Абдомінальна травма: причини, лікування, симптоми, ознаки

Характер і тяжкість абдомінальних пошкоджень варіюють в залежності від механізму травми і впливали сил. Таким чином, узагальнення з приводу смертності і необхідності хірургічного лікування можуть вводити в оману.

Пошкодження часто характеризуються по типу пошкодженої структури:

• абдомінальний стінка;
• щільний орган;
• порожнистий орган;
• судинна мережу.

Деякі специфічні пошкодження в результаті травми черевної порожнини, обговорюються в іншому розділі, включаючи пошкодження печінки, селезінки і сечостатевої системи.

Причини абдомінальної травми

Також абдомінальна травма завжди характеризуються за механізмом пошкодження:

• тупа;
• проникаюча.

Тупа травма може бути результатом удару (наприклад, удар ногою), зіткнення з яким-небудь об`єктом (наприклад, падіння на кермо велосипеда) або раптового гальмування (наприклад, падіння з висоти, автомобільна аварія).

Проникаючі поранення можуть проникати або не проникати в очеревину, і якщо це відбувається, то можуть і не привести до пошкодження окремого органу. Колоті рани з меншою ймовірністю ушкоджують інтраабдомінальні структури, ніж вогнепальні раненія- при будь-якому з таких поранень може бути пошкоджена будь-яка структура. Проникаючі поранення нижнього відділу грудної клітини можуть перетнути діафрагму і пошкодити абдомінальні структури.

Класифікація. Шкали оцінки травм розроблені для класифікації тяжкості ушкодження органа від 1 (мінімальна) до 5 або 6 (масивна) ступеня-показник смертності і необхідність хірургічного втручання підвищуються зі збільшенням ступеня пошкодження.

супутні ушкодження. Тупа або проникаюча травма інтраабдомінальних структур може також стати причиною пошкодження хребта та / або таза. Хворі з вираженою брадикардією часто отримують ушкодження інших частин тіла, включаючи грудну аорту.

Патофізіологія абдомінальної травми

Тупа або проникаюча травма може привести до розриву інтраабдомінальних структур. Тупа травма також може стати причиною тільки гематоми щільного органу або стінки порожнього органа.

При розривах відразу починається кровотеча. Кровотечі при низького ступеня пошкодження щільного органу, мінімальних розривів судин або розривах полого органу зазвичай нерясні, з мініальним фізіологічними наслідками. Більш серйозні пошкодження супроводжуються рясною кровотечею з розвитком шоку, ацидозу і коагулопатіі- необхідно хірургічне втручання. Внутрішня кровотеча може бути інтраперітонеальним або ретроперитонеальним.

При розривах порожнистих органів вміст шлунка, кишечника або сечового міхура потрапляє в перитонеальну порожнину, викликаючи перитоніт.

ускладнення. Пізні ускладнення абдомінальної травми включають таке:

• розрив гематоми;
• інтраабдомінальний абсцес;
• непрохідність кишечника або ілеус;
• витікання жовчі і / або Білом;
• абдомінальний компартмент-синдром.

Абсцес, непрохідність кишечника і абдомінальний компартмент-синдром також можуть бути ускладненнями лікування.

Гематоми зазвичай проходять спонтанно протягом від декількох днів до декількох місяців, в залежності від їх розміру і локалізації. Гематоми селезінки і, рідше, печінки можуть розірватися зазвичай в перші кілька днів після травми (іноді це відбувається через місяці), що іноді викликає розвиток пізнього

кровотечі. Іноді відбувається перфорація стінки кишечника в області гематоми, як правило, протягом 48-72 годин після травми, і через витікання вмісту кишечника розвивається перитоніт, але без значного кровотечі. Гематоми стінки кишечника рідко викликають стеноз кишечника, зазвичай проходять місяці і роки, хоча описувалися випадки розвитку непрохідності вже через 2 тижні після тупої травми.

