Гострі нефрози: гарячкова альбумінурія, некронефроза, лікування

Гарячкова альбумінурія спостерігається при більшості важко протікають гострих інфекцій- зміни нирок характеризуються різноманітними формами неглибокого переродження ниркового епітелію. З лабораторних симптомів знаходять, крім незначної альбумінурії, циліндри і нирковий епітелій в осаді сечі. Сеча концентрована, як при всіх гарячкових станах, реакція кисла. Артеріальний тиск нормальний, набряки і гематурія відсутні. Підвищення осту- "точного азоту крові, якщо воно має місце, залежить від інфекції як такої, від підвищеного тканинного розпаду, але не від ниркової затримки. Так само знижений виділення кухонної солі при лихоманки, особливо при крупозної пневмонії, не має нічого спільного з порушенням ниркової функції (падає одночасно і кількість хлоридів в крові), але залежить від пневмонического ацидозу або від скупчення хлору в запальному ексудаті, м`язах і шкірі. Клінічний перебіг, прогноз і лікування гарячкової альбумінурії визначаються основний болезнью- ураження нирок встановлюється тільки при дослідженні сечі. При гострих інфекціях альбумінурія і інші симптоми з боку сечі з`являються і зникають разом з гарячковим періодом, не вимагаючи особливих заходів, крім лікування основної хвороби. При окремі інфекції, зокрема, при черевному тифі і дифтерії, можуть спостерігатися більш важкі форми альбуминурии з частковим некрозом ниркового епітелію, а також вогнищевий нефрит. Артеріальний тиск залишається частіше нормальним і в цих випадках-що спостерігаються іноді набряки залежать, як правило, від недостатності серця.
Незначна минуща альбумінурія може бути єдиним клінічним симптомом дегенеративних змін в нирках при таких хронічних захворюваннях, як ракові пухлини, діабет, базедова хвороба, хвороби крові та ін.

Некронефроза (necronephrosis)

Некронефроза, або некротичним нефрозом, називають дегенеративні ураження нирок, що характеризуються некрозом канальцевого епітелію з характерним відкладенням, кальцієвих солей і незначними змінами клубочків. Некронефроза протікають без набряків, але з альбуминурией і призводять до виражених випадках до анурії, азотемической уремії і підвищенню артеріального тиску. В якості етіологічних факторів описані отруєння сулемою, новарсенолом, вероналом і т. Д., Сепсис, черевний тиф, холера, дифтерія, а також переливання несумісної крові, гемоглобінурійная лихоманка. Типовий приклад некронефроза-сулемова нирка-спостерігається при отруєннях сулемою.

Сулемовий некронефроза. Прийом великої кількості сулеми в розчині або в таблетках викликає незабаром металевий присмак у роті, біль в животі, блювоту, причому в блювотних масах часто міститься кров і слиз. Розвивається стоматит і геморагічний коліт з тенезмами.
Через кілька годин або в найближчі 2-3 дні діурез падає, в сечі з`являється білок. Хворі скаржаться на тупий біль в області нирок-відзначається блідість, іноді з ціанотичним оттенком- набряки відсутні. Малі дози ртуті ведуть тільки до поліурії з незначною альбуминурией і швидким подальшим одужанням. У типових випадках вміст білка досягає 4-8% 0- сеча мутна на вигляд, містить виявляються під мікроскопом циліндри-гіалінові, зернисті, епітеліальні, численні епітеліальні клітини, клітинний детрит, еритроцити в убогому, рідше в помірній кількості і трохи лейкоцитів. Питома вага сечі, спочатку високий, в олігуріческом стадії стає низьким (справжня недостатність нирок).
У важких випадках настає повна анурія або виділяється тільки 50-100 мл сечі на добу. Розвивається типова уремія з блювотою, слабкістю, апатією, ступором, комою, гіпотермією, тахікардією та колапсом. Швидко підвищується вміст в крові залишкового азоту, сечовини, креатиніну та інших азотистих шлаків, досягаючи нерідко максимальних цифр. Характерно падіння вмісту хлоридів крові, ймовірно, у зв`язку з блювотою і проносами.

Азотемия в значній мірі обумовлена, крім анурії, збіднінням організму кухонною сіллю і токсичним розпадом тканинного білка.
Артеріальний тиск залишається здебільшого в межах норми або, особливо при анурії, помірно підвищується (до 170/100 мм). З боку крові спостерігається токсичний лейкоцитоз. Діурез може відновитися після тривалого періоду (до 7 днів і більше) анурії або ж настає смерть від анурії.

{Module дірект4}

Якщо стан хворого поліпшується, діурез швидко збільшується до 3 л і більше, причому питома вага сечі залишається і в цей час зниженим. Смерть може наступити і при збереженому діурезі внаслідок серцево-судинної недостатності або в результаті ураження кишечника навіть через кілька тижнів. Можлива також смерть в перші дні при відновити диурезе, так як при виділенні гіпостенуріческой сечі організм погано звільняється від шлаків.
У випадках одужання спостерігається швидке падіння азотеміі- альбумінурія зникає протягом декількох тижнів.
Регенерація епітелію починається з 8-го дня-до кінця другого тижня канальці виявляються покритими суцільним шаром, хоча і неповноцінних, клітин.

