Ведення хворих з легеневою емболією

Масивна та підгостра масивна ЛЕ
При високій клінічної ймовірності ЛЕ і шоці метою є відновлення кровообігу і порятунок життя. Діагноз повинен бути підтверджений і дії зроблені невідкладно. Якщо при трансторакальной ехокардіографії виявлено розширення правого шлуночка, необхідно терміново виконати чрескожную катетерного фрагментацію і тромболізис, не витрачаючи часу на інші обстеження. Зазвичай при дійсно гострої емболії ці маніпуляції приводять до успіху. У разі поступового накопичення емболів внаслідок повторних епізодів процедура виявляється безрезультатною, навіть якщо припинення циркуляції було раптовим.
Катетер з закрученим кінчиком (типу Pigtail) потрібно ввести через брахіального шлях або через центральну вену, коли голова пацієнтки нахилена вниз. Фрагментацію можна виконати дуже швидко, і в разі успіху кров`яний тиск і свідомість відновлюються через декілька хвилин. Ситуація перестає бути екстремальною. Катетер вводять через брахіального або центральний шлях, щоб уникнути контакту з будь-якими тромбами, які можуть бути в тазових судинах або порожнистої вени, а також щоб не піддавати впливу радіації плід, якщо пацієнтка ще не народила. За умови, що обструкція викликана свіжим емболом, який все ще розташований центрально, вона може бути усунена, що супроводжується різким поліпшенням стану. Ангіографія як така не потрібна, але контраст необхідний для виконання процедури-його потрібно використовувати настільки економно, наскільки можливо.
Якщо спроба фрагментації і видалення центральних емболів не вдалася, необхідно спробувати провести емболектомія через катетер, а в разі невдачі - хірургічну емболектомія.

Масивна легенева емболія (невідкладне лікування для порятунку життя)

• Серцево-легенева реанімація при зупинці серця
• Піднесений положення ніг
• кисень
• Центральний венозний катетер
• Почати введення гепарину
• Мати на увазі інфузію добутаміну
• Мати на увазі інгаляцію закису азоту
• тромболітичні засоби
• Фрагментація тромбу через катетер і / або екстракція

Інші заходи є допоміжними. Ноги хворий необхідно підняти і дати їй кисень. Якщо пацієнтка без свідомості, тиск на грудну клітку допоможе спорожнити правий шлуночок-й надасть пряме лікувальну дію в разі зміщення тромбів і їх видалення. Якщо є порушення циркуляції і дилатація правого шлуночка, але пацієнтка в свідомості і шок відсутня, є час для перфузионной або спіральної КТ, які дозволять оцінити розподіл і.колічество емболів.
Встановлюють центральний катетер і починають введення нефракціонованого гепарину. Зазвичай дають інотропним і вазопресорні засоби, але до тих пір, поки не відновиться ефективна циркуляція, необхідно спробувати фрагментировать емболи через катетер. Зазвичай дають добутамін, навіть якщо ендогенна нейроендокринна активація вже забезпечує максимальну стимуляцію. Добутамин забезпечує позитивний інотропний ефект і розширює легеневі судини, завдяки (3-адренергіческіх дії. Інгаляція окислів азоту може зменшити вазоконстрикцию і знизити навантаження на правий шлуночок.
Навантаження рідиною, мабуть, бесполезна- не слід вводити більше ніж 500 мл. Більша кількість рідини вводиться тільки в тому випадку, якщо це дає явний позитивний ефект (так як взаємозалежність шлуночків може викликати подальше погіршення заповнення лівого шлуночка). Ефект інфузії можна швидко оцінити за допомогою ехокардіографії.
Тромболітична терапія рекомбінантним активатором плазміногену (rtPA) проводиться тільки в тому випадку, якщо циркуляція залишається незадовільною. Препарат не проникає через плаценту і не має прямого шкідливого впливу на плід, але може викликати кровотечу і ризик для плоду. Його введення можна почати після завершення механічної фрагментації безпосередньо в легеневі артерії (хоча не доведено, що цей шлях введення більш ефективний). Після цього потрібно призначити нефракціонований гепарин.

Велика ЛЕ
Якщо при ехокардіографії виявлено дисфункція правого шлуночка, вибухне міжшлуночкової перегородки і регургітація крові через тристулковий клапан, але циркуляція не порушена, слід вважати, що компенсація знаходиться на критичному рівні і пацієнтка нестабільна. Ризик для плода існує, якщо материнський серцевий викид падає разом з кров`яним тиском. Пацієнтка перебуває під наглядом медсестри в палаті інтенсивної терапії, отримує кисень, гепарин і пробний добутамін, але тромболітична терапія не показана, а відновлення функції правого шлуночка часто відбувається протягом декількох годин. Повільне поліпшення або його відсутність змушує думати про перехід підгострого або гострого процесу в хронічний, який в майбутньому вимагатиме селективної хірургічної емболектоміі, якщо не відбудеться дозволу.

Клінічно стабільні пацієнтки
Якщо пацієнтка гемодинамически стабільна, кров`яний тиск і серцевий викид у неї стійкі, антикоагулянтна терапія гепарином разом з дачею кисню і полегшенням болю може бути цілком достатньою. Відсутність розширення правого шлуночка на Ехокардіограма додає впевненості, але ризик ЛЕ зберігається до тих пір, поки існує венозний тромбоз НЕ лизируется самостійно або не організує. Це час для установки профілактичного кавального фільтра, якщо вона планувалася, але ця процедура передбачає опромінення, викликає ускладнення і не завжди успішно запобігає рецидивам.

тривале ведення
Необхідно внутрішньовенне введення нефракціонованого гепарину з контролем активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ), яке повинно бути в 1,5-2,5 рази більше нормального (анти-Ха-активність - 0,3-0,6 ME). Контроль повинен бути ретельним, так як терапевтичний інтервал вузький. На низькомолекулярний гепарин можна перейти приблизно через тиждень, якщо пацієнтка стабільна, а ехокардіографія показує, що функція правого шлуночка відновилася. Повторне сканування вентиляції-перфузії слід відкласти до періоду після пологів. Низькомолекулярний гепарин, мабуть, безпечний і ефективний, але дані про його застосування під час вагітності відсутні, і потрібно більше часу для його скасування перед пологами. Після пологів слід перейти на варфарин до отримання нормальних результатів сканування вентиляції-перфузії або результатів, які не підтверджують подальшого поліпшення. До кінця вагітності і в ранньому післяпологовому періоді пацієнтка повинна носити компресійні панчохи.
У пацієнток, які перенесли ЛЕ, існує ризик рецидиву до тих пір, поки тромби у венах нижніх кінцівок і таза НЕ лизируются, емболізіруются або організовуються. Тромболітичні засоби діють повільно або неповно, але стан пацієнток, які вижили, іноді поліпшується до того, як проявиться тромболітична активність внаслідок пересування, скорочення або ущільнення емболів. Гепарин не є політично засобом, а резорбція неемболізірованного матеріалу залежить від ендогенного лізису, який в легенях дуже активний. У пацієнток, які перенесли массттвную або велику ЛЕ, є менша ймовірність нестабільних периферичних тромбів, ніж у пацієнток, які перенесли малу ЛЕ. Але вони знаходяться в гіршому становищі в разі повторної емболії до тих пір, поки не вирішиться перша. Ризик повторної емболії тромбами з вен нижніх кінцівок і таза залишається протягом перших кількох днів і тижнів.

Відео: Серцево-легенева реанімація. Duana McBride