Внутріабдомінальних абсцес зазвичай є результатом нез`ясованої перфорації полого органу, але може бути і ускладненням лапаротомії. Частота формування абсцесу коливається від 0% після діагностичної лапаротомії до 10% після хірургічної, хоча цей показник може досягати 50% після операції по відновленню важких розривів печінки.

Непрохідність кишечника рідко розвивається через тижні або навіть роки після травми в результаті гематоми стінки або спайок, викликаних розривами серозної оболонки або брижі. Набагато частіше непрохідність кишечника є ускладненням діагностичної лапаротомії. Навіть після діагностичної лапаротомії іноді з`являються спайки, що спостерігається в 0-2% випадків.

Витікання жовчі і / або Білом є рідкісним ускладненням пошкодження печінки і ще більш рідкісним при пошкодженні жовчних проток. Жовч може закінчуватися з кровоточить пошкодженої поверхні печінки або з пошкоджених жовчних проток. Вона може дисемінований по всій перитонеальній порожнині або накопичуватися з утворенням псевдокапсулу або Білом. Витікання жовчі може супроводжуватися болями.

Абдомінальний компартмент-синдром подібний до компартмент-синдрому в кінцівках, який розвивається після ортопедичної травми. При абдомінальному компартмент-синдромі витікання капілярної крові з судин брижі і кишечника (наприклад, в результаті шоку, тривалого хірургічного втручання на черевній порожнині, системного ішемічного / реперфузійного ушкодження) викликає набряк тканин черевної порожнини. У черевній порожнині більше простору для розширення, ніж в кінцівки, невиявлених набряк, іноді асцит в кінцевому підсумку призводять до підвищення интраабдоминального тиск, викликаючи біль, а також ішемію і дисфункцію органів. Ішемія кишечника додатково посилює витікання крові з судин, утворюючи порочне коло. Можуть бути уражені наступні органи:

• нирки (розвивається ниркова недостатність);
• легкі (підвищений абдомінальне тиск може призвести до порушення дихальної функції, ставши причиною гіпоксемії і гіперкапнії);
• серцево-судинна система (підвищений абдомінальне знижує венозний відтік в нижніх кінцівках, викликаючи артеріальна гіпотензія);
• ЦНС (підвищується внутрішньочерепний тиск, можливо знижуючи церебральну перфузію, що може погіршити стан внутрішньочерепних ушкоджень).

Зазвичай абдомінальний компартмент-син-дром розвивається в умовах, коли присутні і витікання з судин і заміщення великих обсяг рідини (зазвичай gt; 10 л). Тому він часто розвивається після лапаротомії з приводу різних травм, що супроводжувалися шоком, але може виникати за умов, що не мали прямого впливу на черевну порожнину, таких як важкі опіки, сепсис і панкреатит. При важкому ступені асциту ефективним може бути проведення об`ємного парацентеза.

Симптоми і ознаки абдомінальної травми

Типовим проявом є біль, проте часто біль помірна і не в повній мірі відчувається на тлі інших, більш болючих пошкоджень (наприклад, переломів) і порушення свідомості (наприклад, в результаті травми голови, зловживання лікарськими засобами, шок). При пошкодженнях селезінки біль іноді іррадіює в ліве плече. При перфорації тонкої кишки біль спочатку слабка, але постійно наростає протягом декількох перших годин. Хворі з ушкодженнями нирок можуть відзначати гематурію.

При огляді життєво важливі ознаки можуть демонструвати наявність гіповолемії (тахікардія) або шоку (наприклад, темне забарвлення, діафорез, порушення свідомості, гіпотензія).

обстеження. Проникаючі поранення за своїм визначенням викликають порушення шкірного покриву, але додатково до черевної порожнини лікар повинен обстежити спину, сідниці і нижній відділ грудної клітини, особливо при травмах в результаті застосування вогнепальної зброї або вибухових пристроїв. Часто пошкодження шкіри дуже незначні і супроводжуються мінімальним кровотечею, хоча іноді рани бувають великими і можуть супроводжуватися евісцерація.

