється резорбція кісткової тканини і знижується щільність кістки.
• Зір. Очні щілини сильно розширені через підвищення симпатичного тонусу. Спостерігається відставання нижньої повіки при погляді вниз і верхнього - при погляді вгору. Симптоми офтальмопатии Грейвса обговорювалися вище.
• Шлунково-кишкового тракту. Через посилення перистальтики буває частий стілець. У молодих іноді зустрічається парадоксальне збільшення ваги.
• Шкіра. Шкіра тепла і волога, на згинальних поверхнях передпліччя надзвичайно оксамитова і гладка. Можливі витончення і випадання волосся, рідше - оніхоліз.
• Репродуктивна система. У жінок нерідко зустрічається олигоменорея або аменорея. При тиреотоксикозі підвищується рівень ГЗСГ, в результаті чого зростає сироватковий рівень загального естрадіолу, а рівень вільного естрадіолу зменшується до нижньої межі норми. Знижений в результаті цього викид ЛГ в середині циклу може стати причиною порушень менструального циклу. У чоловіків збільшення рівня ГЗСС призводить до зниження сироваткової концентрації вільного тестостерону, що зрідка призводить до імпотенції.
• Тиреотоксикоз у літніх. У літніх спостерігається апатична форма тиреотоксикозу, при якій адренергические симптоми виражені слабо. Основні прояви - безпричинна втрата ваги і передсердні тахіаритмії.

Діагностика і діагнозу тиреотоксикозу

Діагноз грунтується на симптомах, а також на результатами лабораторних досліджень. Лабораторні дослідження зазвичай включають визначення сироваткових рівнів ТТГ, вільного Т4 і загального або вільного Т3 (в рекомендаціях Американської асоціації ендокринологів від 2011 р вказано на недостатню стандартизацію вимірювання вільного Т3 на відміну від Т4). Ступінь підвищення рівнів Т3 і Т4 залежить від захворювання. При дифузному токсичному зобі і токсичної аденомі рівень Т3 зазвичай вище рівня Т4 внаслідок стимуляції перетворення Т4 в Т3 в щитовидній залозі.

Діагностика тиреотоксикозу тільки на підставі зниженого рівня ТТГ.

Виявлення низького рівня ТТГ саме по собі не може бути підставою для встановлення діагнозу тиреотоксикозу і, тим більше, для призначення тиреостатиков. При виявленні зниженого рівня ТТГ лікар повинен призначити дообстеження - визначення вільних фракцій Т4 і ТЗ. Після цього стає зрозумілим, чи маємо ми справу з явним тиреотоксикозом (в т. Ч. З ТЗ-тиреотоксикозом) або з субклінічним тиреотоксикозом. Якщо при виявленні явного тиреотоксикозу наступний крок - пошук його причини, то субклінічний тиреотоксикоз не завжди вимагає від лікаря активних дій.

Крім того, у хворих у важкому стані, яким з якихось причин проводиться виключення тиреотоксикозу, низький рівень ТТГ нерідко пов`язаний з так званим синдромом еу-тиреоїдної патології (див. Далі). При визначенні рівня вільного Т4 у таких пацієнтів він виявляється нормальним або низьким.

Широко поширена помилка - встановлення діагнозу дифузного токсичного зобу всім хворим з тиреотоксикозом без вузлових утворень в залозі, при цьому терміни «тиреотоксикоз» і «ДТЗ» розглядаються як синоніми. Незважаючи на те, що ДТЗ - дійсно найбільш часта причина тиреотоксикозу, за відсутності ендокринної офтальмопатії (ЕОП, яка дозволяє встановити діагноз ДТЗ без додаткових обстежень) необхідно виключати й інші його причини.

Нагадаємо, що алгоритм обстеження пацієнта з тиреотоксикозом має на увазі проведення диференціального діагнозу у пацієнта без ЕОП з використанням сцинтиграфії і / або визначення рівня антитіл (AT) до рецептора ТТГ. Незнання цього алгоритму або його невиконання призводять до необгрунтованого призначення тиреостатиков при деструктивному тиреотоксикозі. Виняток становлять випадки клінічно і лабораторно вираженого тиреотоксикозу, що триває більше трьох місяців, або рецидивуючого після скасування тиреостатиками. Такий перебіг характерно для ДТЗ.

Відсутність диференціального діагнозу при йод-індукованих і цитокіни-індукованих тиреоїдитах.

