Невдала інтубація і транстрахеального струменевий швл

URL

1-28 відсотків усіх летальних випадків під час наркозу пріходітсяна ситуації, при яких анестезіолог з яких-небудь причин неможе здійснити ручну ШВЛ через маску або інтубувати паціента.51Такім чином, випадки, при яких вентиляція через маску неможлива, а інтубація нездійсненна, зустрічаються з частотою 0.01-2 на каждие10000 анестезій.51

Транстрахеального струменевий ШВЛ

Черезшкірна транстрахеального струменевий вентиляція легенів (ТТСВ) через внутрішньовенний катетер на голці великого діаметра, вставленнийв трахею через крікотіреоідную мембрану, є вкрай простим, відносно безпечним і ефективним методом вспомогательнойІВЛ в невідкладних ситуаціях, при яких вентиляція через маскуневозможна, а інтубація неосуществіма.51 Спочатку пунктируют крікотіреоіднуюмембрану внутрішньовенним катетером на голці в каудальному направленііпод кутом 30 ° до осі трахеї (рис. 12) .54,55 Коли внутрівеннийкатетер на голці проникне в трахею (що виявляється по поступленіювоздуха в 20-мл шприц, надітий на цю систему), непосредственнос катетер повністю вводять в трахею в каудальному напрямку, а спрямовує стилет видаляють (т. е. виконують ті самі дії, як і при установці катетера в периферичної вени) (рис. 12) .54,55

Незалежно від того, яка система надалі буде подсоедіненак внутрішньовенного катетера (ці системи будуть розглянуті в следующемабзаце), необхідно, щоб під рукою було в наявності Устройство для подачі кисню під високим тиском (близько 50 psi), котороеможно було б поєднати з встановленим в трахеї внутрівеннимкатетером допомогою пружних і неподатливих шлангов- слідвідзначити, що при транстрахеальной струменевого ШВЛ вентиляція легкіхбудет неадекватною, 1) якщо її проводити вручну мішком Амбу ілімешком від наркозного апарату, 2) при використанні звичайного респіратора, а також якщо 3) в системі подачі газів використовуються стандартниенеупругіе податливі гофровані шланги. Іншими словами, необходімоуясніть собі, що 1 psi = 68.4 см Н2О, а 50 psi = 3420 см Н2О- адекватнаявентіляція легких при короткочасному проведенні ШВЛ через внутрівеннийкатетер можлива лише при подачі кисню під тиском не менее50 psi. Не менш важливо пам`ятати і про те, що при проведенні транстрахеальнойструйной ШВЛ видихуваному з легень газоподібна суміш виводітсячерез природною дихальні шляхи, тому необхідно всемісіламі прагнути відновити їх прохідність. Під час транстрахеальнойструйной ШВЛ слід уважно стежити за екскурсіями груднойклеткі (як, втім, і при проведенні інших методів ШВЛ).