Тупа травма може викликати синець (наприклад, поперечний, лінійний синець, який називають ознакою ременя безпеки), але ці ознаки малочутливі і неспецифічні. Розтягування черевної стінки після травми вказує на масивна кровотеча (від 2 до 3 л), але розтягнення може не бути очевидним у хворих, які втратили лише кілька одиниць крові.

пальпація. При пальпації черевної порожнини часто присутня болючість. Ця ознака дуже ненадійний, оскільки удари абдомінальної стінки можуть бути болючими, і у багатьох хворих з внутріабдомінальних травмою результати обстеження можуть бути двозначними, якщо є супутні пошкодження або порушення свідомості, або коли ушкодження локалізуються, головним чином, ретроперитонеально. Хоча перитонеальні ознаки не надто чутливі (наприклад, захисне напруження м`язів, біль при віддачі), їх виявленні обов`язково передбачає присутність інтраперитонеальної крові і / або вмісту кишечника.

Обстеження прямої кишки може показати присутність великого об`єму крові внаслідок проникаючого поранення ободової кишки, може визначатися кров в зовнішньому отворі сечівника через пошкодження сечостатевих шляхів. Хоча ці виявлення досить специфічні, вони не дуже чутливі.

Діагностика абдомінальної травми

• Клінічна оцінка стану пацієнта.
• Часто КТ і ультрасонографія.

Як і у всіх пацієнтів з тяжкою травмою, проводять ретельне обстеження і починають реанімаційні заходи. Оскільки багато інтраабдомінальні травми заживають без специфічного лікування, головне завдання лікаря - ідентифікувати ушкодження.

Деякі хворі відносяться до групи дуже низького ризику і можуть бути виписані, або їх оглядають і не проводять ніяких досліджень, крім візуального визначення наявності крові в сечі. Для таких хворих типова ізольована тупа травма черевної порожнини, отримана при її мінімальному механізмі, НЕПОРУШЕНИМ свідомість, відсутність хворобливості при пальпації і перитонеальних ознак- хворого попереджають про необхідність негайного повернення в клініку при посиленні болів.

У більшості пацієнтів немає таких чітких позитивних або негативних проявів, тому їм необхідно пройти обстеження для підтвердження або виключення наявності интраабдоминальной травми.

Варіанти обстеження:

• методи візуалізації (ультрасонографія, КТ);
• процедури (обстеження рани, діагностичний перитонеальний діаліз - ДПД).

Крім того, пацієнтам слід виконати рентген грудної клітки, щоб визначити наявність повітря під діафрагмою і підняття одного з її куполів (що передбачає ризрив діафрагми). Рентген кісток тазу виконується хворим з хворобливістю в цій області або значною децелераціей.а також при ненадійних результатах клінічного обстеження.

Лабораторні дослідження вторинні. Корисно виконати аналіз сечі на гематурію (макро- або мікроскопічний), а хворим з очевидними серйозними ушкодженнями - клінічний аналіз крові на гематокрит. Рівні ферментів підшлункової залози і печінки недостатньо чутливі або специфічні при серйозному пошкодженні органів, тому їх можна не виконувати. Банк крові повинен провести типування та скринінг на випадок необхідності в переливанні крові-типування та аналіз на сумісність виконуються при високій ймовірності трансфузии. Підрахунок рівня лактату в сироватці крові або дефіциту підстав (за результатами аналізу газів крові) може допомогти в ідентифікації прихованого шоку.

Методи виявлення интраабдоминальной травми варіюють в залежності від механізму травми і результатів клінічного обстеження.

проникаюча травма. Не можна зондувати рани тупим інструментом (наприклад, ватним тампоном на стрижні, пучкою) наосліп. Якщо очеревина була пошкоджена, зондування може привести до інфікування або додаткової травми.

