Діагностика легеневої емболії у вагітних

Клінічні прояви ЛЕ варіюють від неспецифічних до катастрофічних. У ранніх публікаціях повідомляється, що в 2/3 випадків, що закінчилися летальним результатом, смерть наступила протягом однієї години після появи симптомів. Для порятунку життя необхідно діяти дуже швидко.

Приблизно у половини пацієнток з ЛЕ явний ТГВ відсутня, а у багатьох пацієнток з венозним тромбозом є безсимптомні легеневі емболії. Проблема полягає в тому, що скарги на задишку дуже часто виникають при вагітності. Необхідна велика настороженість щодо ЛЕ, якщо у вагітної або породіллі з`являються незрозумілі респіраторні симптоми, особливо якщо вони виникають раптово. Задишка - найчастіша скарга, а прискорене дихання найчастіший об`єктивний ознака.

Клінічні синдроми

Мала ЛЕ
По суті ЛЕ не буває малої, тому що вона може бути передвісником великий і летальної емболії. Симптоматика може бути відсутнім при наявності ознак ТГВ. Найчастіші симптоми - це задишка, дискомфорт за грудиною або біль, як при плевриті, і сухий кашель. При відсутності інфаркту фізикальні симптоми можуть повністю бути відсутнім або обмежуються тривожністю, прискореним диханням і тахікардією.

інфаркт легені
Раптово виникла біль в грудях, що нагадує біль при плевриті, з подальшою задишкою і іноді кровохарканням вказує на можливу ЛЕ до тих пір, поки вона не буде виключена. При огляді можна виявити обмеження рухливості ураженої половини грудної клітки. У значного числа пацієнток виявляється болючість грудної клітини, ймовірно, викликана запаленням парієтальної плеври. Біль в грудях, що нагадує біль при плевриті, не варто приписувати інфекції, якщо немає лихоманки і гнійної мокроти. Емболи зазвичай дрібні, дистальні і базальні. Інфаркт виникає через кілька днів після емболії. Потім з`являються лихоманка, лейкоцитоз і зміни на рентгенограмі.

Подострая масивна легенева емболія
Слабкість або справжній непритомність із задишкою н похмурими передчуттями можуть свідчити про підгостру ЛЕ і супроводжуватися болем, як при плевриті, сухим кашлем, кровохарканням або лихоманкою, а також будь-якою комбінацією цих ознак. Короткочасна непритомність може бути єдиним симптомом, якщо він викликаний транзиторною обструкцією виходу з правого шлуночка емболами, які потім рухаються далі. За непритомністю може послідувати слабкість при спробі фізичних зусиль, якщо частково закупорений правий шлуночок нездатний підтримувати нормальний викид, і кров`яний тиск падає при фізичному навантаженні.
Фізикальні симптоми часто дуже незначні. Клінічні ознаки гострої правошлуночкової недостатності іноді бувають стертими. За тахіпное найчастіше слід тахікардія. Тиск в яремних венах може підвищуватися, можливі посилена пульсація зліва від грудини, третій серцевий тон (ритм галопу) і роздвоєний другий тон. Легкі зазвичай чисті, але можуть бути вогнищеві хрипи, коли втрачається сурфактант в тих сегментах, де відсутня перфузия. На цій стадії надходження нових емболів буде, найімовірніше, летальним- при їх відсутності ознаки гострого легеневого серця вирішуються через один-два дні.

Відео: Гіпертензія під час вагітності | хронічна, гестационная, прееклампсія

Клінічні синдроми

• Гостра мала легенева емболія
• інфаркт легені
• Подострая масивна легенева емболія
• Масивна легенева емболія
• Повторна легенева емболія
• парадоксальна емболія
• нетромботіческій емболія