При виявленні тиреотоксикозу важливий збір анамнезу про супутні захворювання і одержуваної терапії. Зростає число хворих, які отримують антиаритмическую терапію аміодароном або лікування цитокінами (в першу чергу, за рахунок противірусної терапії гепатитів В і С), а також число процедур із застосуванням йодовмісних рентгеноконтрастних речовин. У всіх цих пацієнтів підвищений ризик порушення функції щитовидної залози, в т. Ч. Розвитку тиреотоксикозу, проте такий тиреотоксикоз може бути як деструктивним, так і аутоімунним. Оскільки тактика при цих станах принципово різна, для диференціальної діагностики слід використовувати сцинтиграфию щитовидної залози, а при неможливості її виконання - визначення рівня AT до рТТГ.

Визначення рівня антитіл до тиреопероксидази і тиреоглобулину при тиреотоксикозі і помилкове встановлення діагнозу аутоімунного тиреоїдиту при їх підвищенні.

Показання для визначення рівня AT до тіреопероксідазе (ТПО) і тиреоглобуліну (ТГ) досить вузькі. Визначати їх у пацієнта з тиреотоксикозом недоцільно, оскільки результат не представляє ніякого клінічного значення. Підвищення рівня AT до ТПО не їсти специфічний ознака аутоімунного тиреоїдиту (АІТ). Рівень AT до ТПО і ТГ може бути високим при будь-якому аутоімунному ураженні залози (хвороба Грейвса, післяпологовий / «мовчить» тиреоїдит, підгострий тиреоїдит, RTA). Помилковий діагноз АІТ при хворобі Грейвса призводить до неадекватного лікування останньої (короткі курси тиреостатиков, вичікувальна тактика, відмова від радикального лікування).

Скринінг на виявлення гіпотиреозу у вагітних набуває поширення в нашій країні. На жаль, найчастіше визначення ТТГ і вільного Т4 проводиться занадто пізно (в II і навіть в III триместрах), коли корекція гіпотиреозу вже не так важлива. При своєчасному визначенні ТТГ і вільного Т4 (при терміні вагітності 8-12 тижнів.) Важливо правильно інтерпретувати отримані результати. Нагадаємо, що відрізні точки для гіпотиреозу у вагітних в цей термін інші, а нижньої межі норми не існує, оскільки досить часто у здорових вагітних ТТГ виявляється нижче референсних меж для невагітних, а вільний Т4 може трохи перевищувати ці межі. Незнання цих особливостей призводить до гіпердіагностики ДТЗ у вагітних, помилкового призначенням тиреостатиков і навіть до рекомендацій про переривання вагітності.

Пізня діагностика / відсутність діагнозу у літніх пацієнтів.

Як відомо, клініка тиреотоксикозу у літніх пацієнтів не настільки яскрава і часто обмежується кардіальним проявами, невмотивованим схудненням і змінами настрою. Оскільки в літньому віці серцева недостатність і порушення ритму серця, когнітивні порушення і зміни маси тіла зустрічаються досить часто з інших причин, діагноз тиреотоксикозу може запізнюватися на роки. Особливо важливо не забувати про виключення тиреотоксикозу у літніх пацієнтів з фібриляцією передсердь.

субклінічний тиреотоксикоз

Субклінічний (прихований) тиреотоксикоз - це стан, при якому рівень ТТГ знижений, рівні Т4 і Т3 залишаються в межах норми, а клінічні ознаки тиреотоксикозу виражені слабо або відсутні. Лікування показано, якщо є ризик розвитку клінічно вираженого тиреотоксикозу, спостерігаються передсердні тахіаритмії (або підвищений ризик їх розвитку), схуднення та інші прояви тиреотоксикозу, а також зниження щільності кістки. Показано, що при субклінічному тиреотоксикозі підвищується ризик миготливої аритмії.

У жінок в постменопаузі, які не отримують менопаузальних гормональну терапію, субклінічний тиреотоксикоз сприяє розвитку остеопорозу і переломів. Лікування показано при наявності передсердних тахіаритмій, остеопорозу або остеопенії, незрозумілою втрати ваги і інших симптомів тиреотоксикозу. Для нормалізації рівня ТТГ призначають антитиреоїдні кошти. При гарному ефекті від лікування рекомендується терапія радіоактивним йодом. Імовірність ремісії становить близько 30%, але при більш легкому перебігу захворювання може бути вище.

лікування тиреотоксикозу

Призначення тиреостатиков при деструктивному тиреотоксикозі.

Зазвичай ця помилка обумовлена невірною діагностикою, коли всім хворим з синдромом тиреотоксикозу встановлюють діагноз ДТЗ. Однак існує хибна практика призначення невеликих доз тиреостатиков і при деструктивному тиреотоксикозі. Нагадаємо, що при деструкції тиреоцитов тиреотоксикоз ніколи не буває тривалим, дозволяється самостійно і не вимагає призначення тиреостатиков, оскільки гиперфункцией тиреоцитов не супроводжується і серйозних ризиків для пацієнта не представляє. Максимум, що може знадобитися в тиреотоксической фазі різних тиреоїдитів, - призначення -блокаторів на короткий термін для полегшення симптомів (серцебиття, тремор) - при підгострому тиреоїдиті і аміодарон-індукованому тиреотоксикозі 2-го типу показані глю-кокортікоідов.