Колоті рани (включаючи проникнення кола) переднього відділу черевної порожнини (між двома передніми пахвовими лініями) у хворих без перитонеальних ознак можна обстежити локально. Проводиться місцеве знеболення і рана відкривається до повної візуалізації всього раневого каналу. Якщо пенетрация пошкодила передню фасцію, хворий госпіталізується для проходження серії обследованій- діагностична лапаратомия виконується при наявності перитонеальних ознак або розвитку гемодинамічної нестабільності. Якщо фасція не ушкоджена, рану промивають, вшивають і хворого виписують. У деяких центрах проводять КТ і, рідше, ДПД для оцінки стану пацієнтів з пенетрацією фасції. КТ рекомендовано при колотих пораненнях в бік (між передньою і задньою пахвовими лініями) або в спину (між двома задніми пахвовими лініями), оскільки поранення ретроперитонеальному структур під цими областями можна пропустити при серійних обстеженнях черевної порожнини.

При вогнепальних пораненнях більшість лікарів виконують діагностичну лапаротомію, за винятком випадків, коли поранення дотичне і артеріальна гіпотензія відсутня. У деяких центрах, в яких консервативно лікують хворих з пошкодженням тільки щільного органу (зазвичай печінки), виконують КТ стабільним пацієнтам з вогнепальними пораненнями.

Тупа травма. Всім хворим з супутніми відволікаючими увагу хворого травмами і / або затуманеним свідомістю показано обстеження черевної порожнини, як і хворим зі змінами, виявленими під час огляду. Зазвичай використовують ультрасонографию або КТ, іноді їх комбінацію.

Ультрасонографія (іноді її називають сфокусоване ультрасонографическое оцінкою при травмі - ФУОТ) виконується під час проведення первинної оцінки стану поза рентгенологічного кабінету. Ультрасонографії не робить радіаційного впливу і чутлива при визначенні великих обсягів абдомінальної рідини, але не дозволяє в достатній мірі ідентифікувати специфічні пошкодження щільних і перфорацію порожнистих органів. Її можливості обмежені у огрядних пацієнтів і пацієнтів з підшкірної емфіземою (наприклад, в результаті пневмотораксу).

КТ виконується з внутрішньовенним, але не пероральним введенням контрастної речовини-це дослідження дуже чутливо для визначення вільної рідини і пошкодження щільного органу, але менш чутливо при ідентифікації невеликих перфорацій порожнистих органів (краще ультрасонографии), і дозволяє одночасно виявити пошкодження хребта або кісток таза. Однак КТ надає радіаційний вплив, що особливо значимо для дітей і пацієнтів, яким можуть знадобитися повторні дослідження (наприклад, стабільні пацієнти з невеликим об`ємом вільної рідини). Крім того, для проведення дослідження пацієнта треба вивозити з реанімаційного відділення.

Вибір між ультрасонографія і КТ обумовлений станом пацієнта. Якщо хворому показана КТ іншій області (наприклад, шийний відділ хребта, таз), розумно виконати і КТ черевної порожнини. Деякі лікарі виконують ФУОТ-сканування в період проведення реанімаційних заходів та переходять до лапаротомії, якщо виявляють великі обсяги вільної рідини (у гіпотоніків). Якщо результати ФУОТ негативні або слабоположітельние, то при наявності будь-яких сумнівів призначають КТ. Причини для такого занепокоєння включають посилення абдомініальних болів або передбачувана нездатність клінічного моніторингу пацієнта (наприклад, пацієнти, яким потрібна глибока седація або чекають тривалі хірургічні втручання).

При ДПД катетер для перитонеальний діалізу вводиться в тазову / перитонеальную порожнину через черевну стінку поруч з пупком. Аспірація крові підтверджує абдоминальную травму. Якщо крові немає, черевну порожнину промивають 1 л кристаллоидного розчину. виявлення gt; 100,000 еритроцитів / мл еффлюента підтверджує абдоминальную травму. Однак проведення ДПД все більше замінюють ФУОТ і КТ. ДПД має низьку специфічністю, ідентифікуючи значне число не потребують хірургічного втручання ушкоджень, що призводить до високого показника негативних результатів лапаротомії. Цей метод може бути корисний в обмежених клінічних випадках, коли присутня вільна рідина в порожнині тазу при відсутності пошкодження щільного органу, або у хворих з гіпотензією, у яких сумнівні результати ФУОТ.