Діагноз і диференційний діагноз. Анурія є настільки постійною ознакою сулемового отруєння, що у випадках анурії насамперед зазвичай доводиться думати про цю етіології. Звичайно, і інші інтоксикації, зокрема, передозування багатьох лікарських засобів, можуть привести до некронефроза.
Анурию можуть викликати і захворювання, при яких створюється механічна перешкода для просування сечі в ниркових канальцях (гемоглобінурія, жовтяниця після переливання несумісної крові, коли канальці закупорюються, як вважають, гемоглобінового детритом), в мисках і сечоводах (наприклад, сульфонамідні опади при лікуванні сульфонамідами і недостатньому введенні рідини).
При амілоїдних нефрозе слідом за випадковою інфекцією може настати двосторонній тромбоз ниркових вен з несподіваним припиненням відділення сечі і швидко наростаючою слідом за тим уреміей- двосторонній некроз кори нирок з анурією виникає також на грунті тромбозу междолькових артерій при нефропатії вагітних, а іноді під час інфекційних хвороб і після травми. Важкий судинний колапс, що приводить і без ураження нирок до падіння діурезу, аж до повної анурії з азотемією, має місце в результаті найрізноманітніших захворювань, наприклад, важких крововтрат, розтрощення м`язової тканини у постраждалих при обвалі будівель (синдром розтрощення) і т. Д.
Падіння артеріального тиску, зневоднення, втрата солі і зменшення маси крові можуть мати значення в походженні анурії при некронефроза, описаних при холері, високо розташованої кишкової непрохідності, діабетичної коми. Мало того, є підстави вважати, що і некроз канальцевого епітелію може бути в деяких випадках наслідком різкої хлоропеніі. Це важливо з точки зору розширення показань до наполегливої проведення водно-сольової терапії як методу, що допомагає збереженню клітинних мембран і в той же час сприяє діурезу.

Лікування. Лікування сулемового некронефроза, як і інших гострих отруєнь, має на меті не тільки можливо швидке видалення або зв`язування, нейтралізацію отрути для припинення його токсичної дії як хімічної речовини, а й придушення надмірних нервнорефлекторних впливів через рецептори слизової рота, шлунку, нирок і т. Д. - це можна досягти введенням всередину емульсій (молоко і т. д.), новокаїну, новокаїнової блокадою або декапсуляціі нирок, а також призначенням лікарських засобів, що регулюють вищу нервову діяльність.
Окремі ланки складно розгалуженої патогенетичної ланцюга (як знесолення "організму, вторинна інфекція) вимагають спеціальних лікувальних заходів, різних у різних хворих. У разі прийому розчину або таблеток сулеми всередину, як це найчастіше має місце, потерпілому слід якнайшвидше дати кілька збитих в воді сирих яєчних білків або молоко (щоб осадити ртуть у вигляді мало розчинної альбуміната), а ще краще сірководневу воду-antidotum metallorum і потім грунтовно промити шлунок водою.
Як протиотруту застосовують також розчин ронгаліту (сульфоксилати-натрій-формальдегід) всередину і внутрішньовенно, а крім того, тіосульфат натрію внутрішньовенно.
Надалі лікування в основному має на меті посилення діурезу, боротьбу з серцево-судинною недостатністю, ацидозом і зубожінням організму сіллю, для чого вводять крапельним способом в вену, під шкіру, в клізмі великі кількості рідини-фізіологічного розчину, розчину глюкози, лужно-сольового розчину .
У вену вводять також гіпертонічні розчини глюкози, особливо показані при недостатності серця (в помірних кількостях), розчин кухонної солі. При анурії застосовують також кровопускання, діатермію і декапсуляцію нирок. Деякі клініки застосовують ранню декапсуляцію нирок і цекостоми для щадіння і промивання кишечника у всіх випадках сулемового отруєння (Крюков).
У разі септичній (іноді анаеробної) етіології некронефроза, а також при наявності інфекційних ускладнень показано застосування пеніциліну.

Посттрансфузійний некронефроза. Після переливання несумісної крові розвивається важке ураження нирок з закупоркою канальців гемоглобінового детритом і змінами канальцевого епітелію. У походження ознак захворювання має істотне значення надмірне подразнення рецепторів судинних стінок при процесі внутрішньосудинного масивного розпаду крові, з бурхливими нервнорефлекторная явищами, особливо судин селезінки, нирок, а також інших судинних областей.
Негайно після переливання з`являються болі в попереку, потім задишка, холодний піт, блювота, блідість, падіння діурезу аж до анурії, пізніше гемолітична жовтяниця і інші ознаки підвищеного розпаду крові.
Сеча містить білок в досить значній кількості, ціліндри- вона темного, іноді майже чорного кольору (гемоглобінурія) - питома вага її падає внаслідок розвитку ниркової недостатності. Анурія може тривати 3-5 днів, протягом яких азотемия досягає дуже високого ступеня, як при сулемовой нирці.

Лікування. Рекомендується новокаїнова блокада приниркової клітковини по Вишневському, повільне переливання свіжої сумісної крові в кількості 200-300 мл, що запобігає спазм ниркових судин, теплові процедури-грілки, діатермія ниркової області протягом 1-2 годин, вливання фізіологічного сольового розчину, а також сода, лужні води.