Масивна легенева емболія
У пацієнтки, стан якої здавалося цілком задовільним, раптово виникає колапс, шок, блідість, холодний піт, відключається свідомість або припиняється кровообіг. У пацієнток зі збереженим свідомістю тахіпное і гіперпное поєднуються з поганою периферичної перфузії. Біль за грудиною може внести плутанину. Легкі зазвичай чисті з хорошим проведенням повітря. Зрідка ЛЕ може спровокувати бронхоспазм у осіб, які страждають на астму. Пульс швидкий і слабкий, а кров`яний тиск підтримується лише в положенні на спині. Пульс може бути парадоксальним, коли наповнення лівого шлуночка і ударний обсяг падають на вдиху. Венозний тиск підвищується, але це не можна виявити клінічно, так як пацієнтка лежить, а також з-за її зусиль при диханні. Чути третій серцевий тон галопу, але закриття клапана легеневої артерії відбувається м`яко (немає акценту, як зазвичай). Він може бути відсутнім, якщо діастолічний тиск в правому шлуночку підвищується до рівня діастолічного тиску в легеневій артерії. У менш важких випадках другий тон серця роздвоєний. Можна почути систолічний шум регургітації на тристулковому клапані, але він часто відсутня, так як тиск і кровоток у правому шлуночку не завжди є достатніми для того, щоб викликати яку було чути турбулентність. Всі серцеві тони і шуми стають тихіше, так як циркуляція погіршується. Коли циркуляція припиняється, зазвичай підтримується синусовий ритм (персистуюча електрична активність).
Низьке РС02 може поєднуватися з низьким Р02, що іноді обумовлено центральним скиданням крові справа наліво при відкритому овальному отворі. Це може привести до супутнього інсульту, який буде домінувати в клінічній картині. Поєднання гіпоксемії з гипокапнией і респіраторним алкалозом завжди викликає підозру на легеневу емболію, але гіпоксемія буває не завжди.

Повторна легенева емболія
У пацієнток із задишкою та ознаками легеневої гіпертензії можливі повторні епізоди ЛЕ або, якщо анамнез відсутній, при скануванні виявляються поширені дефекти перфузії.
Ймовірна тромбофілія, але іноді обстеження виявляє аутоімунне захворювання з вовчаковим синдромом або синдромом Бехчета, а легенева гіпертензія швидше є результатом тромбозу легеневої артерії in situ, ніж емболії. У рідкісних випадках легенева ангіографія або МРТ виявляють множинний стеноз гілок легеневої артерії.

парадоксальна емболія
Підвищення тиску в правому передсерді сприяє парадоксального пасажу емболів, якщо овальний отвір відкрито. Важкий інсульт або несподівана системна емболія повинні направити думку на пошук її джерела в серце і змусити запідозрити парадоксальну емболію- при цьому слід шукати супутню ЛЕ і ТГВ.
Ехокардіографія з ін`єкцією спеціального індикатора під час проведення проби Вальсальви посилить скидання крові справа наліво з пасажем контрасту через дефект і його появою в лівому передсерді. Метод більш чутливий, якщо дослідження проводиться трансезофагеальной. Якщо виявлено відкрите овальне отвір після системної емболії, необхідно провести його апаратне закриття.

Нетромботіческій легенева емболія
Амніотична рідина, жир, пухлина або повітря можуть емболізірованного легкі. Жирова емболія можлива після масивних переломів кісток. Прогресуюча легенева гіпертензія може бути результатом емболії множинними мікроембола при хоріонкарцінома. Вона іноді розвивається через роки після нормальної вагітності або аборту. Якщо є клінічна підозра, необхідно провести тест на вагітність. Повітряна емболія є ускладненням, яке виникає при катетеризації центральних вен, і потрібна особлива обережність, коли тиск у правому передсерді підвищено, а овальний отвір відкрито. Та невелика кількість повітря, до якого є толерантність справа, здатне привести до руйнівних наслідків, потрапляючи в системний кровотік.
Емболія амніотичної рідиною зазвичай безсимптомно і часто виникає після пологів, але іноді вона викликає раптовий колапс під час або після пологів, особливо після хірургічного розродження у пацієнток з багатоплідної вагітністю. Вона розпізнається завдяки дисемінований судинної коагулопатии, яка зазвичай слідує за нею.