ускладнення. У хворих з раптовим посиленням абдомінальних болів протягом декількох днів після травми слід запідозрити розрив гематоми щільного органу або пізню перфорацію порожнього органа, особливо якщо у них тахікардія і / або гіпотензія. Постійно посилюється протягом першої доби біль передбачає перфорацію порожнього органа або, якщо це відбувається через кілька днів, освітаабсцесу, особливо якщо супроводжують лихоманка і лейкоцитоз. В обох випадках стабільним пацієнтам зазвичай призначають ультра-сонографію або КТ з подальшим хірургічним втручанням.

Після важкої абдомінальної травми у пацієнтів зі зниженою екскрецією сечі, дихальною недостатністю і / або гіпотензією слід припустити абдомінальний компартмент-синдром, особливо при напрузі черевної стінки і здутті живота (проте результати огляду недостатньо чутливі). Такі прояви можуть також бути ознаками декомпенсації в результаті менш виражених або прихованих ушкоджень, необхідно бути дуже настороженим щодо хворих з групи ризику. Діагностика вимагає вимірювання интраабдоминального тиску, зазвичай за допомогою датчиків тиску, приєднаних до катетера сечового міхура-показники gt; 20 мм рт. ст. характерні для интраабдоминальной гіпертензії і повинні насторожити. Коли у хворих з такими показниками з`являються ознаки дисфункції органів (наприклад, гіпотензія, гіпоксія / гиперкапния, знижений діурез, підвищений внутрішньочерепний тиск), виконується хірургічна декомпресія. Зазвичай хірургічну рану залишають відкритою і прикривають вакуумної пов`язкою або іншим способом.

Лікування абдомінальної травми

• Іноді виконують лапаротомію для контролю кровотечі, відновлення органу або їх комбінацію.
• Рідко застосовують артеріальну емболізацію.

Заповнення рідини проводять за показаннями. Деяким гемадінаміческі нестабільним пацієнтам невідкладно виконують діагностичну Лапаратомія, як описано раніше. Для більшості пацієнтів, яким не потрібно невідкладне хірургічне втручання, але у яких мають місце виявлення при візуалізації інтраабдомінальні пошкодження, варіанти ведення включають спостереження, ангіографічну емболізацію і, рідше, хірургічне втручання. При консервативному лікуванні профілактичні антибіотики не призначають. Однак антибіотики призначають перед діагностичною операцією, коли з`являються показання до оперативного втручання.

Спостереження. Спостереження, розпочате в відділенні інтенсивної терапії, зазвичай проводиться у гемодинамічно стабільних хворих з пошкодженням щільного органу, багато з яких заживають спонтанно. Хворих з вільною рідиною на КТ, але неідентифікованим специфічним пошкодженням органу, також можна спостерігати, при відсутності перитонеальних ознак. Присутність вільної рідини без очевидного пошкодження щільного органу також є найбільш частим результатом радіографічного дослідження при пошкодженні полого органу, хоча цей результат має низьку специфічність. Просте спостереження неприйнятно при пошкодженнях порожнистих органів (на тлі перитоніту у пацієнтів зазвичай розвивається сепсис), лікарі повинні проводити діагностичну операцію при мінімальному погіршенні стану хворого з ізольованою вільної рідиною або при відсутності поліпшення протягом періоду спостереження.

В період спостереження хворих оглядають кілька разів на добу (переважно одним і тим же лікарем) і роблять аналіз крові кожні 4-6 год. При оцінці стану намагаються ідентифікувати непрекрающееся кровотеча і перитоніт.

Безперервне кровотечу передбачається

• При погіршенні гемадінаміческого статусу.
• Необхідна безперервна гемотрансфузію (наприклад, від більш 2 до 4 одиниць протягом 12 год).
• Істотне зниження рівня гематокриту (наприклад, на gt; 10 до 12%).