Призначення тиреостатиков при виявленні тільки зниженого ТТГ.

Низький ТТГ при нормальному рівні периферичних тиреоїдних гормонів може зустрічатися при субклінічному тиреотоксикозі (дебют ДТЗ, деструктивні тиреоїдити, субкомпенсированная функціональна автономія). Виявлення зниженого ТТГ передбачає визначення вільних Т4 і ТЗ, при їх нормальному рівні потрібно повторне визначення функції щитовидної залози через 2-3 міс. У жінок репродуктивного віку не варто забувати про можливу вагітність, про яку жінка може ще не знати. Якщо субклінічний тиреотоксикоз зберігається, то можливий пошук його причини, перш за все субклінічній стадії ДТЗ і субкомпенсированной функціональної автономії. З цією метою призначають сцинтиграфию щитовидної залози-можливо і визначення рівня AT до рТТГ. Переконливих доказів того, що лікування субклінічного тиреотоксикозу приносить якусь користь, на даний момент немає, проте серцево-судинна захворюваність у пацієнтів з субклінічним гіпертиреозом значуще підвищують. Тому наглядова тактика рекомендується не в будь-якому випадку-призначення тиреостатиков рекомендовано у пацієнтів зі стійко зниженим рівнем ТТГ при наступних умовах: вік старше 65 років, високий ризик остеопороз, клінічно виражені симптоми тиреотоксикозу. Оцінка функції щитовидної залози у тяжкохворих пацієнтів повинна проводитися за суворими показаннями, по можливості визначення ТТГ рекомендується відкласти до одужання або компенсації основного захворювання.

Вперте призначення консервативної терапії при рецидивуючому імуногенність тиреотоксикозі.

Рецидив ДТЗ служить показанням до радикального лікування.

Переривчасте призначення тиреостатиков протягом багатьох років, а потім їх скасування «до наступного рецидиву», досить часто зустрічаються в нашій країні і рано чи пізно призводять до вісцеральним ускладнення тиреотоксикозу та інвалідизації пацієнта.

На жаль, РЙТ залишається важкодоступним методом лікування в нашій країні. Спеціалізованих центрів мало, вартість лікування висока. Більшість пацієнтів з ДТЗ навіть не отримують інформації про існування такої можливості. Однак багато пацієнтів, будучи адекватно поінформованими, вважають за краще РЙТ хірургічного лікування.

Нерідкі випадки, коли пацієнт сам знаходить інформацію про цей метод терапії, проте лікар дезінформує його про ризики лікування, кажучи про те, що РЙТ протипоказана в молодому віці, при великому розмірі залози, а іноді і зовсім лякаючи пацієнта розвитком онкопатології.

В даний час абсолютним протипоказанням до лікування тиреотоксикозу методом РЙТ вважається вагітність і годування грудьми. Обмежень за віком у дорослих пацієнтів немає, у дітей з ДТЗ також можливе призначення радіойодтерапією при рецидивуючому тиреотоксикозі.

Оскільки можливе співіснування ДТЗ і колоїдних вузлів, то при виявленні тиреотоксикозу у осіб з вузловими утвореннями в щитовидній залозі діагноз повинен бути підтверджений сцинтиграфией залози. Вибір довічної консервативної терапії може бути виправданий тільки у осіб старечого віку, що мають високі анестезиологические ризики, при відмові або неможливості проведення РЙТ.

Відомі три методи лікування. Вибір конкретного методу залежить від клінічної ситуації, планів і переваг пацієнта. У Росії і, в меншій мірі, в європейських країнах традиційно терапією першої лінії вважається консервативне лікування. Однак при наявності предикторів неефективності такої терапії ця тактика є помилковою і завдає шкоди пацієнтові.

Доцільно розглядати радикальне лікування як метод вибору в таких випадках:

• обсяг залози більше 30-40 мл;
• важкий тиреотоксикоз з високим рівнем AT до рТТГ;
• непереносимість тиреостатиков (в першу чергу, алергічні реакції, агранулоцитоз);
• підвищений рівень AT до рТТГ після 6 міс. консервативної терапії.

Крім того, при роз`ясненні низьку ефективність консервативного лікування (при спочатку сприятливих клінічних умовах ефективність його не перевищує 30-40%), необхідність протягом року приймати препарати.

Відсутність настороженості щодо можливого агранулоцитозу і лікарського гепатиту при призначенні тиреостатиков.

