Тиреотоксикозу при вагітності: лікування, симптоми, ознаки, причини

У 95% випадків причиною його служить дифузний токсичний зоб. Вагітність, ускладнена декомпенсованим тиреотоксикозом, становить загрозу здоров`ю жінки при цьому значно збільшує ризик народження маловагих дитини, а також прееклампсії і серцевої недостатності у матері. Тиреостимулюючого антитіла матері здатні проникати через плаценту, викликаючи в 1% випадків дифузний токсичний зоб у плода. Стійке підвищення титру тіреостімулірующіх антитіл у другому триместрі вагітності пов`язане з підвищеним ризиком дифузного токсичного зобу у новонародженого.

Симптоми і ознаки тиреотоксикозу при вагітності

У ХГ і ТТГ повністю гомологични -субодиниці і в значній мірі подібні -субодиниці, що обумовлює вплив ХГ на щитовидну залозу. Рецептори цих гормонів теж подібні. При міхурово заметі, коли різко зростає рівень ХГ, розвивається тиреотоксикоз. Пізніше було показано, що при високих концентраціях ХГ відбувається зрив специфічності і запускається неспецифічний механізм дії гормону - пряма стимуляція рецептора ТТГ. При нормальній вагітності це призводить до невеликого збільшення рівня вільного Т₄ з відповідним зниженням рівня ТТГ в першому триместрі. Клінічне значення такого зростання концентрації Т₄ не відомо. При більшому підвищенні рівня ХГ, відзначаються більш виражені підвищення рівня Т₄ і зниження рівня ТТГ. Антитиреоїдні кошти, однак, не впливають на перебіг нестримного блювання вагітних. При дуже високих рівнях ХГ, характерних для хориокарциноме і міхура занесення, розвивається тиреотоксикоз.

Причини тиреотоксикозу при вагітності

Визначити причину тиреотоксикозу у вагітної досить важко. ХГ надає тіреостімулірующіх дію і при підвищенні рівня цього гормону на початку вагітності рівень ТТГ знижується. Проте тиреотоксикоз можна діагностувати на підставі підвищених рівнів вільних Т₄ або Т₃ і низького рівня ТТГ. Вагітним показано визначення титру тіреостімулірующіх антитіл. Необхідно пам`ятати і те, що причиною тиреотоксикозу у вагітних можуть бути тиреоїдит, підвищена секреція ХГ, а також надходження тиреоїдних гормонів ззовні.

Діагностика тиреотоксикозу при вагітності

При виявленні тиреотоксикозу під час вагітності слід в першу чергу виключити фізіологічний гестаційний гіпертиреоз - лабораторний феномен, що не супроводжується клінічними проявами. У цій ситуації лікування не потрібно, хоча і необхідний диференційний діагноз з патологічним тиреотоксикозом, наприклад, в результаті маніфестації ДТЗ в період вагітності.

Ознаками останнього служать симптоматика тиреотоксикозу, підвищений рівень AT до рТТГ.

Підтвердження діагнозу ДТЗ не служив показанням для переривання вагітності, цілком можливі успішні виношування і пологи на тлі прийому тиреостатиков (в першому триместрі переважно призначення пропілтіоураціла) в низьких дозах.

Лікування тиреотоксикозу при вагітності

Радіоактивний йод протипоказаний, а хірургічне втручання може спровокувати передчасні пологи. Якщо операція показана, її по можливості виконують в другому триместрі. В інших випадках основним методом лікування служать антитиреоїдні кошти. Вагітним частіше призначають пропилтиоурацил, оскільки прийом тіамазолу може викликати у дитини досить рідкісний порок розвитку - осередкову аплазию шкіри. Пропілтіоурацил в високих дозах здатний привести до розвитку зоба та вродженого гіпотиреозу. Тому вагітні повинні приймати препарат у мінімальній ефективній дозі, щоб підтримувати рівень вільного Т₄ у матері на верхній межі норми. Раніше у вагітних успішно застосовували -адреноблокатори, проте описані випадки внутрішньоутробної затримки розвитку, гіпоглікемії і пригнічення дихання у новонародженого на фоні лікування цими препаратами.

При лікуванні хвороби Грейвса у вагітних застосовують низькі дози тиреостатиков. У першому триместрі перевагу віддають пропілтіоурацилом в стартовій дозі не більше 150-200 мг, однак може бути використаний і тиамазол. Починаючи з другого триместру, слід замінити пропіціл метімазол. Обов`язкова своєчасна корекція дози, оскільки під час вагітності важливо не допустити медикаментозного гіпотиреозу і підтримувати рівень вільного Т4 ближче до верхньої межі референсних значень. Досить часто в міру прогресування вагітності захворювання вступає в фазу ремісії, тоді тиреостатики можуть бути скасовані.

Заборона грудного вигодовування при призначенні тиреостатиков.

Принцип застосування тиреостатиков і стартові дози їх у годуючих жінок такі ж, як при лікуванні вагітних. Відмова від грудного вигодовування при призначенні лікування не обґрунтований. Перевага повинна віддаватися метімазол, причому добову дозу у годуючих матерів слід розділити на 2-3 прийоми. Деякі автори рекомендують проводити моніторинг функції щитовидної залози у дітей, матері яких приймають тиреостатические препарати.

Відсутність настороженості щодо можливого тиреотоксикозу у плода та новонародженого.

У нашій країні визначення AT до рТТГ тільки починає входити в широку клінічну практику і використовується, в кращому випадку, при первинному обстеженні пацієнта з тиреотоксикозом. Однак під час вагітності на терміні гестації 20-24 тижні визначення рівня AT до рТТГ рекомендується всім жінкам з ДТЗ, в тому числі вагітним, які раніше отримували лікування (хірургічне або медикаментозне лікування, радіойодотерапію) з приводу ДТЗ. При високому рівні AT до рТТГ (перевищення верхньої межі референсних значень в три і більше разів) потрібне ретельне спостереження за плодом, яке включає в себе акушерські огляди та УЗД плоду в динаміці з метою оцінки частоти серцевих скорочень (ЧСС) плода, темпів його зростання, обсягу амніотичної рідини. Спостереження повинно здійснюватися досвідченим персоналом в спеціалізованих центрах.

Наслідки тиреотоксикозу у матері і плоду

Ускладнення у матері

• еклампсія   
• Передчасні пологи 
• серцева недостатність

Ускладнення у плода

• Низький вага при народженні
• Підвищення перинатальної смертності
• Підвищення частоти вад розвитку
• Вроджений гіпотиреоз (при вживанні матір`ю антитиреоїдних засобів)
• Тиреотоксикоз новонароджених (при проникненні через плаценту материнських тіреостімулірующіх антитіл)