Значимість в потреби гемотрансфузії і зміни рівня гематокриту залежить, в деякій мірі, від пошкодженого органу та інших супутніх ушкоджень (що також може привести до крововтрати), і від фізіологічних резервів пацієнта. Однак по відношенню до пацієнтів з підозрою на значне безперервна кровотеча слід розглянути можливість проведення ангіографії з емболізацією або невідкладної лапаротомії.

Перитоніт вимагає додаткового ДПД, КТ, а в деяких випадках діагностичної лапаротомії.

Стабільні хворі зазвичай переводяться в профільне відділення через 12-48 год, залежно від тяжкості абдомінальної травми та інших ушкоджень. Станом хворих призначається дієта і починається активізація. Зазвичай хворих виписують через 2-3 доби. Їм рекомендують обмежити активність мінімум на 6-8 тижні.

Не ясно, кому з безсимптомних хворих необхідно повне обстеження з використанням методів візуалізації до відновлення колишньої активності, особливо якщо вона пов`язана з підйомом тягарів, контактними видами спорту або є ймовірність травми тулуба. Хворі з травмами високого ступеня тяжкості (4 і 5 ступеня) схильні до високого ризику розвитку посттравматичних ускладнень і їм необхідні такі повторні дослідження.

лапаротомія. Рішення на користь проведення лапаротомії обумовлено характером травми і клінічним станом пацієнта (наприклад, гемодинамическая нестабільність) або наступною клінічною декомпенсацією. Більшості пацієнтів достатньо провести одну процедуру, під час якої зупиняють кровотечу і відновлюють пошкодження.

Однак пацієнти з інтраабдомінільной травмою, які перенесли тривалий хірургічне втручання, погано відновлюються, особливо при важких травмах, шоковому стані або їх комбінації. Чим ширший і тривалістю першої хірургічне втручання, тим вище у таких хворих ймовірність розвитку високолетальной комбінації ацидозу, коагулопатії і гіпотермії з подальшою поліорганної дисфункцією. У таких випадках смертність можна знизити, якщо значно скоротити час проведення першого втручання (так звана «операція контролю ушкоджень», по вітчизняній термінології «перервана операція»), при якому зупиняється найважче кровотеча, але інші пошкодження просто тампонируют і черевну порожнину тимчасово закривають. Для тимчасового закриття можна використовувати закриту систему вакуумної аспірації, сконструйовану з рушників, дренажних трубок і великих біооклюзіонних пов`язок, або промислові абдомінальні пов`язки, що створюють негативний тиск. Період стабілізації стану проходить у відділенні інтенсивної терапії. Видалення тампонів і остаточне відновлення дефекту виконують після нормалізації фізіологогіческіх показників (особливо рН і температури тіла), зазвичай це відбувається протягом 24 год. Оскільки стан хворих, яким потрібна «операція контролю ушкоджень», найбільш важке, смертність і частота розвитку післяопераційних інтраабдомінальних ускладнень по -колишньому високі.

Іноді безперервна кровотеча можна зупинити без хірургічного втручання, використавши процедуру чрескожной ангіографії (ангіографічної емболізації). Гемостаз досягається за рахунок ін`єкційного введення тромбогенного речовини (наприклад, порошкоподібного желатину) або металевих спіралей в судину, що кровоточить. Хоча і немає повної одностайності з приводу загальноприйнятих показань, до таких належать:

• псевдоаневризма;
• артеріовенозний свищ;
• ушкодження щільного органу (особливо печінки) або переломи кісток таза з досить масивною кровотечею, яке може вимагати гемотрансфузії після завершення реанімаційних процедур.

Не рекомендується проводити ангіографічну емболізацію пацієнтам з нестабільним станом, оскільки відділення радіології не пристосоване для надання екстреної медичної допомоги. Крім того, не варто робити тривалі спроби виконати емболізацію при кровотечі, яке вимагає постійної гемотрансфузіі- таких хворих краще відразу прооперувати.