діагностична стратегія

Діагностична стратегія залежить від вихідного стану гемодинаміки. При підозрі на ЛЕ її необхідно підтвердити або виключити.
Якщо загальний стан пацієнтки задовільний і вона гемодинамически стабільна, є час для візуалізуючих обстежень. Підозра грунтується на клінічній ймовірності, а діагноз ставлять після проведення основних тестів та інструментальних досліджень.
Відстрочка постановки діагнозу повинна бути зведена до мінімуму, якщо пацієнтка потребує термінової реперфузії. У цьому випадку немає часу для проведення візуалізуючих обстежень, за винятком термінової ехокардіографії. При кардіогенному шоці показано негайне реперфузійного лікування. Ехокардіографія також грає центральну роль в ідентифікації діагнозу у пацієнток, у яких шоку немає, але через дилатації правого шлуночка є гемодинамічна нестабільність і прогноз несприятливий.

Основні тести
Основними тестами є визначення газів крові, ЕКГ та рентгенографія грудної клітки. Вони можуть бути діагностично неінформативними, якщо відповідають нормі, але дають інформацію про загальний стан і дозволяють виключити ряд інших захворювань.

гази крові
Тест корисний, але неспецифічний. Його результати можуть відповідати нормі. Нормальний альвеолярно-артеріальний градієнт кисню не виключає ЛЕ, але зниження Р02 у пацієнтки в задовільному стані має велике значення, особливо в комбінації з низьким РСОг Якщо можливо, артеріальну кров для аналізу потрібно брати в положенні пацієнтки сидячи.

електрокардіограма
ЕКГ може виявити перевантаження правого шлуночка з ротацією за годинниковою стрілкою, правостороннім інверсію зубця Т, низький вольтаж, праву вісь і rSr у відведенні VI і, іноді, блокаду правої ніжки пучка Гіса.

ЕКГ при легеневої емболії

• Інверсія зубця Т в III, aVF і правих грудних відведеннях
• Права вісь і обертання за годинниковою стрілкою, домінантний зубець S у відведенні V5
• rSr у відведенні V1, повна блокада правої ніжки пучка Гіса (рідко)
• Низький вольтаж у відведеннях від кінцівок.
• Qs в відведеннях III і aVF

Рентгенограма органів грудної клітки
Зазвичай нормальна, але при важкій недостатності дихання і кровообігу близька до нормальної рентгенограма змушує запідозрити масивну ЛЕ. Рентгенографія корисна для виключення іншої патології легень, наприклад, пневмонії або пневмотораксу. Вона може виявити неспецифічні зміни, такі як осередкові базальні ателектази або рідина в плевральній порожнині, а іноді один з класичних ознак масивної центральної ЛЕ - конусоподібну тінь, що з`явилася через сегментарного інфаркту або осередкової олигемии (симптом Вестмарка).

D-димери
Це продукти розпаду-фибринового тромбу. Вони вказують на триваючий фибринолиз. Цей тест можна провести швидко, і в даний час його широко використовують. Нормальний рівень D-димерів дозволяє швидко виключити тромбоемболію, але вагітність сама по собі збільшує концентрацію D-димерів в плазмі вище нормального рівня, верхня межа якого становить 500 нг / мл.
Нормальні цифри в різні терміни вагітності були встановлені недавно шляхом кількісної оцінки показників у 50 здорових вагітних жінок з використанням схваленого FDA методу ELISA (імуноферментний аналіз). Рівні D-димерів підвищувалися протягом вагітності і перевищували 500 нг / мл у 50, 75 і 100% жінок в першому, другому і третьому триместрах відповідно. Це дослідження виявило, що рівні вище 700, 1000 і 1 430 нг / мл з 50% -й вірогідністю аномальні для кожного триместру, але потрібні подальші дослідження, щоб можна було спиратися на ці цифри.
Підвищений рівень D-димерів не є специфічним, але якщо їх концентрація в нормі, це дозволяє встановити низьку ймовірність ЛЕ і повністю виключити її без застосування візуалізуючих методів. Якщо у здорової вагітної жінки рівень D-димерів перевищує показник попереднього аналізу, це викликає підозру на ЛЕ і вимагає подальших досліджень.