На сьогоднішній день запропоновано велику кількість самих разнообразнихсістем для проведення ТТСВ, однак основна увага по-прежнемууделяется питання про те, як поєднати павільйон внутрівенногокатетера з системою подачі кисню. Літературні дані позволяютсделать висновок про те, що в даний час існують по крайнеймере три основних прийнятних системи для проведення ТТСВ, коториеработают щодо надійно і можуть бути зібрані з недорогіхподручних матеріалів. Перша подібна система складається з струйногоінжектора, що приводиться в дію високим тиском в сістемецентралізованной подачі кисню (тиск в підвідних шлангахможет регулюватися [таблиця 4] або не регулювати). Схема, за якою струменевий інжектор підключений до централізованої сістемеподачі кисню, гарантує можливість негайно почати ТТСВчерез надійну, притерту і не має витоків систему подачі кисню (якщо, звичайно, така система зібрана заздалегідь). Системи для ТТСВв зібраному готовому вигляді в даний час промисловими партіямівипускают фірми Mercury Medical Inc. і Instrumental IndustriesInc. Регулювання тиску в підвідних шлангах контуру, подключенногок системі централізованої подачі кисню, зводить до мінімумуріск виникнення баротравми, особливо у дітей. Друга сістемадля проведення ТТСВ складається з струминного інжектора, соедіненногос резервуаром із стислим киснем під високим тиском, котороеможно регулювати. Залежно від того, який регулятор давленіяіспользуется на виході з резервуару, кисень до струменевого інжекторуможет подаватися з високою (high flow) або низькою (low-flow) скоростью.Регулятор тиску типу high-flow на виході з кисневого резервуараможно встановити на позначці 50 psi, і тоді потік кисню, поступающегов систему ТТСВ, буде таким же, як якщо б підключення проізводілоськ системі централізованої подачі кисню. Регулятор давленіятіпа low-flow (зазвичай його використовують на переносних резервуарахкіслорода, що є в розпорядженні служби швидкої допомоги) пріпроведеніі ТТСВ може забезпечити адекватний дихальний включаю при співвідношенні I: E = 1: 1, в якому одна одиниця часу пріравніваетсяк одній секунді (т. Е. частота дихання становить всього 30 вдихів / хв) .56Преімущества системи для проведення ТТСВ, в якій струменевий інжекторсоедінен з резервуаром із стислим киснем, полягає в тому, щовона мобільна і може використовуватися в тих місцях, де отсутствуетсістема централізованої подачі кисню під високим давленіем.Такую систему для ТТСВ необхідно зібрати заздалегідь-її пріносятв операційну перед початком наркозу, де вона повинна работатьв режимі очікування. У третій системі для проведення ТТСВ струйнимінжектором є клапан екстреної подачі кисню наркозногоаппарата. Однак з цією метою можуть бути використані тільки наркозниеаппарати систем Drager 2 і Ohmeda II.57 Стандартне 15-мм виходноеотверстіе для подачі свіжого газу цих наркозних апаратів соедіняютс пружним неподатливим кисневим шлангом за допомогою стандартного15-мм адаптера від ендотрахеальної трубки внутрішнього діаметра4 або 5 мм (таблиця 5). Пряме підключення непоступливого упругогокіслородного шланга безпосередньо на виходi дляподачі свіжого газу дозволяє уникнути проходження кіслородачерез неупругие гофровані щлангі і надзвичайно податлівийдихательний мішок наркозного апарату. Пружний кисневий шлангв свою чергу з`єднують з внутрішньовенним катетером в трахее- хотяето можна зробити багатьма способами, в наших попередньо собраннахсістемах для проведення ТТСВ є спеціальні льюеровскіе полиевінтовие коннектори (зліва під номером 3 в таблиці 5). Якщо такіхконнекторов немає, то швидко з`єднати внутрішньовенний катетер в трахеес кисневим шлангом можна в такий спосіб: 1-мл шприц безпоршня обрізають ножицями, обрізаний кінець шприца надягають нашланг подачі кисню, а необрізану частина (стандартний тип "тато") з`єднують з павільйоном внутрішньовенного катетера (стандартнийтіп "мама") (праворуч під номером 3 в таблиці 5). Переваги третьейсістеми для проведення ТТСВ полягають у тому, що вона легко монтіруетсяі може бути використана скрізь, де є наркозні апарати Drager, однак і ця система повинна бути заздалегідь зібрана і працювати в режимі очікування.

Алгоритм АSA щодо забезпечення прохідності дихальних шляхів всложних випадках: загальні висновки

Неможливість адекватного забезпечення прохідності дихательнихпутей під час наркозу явище нередкое- переважна большінствослучаев ускладнень і смерті під час анестезії пов`язано іменнос несвоєчасним або неадекватним рішенням проблеми проходімостідихательних шляхів. Анестезіолог завжди повинен пам`ятати про те, щов час наркозу можуть виникнути певні труднощі в обеспеченііпроходімості дихальних шляхів. У зв`язку з цим під час предопераціонногоосмотра анестезіологу необхідно звернути особливу увагу на те, 1) наскільки широко відкривається рот пацієнта, 2) які анатоміческіеструктури ротоглотки при цьому піддаються візуалізації, 3) насколькоразвіта нижня щелепа пацієнта і 4) чи здатний він в достаточномоб`еме розігнути хребет в шийному відділі, прийнявши при етомположеніе "людини, принюхуватися до ранкового повітрю". Есліпредполагается складна інтубація або виникає сумнів в возможностіпроведенія адекватної вентиляції через маску, необхідно позаботітьсяоб забезпеченні прохідності дихальних шляхів заздалегідь, поки паціентнаходітся в свідомості. Інтубація у свідомості вимагає проведеніятщательной попередньої підготовки пацієнта, так як тількипри цієї умови анестезіолог може бути повністю впевнений в тому, що будь-який з численних способів інтубації трахеї в сознанііокажется результативним. Якщо інтубувати пацієнта під наркозомне вдається, анестезіологу слід припинити свої спроби в щоб те не стало інтубувати трахею, оскільки це призводить до прогрессірованіюотека гортані і виникнення крововиливів в цій області, щоможе утруднити проведення вентиляції легенів навіть через маску.После кількох невдалих спроб інтубації необхідно або разбудітьпаціента і інтубувати його в свідомості, або продовжити проведеніеанестезіі, вентіліруя легкі через маску. Якщо вентиляція легкіхчерез лицьову маску нездійсненна (набряк гортані), необхідно немедленноначать вентиляцію через ларингеальну маску або приступити до проведеніючрескожной транстрахеальной струменевого ШВЛ.