У нашій країні звичайною практикою при призначенні тиреостатиков є більш-менш регулярний контроль загального аналізу крові, набагато рідше контролюється рівень трансаміназ. Однак найбільш серйозні побічні ефекти метімазол і пропілтіоураціла можуть розвинутися в будь-який момент, незалежно від тривалості терапії, і вимагають негайної відміни тиреостатика, а іноді і термінового медичного втручання. Тому при призначенні тиреостатической терапії пацієнта завжди слід попереджати про те, що при розвитку підозрілих симптомів (висип, жовтяниця, знебарвлені стілець або темний колір сечі, болі в суглобах, болі в животі, анорексія, нудота, виражена слабкість, лихоманка, болі в горлі ) слід негайно припинити прийом тиреостатика і звернутися до лікаря. Рутинне визначення рівня лейкоцитів в крові і / або виконання печінкових тестів у безсимптомних пацієнтів не рекомендується. При розвитку симптомів, підозрілих щодо ураження печінки або агранулоцитозу, слід негайно виконати відповідне лабораторне обстеження.

Використання схеми «блокуй і заміщай» з неадекватно малими дозами тиреостатиков і тироксину.

У схеми «блокуй і заміщай» є деякі переваги перед схемою «блокуй», а саме більш стійке підтримання еутиреозу і відсутність необхідності в щомісячному контролі гормональних показників. Однак при застосуванні малих доз тиреостатика і тироксину (наприклад, досить часто зустрічається призначення 5 мг тіамазолу і 25 мкг тироксину) ці переваги повністю нівелюються. Схема «блокуй і заміщай» має на увазі призначення такої дози тиреостатика, яка викличе медикаментозний гіпотиреоз. Відповідно, цей недолік тироксину повинен бути адекватно відшкодовано. Наприклад, європейські експерти рекомендують лікарям використовувати 30 мг тіамазолу і повну замісну дозу тироксину.

Контроль ефективності лікування за рівнем ТТГ.

ТТГ при лікуванні ДТЗ може довго (до півроку) залишатися зниженим вже після досягнення медикаментозної компенсації. Нерідкі ситуації, коли ТТГ залишається деякий час низьким і після досягнення медикаментозного гіпотиреозу.

Дифузний токсичний зоб

Застосовують антитиреоїдні кошти, радіоактивний йод і хірургічне лікування. У хворих молодше 50 років без серцево-судинних захворювань лікування починають з антитиреоїдних засобів. Тіонаміди надають імуносупресивну дію, пригнічуючи синтез тіреостімулірующіх антитіл. При зниженні титру тіреостімулірующіх антитіл може наступити ремісія. Приблизно у третини хворих після 6-12 місяців лікування тіонамідов досягається тривала ремісія. Лікування довше 18 місяців не підвищує частоту ремісій, до цього моменту за спільним рішенням лікаря і хворого можна продовжити терапію антитиреоїдними засобами або перейти на інше лікування. Найбільш небезпечний побічний ефект тіонамідов, який виникає з частотою 3: 1000 - агранулоцитоз. Інші рідкісні побічні ефекти - висип, холестаз і гепатит.

Літнім і хворим, у яких антитиреоїдні кошти не дають ефекту, призначають радіоактивний йод. Вагітним і годуючим радіоактивний йод не призначають до ризик гіпотиреозу у дитини. За відсутності вагітності у дорослих лікування радіоактивним йодом безпечно і ефективно. Лікування радіоактивним йодом може погіршити прояви офтальмопатии Грейвса. Призначення преднизона дозволяє знизити частоту цього ускладнення. При більш вираженому тиреотоксикозі через 3-5 діб після призначення радіоактивного йоду можна відновити прийом анти-тиреоїдних коштів, але при цьому через кожні 2-3 тижні потрібно оцінювати ефективність лікування.

Тіреоектомія показана хворим, які відмовляються від інших видів лікування, вагітним, яким потрібні значні антитиреоїдних засобів, а також хворим, у яких, крім дифузного токсичного зобу, є підозрілий на злоякісну пухлину вузол. Тіреоектомія краще субтотальної резекції щитовидної залози в зв`язку з меншою частотою ускладнень (відповідно 0% і 8%). Перед операцією для зниження ризику ускладнень призначають антитиреоїдні засоби та препарати йоду.

Для полегшення адренергічних симптомів тиреотоксикозу застосовують короткий курс -адреноблокаторів, які швидше, ніж антитиреоїдні кошти, усувають тремор, тривожність і тахікардію. Бета-адреноблокатори слід призначати тільки в поєднанні з антитиреоїдними засобами.

Серед інших антитиреоїдних препаратів слід зазначити йодид калію і йодид натрію, які придушують секрецію тиреоїдних гормонів. Дія йодидов починається швидше, ніж у антитиреоїдних засобів, але триває лише кілька діб. Ці препарати застосовують при тіреотоксіческом кризі.