Візуалізують методи обстеження

ехокардіографія
Ехокардіографія недостатньо використовується в невідкладних ситуаціях, хоча це найшвидший метод діагностики в цих умовах. Метод не інвазивний і пов`язаний з впливом радіації. Дисфункція правого шлуночка виявляється приблизно у однієї третини пацієнтів з гострою ЛЕ. Ступінь дилатації і тяжкість систолічної дисфункції мають як терапевтичне, так і прогностичне значення та є найбільш важливим фактором для прогнозу госпітальної смертності. Ехокардіографія зазвичай доступна персоналу відділень невідкладної допомоги та інтенсивної терапії, кардіологів і акушерам, які бачать пацієнтку в стані шоку чи з недавно з`явилися загадковими симптомами, і значення цього методу буде зростати в міру того як портативні апарати будуть входити в повсякденну практику.
Хоча визначення дисфункції правого шлуночка недостатньо специфічно і не має великого значення при обстеженні великої популяції здорових вагітних жінок, в обстеженні популяції літніх пацієнток з високою частотою супутніх захворювань воно стає дуже важливим. Іноді ехокардіографія виявляє кардиомиопатию, яку не могли запідозрити клінічно, особливо родову кардиомиопатию, що супроводжується високою частотою виявлення внутрішньошлуночкових тромбів, здатних викликати легеневу чи системну емболію.
Іншими словами, незрозуміле розширення правого шлуночка, зниження його функції і регургітація крові через тристулковий клапан часто є несподіваними знахідками у тих пацієнток, які скаржаться тільки на невелику задишку, минуще запаморочення і слабкість, і у яких немає очевидного дистресу. Вибухне міжшлуночкової перегородки в лівий шлуночок під час діастоли вказує на збільшення обсягу правого шлуночка. Іноді в правому передсерді плавають червоподібні емболи, наштовхуючись і відштовхуючись від тристулкового клапана або поширюючись в шлуночок або в легеневу артерію. При трансторакальной ехокардіографії центральні легеневі артерії не видно, для цього необхідний трансезофагеальной доступ.

Трансезофагеальной ехокардіографія не має такого блискучого гідності трансторакальной ехокардіографії, як швидкість виконання, але не вимагає приготувань або кооперації з рентгенологами. Вона виявляє головну легеневу артерію, праву і проксимальну частину лівої легеневої артерії і будь-які тромби або дефекти заповнення.

Компресійна венозна допплерівська ультрасонографія
Втрата венами податливості при компресії вказує на тромбоз. Під час компресії приріст кровотоку відсутня або знижений. Це первинний діагностичний тест на ТГВ, так як він не інвазівен і абсолютно нешкідливий для плода. Тест високо чутливий і специфічний при тромбозі стегнових вен, але ненадійний при ізольованому тромбозі здухвинних вен (переважній при вагітності), а ультразвукова діагностика ізольованого тромбозу вен гомілки вимагає особливої компетенції.

Приблизно у половини пацієнток з ЛЕ ультрасонографія не виявляється ознак ТГВ. Нормальні результати УЗД не виключає ТГВ, але його виявлення побічно вказує на ЛЕ. Однак в третьому триместрі в результаті компресії клубово-стегнових вен вагітною маткою можна отримати хибнопозитивний результат.

Ультрасонографія в реальному часі
Можна візуалізувати загальну стегнову вену і підколінну вену і виявити в них тромби, хоча ехогенність тромбів варіює залежно від давності їх існування. Для УЗД в реальному часі використовують стандартне обладнання, процедура легко здійснюється, може бути проведена повторно і в комбінації з компресією. Цей метод не виявляє ізольований тромбоз клубових вен.

контрастна флебографія
Цей метод резервують для випадків з суперечливими даними УЗД у пацієнток з високою клінічною вірогідністю ТГВ, але при відсутності ознак Л Е. Він рідко показаний при вагітності, але альтернативно можна ввести гепарин.

Дослідження легеневої вентиляції і перфузії за допомогою сканування (вентиляційно-перфузійні сканування)
Дослідження легеневої перфузії з Допомогою сканування
Це дослідження показано при ЛЕ в першу чергу. Воно здійснюється за допомогою ін`єкції техніці-99m (^99mТс), приєднаного до мікроагрегатів людського альбуміну. Сканування розподілу радіоактивності проводиться за допомогою гамма-камери. Доза радіації, яку отримує плід, мінімальна. Якщо при скануванні не виявляються змін, ЛЕ виключається. На жаль, аномальні результати сканування не можуть підтвердити діагноз, хоча неспецифічні зміни рідше зустрічаються у вагітних пацієнток, ніж у пацієнток більш старшої вікової групи. Великі дефекти перфузії при нормальній рентгенограмі найімовірніше є результатом ЛЕ. При цьому необхідність в дослідженні легеневої вентиляції за допомогою сканування відпадає. Оригінальна класифікація PIOPED була переглянута і зроблена спроба створення нової (PISAPED) з метою виключення суперечливих результатів.
Дослідження легеневої вентиляції за допомогою сканування
Для цього застосовують інгаляцію ксенона- 133 (133Хе) або криптону-81т (s""Kr). Якщо при скануванні виявлено аномальна легенева перфузия, а легенева вентиляція відповідають нормі, вважається, що є висока ймовірність ЛЕ. Аномалії перфузії і вентиляції при відповідних змінах, наявних на рентгенограмі найімовірніше викликані інфекцією. Аномалія, яку може виявити дослідження легеневої вентиляції за допомогою сканування, особливо, якщо дослідження відкладено, - це ателектази тих сегментів легких, які кровоснабжаются артеріями, що містять емболи. Ателектази виникають через кілька днів після емболії. Доза радіації така ж, як і при дослідженні легеневої перфузії за допомогою сканування.

Висловлені сумніви в тому, що дослідження легеневої вентиляції шляхом сканування є більш цінним методом для інтерпретації даних перфузійного сканування, ніж рентгенографія грудної клітки.

Спіральна комп`ютерна томографія
Після створення більш точних сканерів популярність спіральної КТ в якості первинного методу обстеження для діагностики ЛЕ зросла. Перевага обумовлено тим, що дослідження легеневої вентиляції і перфузії за допомогою сканування досі дає багато суперечливих результатів при обстеженні літніх пацієнток з супутніми захворюваннями, у яких часто знаходять «проміжний ризик ЛЕ». Такі результати особливо ймовірні, якщо виявляються аномалії при рентгенографії грудної клітини. Помилки при дослідженні легеневої вентиляції і перфузії за допомогою сканування менш вірогідні при обстеженні молодих пацієнтів, а отже, молодих і здорових вагітних жінок.
Спіральна КТ дає остаточний позитивний або негативний результат, але менш надійно виявляє сегментарну ЛЕ, ніж центральну або часткову. Тому негативний результат дослідження не може виключити ізольовану периферичну субсегментарного ЛЕ або бути підставою для відмови від терапії антикоагулянтами.
Метод має два недоліки: опромінення пацієнтки і застосування йодного контрасту, дозу якого отримує плід. При спіральної КТ доза опромінення нижче, ніж при вентиляційно-перфузійному скануванні, про гіпотиреозі новонароджених повідомлень немає.

Відео: Тромбоз глибоких вен сучасна діагностика лікування

Магнітно-резонансна томографія
Магнітно-резонансна томографія (МРТ) з гадолинием в даний час по точності відповідає легеневої ангіографіі- крім того МРТ дозволяє оцінити функцію шлуночків. При цьому пацієнтка не береться опроміненню, не застосовується радіоактивний контраст, будь-який ризик відсутній, але обстеження не завжди можна здійснити терміново і воно не завжди доступно.
Застосування як КТ, так і МРТ можна розширити для пошуку ТГВ, але в цьому немає сенсу, якщо виявлена ЛЕ. Не потрібно проведення ні КТ, ні МРТ, якщо ТГВ нижніх кінцівок виявлено за допомогою УЗД.

ангіографія легких
Ангіографія легких під час вагітності безпечна при ретельному екранування живота, але вона рідко показана, крім випадків, коли вона є частиною лікування масивної ЛЕ, яка загрожує життю. Метод вважається золотим стандартом, але супроводжується смертністю, рівень якої становить 0,5%, технічно складний, а його результати часто важко інтерпретувати, незважаючи на хорошу якість зображення, так як не завжди поруч є рентгенолог високої кваліфікації. Безпека і точність методу значно зросла завдяки виборчим ін`єкціям, цифрову техніку та збільшення. При нормальних результатах ангіографії можна відмовитися від терапії антикоагулянтами.