Екстубація трахеї у пацієнтів з порушенням анатомії дихательнихпутей

Якщо слідом за екстубація у пацієнта з порушенням анатомії дихательнихпутей виникнуть дихальні розлади, то реінтубіровать егобудет надзвичайно складно або зовсім неможливо. У зв`язку з етімнаіболее прийнятним способом екстубаціі у даній категорії паціентовбудет вважатися той, який 1) піддається контролю, 2) осуществляетсяпоследовательно, крок за кроком, і 3) дозволяє в будь-який момент временілегко повернути інтубаційну трубку назад в трахею. Екстубаціятрахеі із застосуванням стилета для струменевого ШВЛ майже полностьюудовлетворяет всім перерахованим вимогам.

Стилет для струменевого ШВЛ

Нещодавно з`явилися повідомлення про доцільність іспользованіястілета для струменевого ШВЛ під час екстубаціі пацієнтів з нарушеніеманатоміі дихальних путей.51,58 Стилет для струменевого ШВЛ представляетсобой пружний порожнистий катетер малого діаметра, який вводять вендотрахеальную трубку in situ перед екстубація. Під час екстубацііінтубаціонную трубку видаляють з стилету для струменевого ІВЛ- такимобразом, після екстубаціі в трахеї залишається порожній катетер малогодіаметра, через який в подальшому можна буде проводити струйнуюІВЛ і який при необхідності може бути використаний в качествепроводніка (стилета) при реінтубаціі (рисунок 13). Оскільки струйнаяІВЛ через стилет для струменевого вентиляції легенів в трахеї обеспечіваетадекватний рівень оксигенації, анестезіолог може в спокойнойобстановке вирішити питання про доцільність реінтубаціі по стилету.

З`єднання стилета для струменевого ШВЛ з системою для проведеніяструйной ШВЛ

Ідеальним стилетом для струменевого ШВЛ є випускається промишленниміпартіямі спеціальна пружна трубка-перехідник для інтубаціоннойтрубкі (т. Н. Tube exchanger) - трубка-перехідник може бути соедіненасо струменевим інжектором двома основними способамі51,59- нижче будеткоротко розглянуто питання про те, як це робиться. Перший способсоедіненія трубки-перехідника (стилета для струменевого ШВЛ) з струйнимінжектором вимагає менших витрат часу-другий же спосіб существеннооблегчает використання всієї системи (за умови її повної предварітельнойсборкі).

Потік свіжого газу при використанні різних систем соедіненіяструйного інжектора зі стилетом для струменевого ШВЛ

Дослідники заміряли загальний потік свіжого газу (V) і потік свежегогаза за 1 секунду (TV) при використанні різних систем соедіненіястілета для струменевого ШВЛ із струменевим інжектором.60 Система А втабліце 6 представлена тільки внутрішньовенними катетерами 14, 16ілі 18G (введених в трахею через крікощітовідную мембрану ) - сістемаБ складається з внутрішньовенних катетерів 14, 16 або 18G і трубок-переходніковSheridan відповідного діаметру (великого, середнього або малого), які щільно надягають поверх цих катетерів розмір в розмір-в системі в на проксимальний кінець 4-см інтубаційних трубок внутреннегодіаметра 5, 4 або 3 мм надягають льюеровскій порожнистий гвинтовий коніческійадаптер типу "мама", а в дистальний кінець цих інтубаційних трубоквводят трубку-перехідник Sheridan відповідно великого, среднегоілі малого діаметра (трубка-перехідник при цьому щільно входітвнутрь інтубаційної трубки відповідного розміру). У табліце6 показано, що при використанні централізованої подачі кисню (кисень під тиском 50 psi) величини загального потоку свежегогаза (V) і потоку свіжого газу за 1 секунду (TV) в системі А і системи Б практично не відрізняються один від одного. Однак іспользованіетрубок-перехідників великого, середнього або малого діаметра прівелосоответственно до 31-, 47- і 14-відсоткового підвищення V, TV і мінутнойвентіляціі (VE) в системі В порівняно з системою Б. Наіменьшеезначеніе VE в трьох розглянутих системах склало 13.2 л / хв (система Б, трубка-перехідник малого діаметра), а наібольная велічінаVE склала 50.4 л / хв (система В, трубка-перехідник большогодіаметра). Наведені в таблиці значення V, TV і VE були рассчітанидля систем з централізованою подачею кисню, тому необходімопрінять до уваги наступне: 1) розрахунок шуканих величин проводілсябез обліку дихального імпедансу (струменевий ШВЛ сопровождаетсяповишеніем опору в контурі і зниженням комплайнса), 2) всі дані слід інтерпретувати в залежності від того, какуюцель переслідує струменевий ШВЛ через стилет для струменевого ШВЛ (онаможет проводитися з метою повної або часткової респіраторної підтримки), і 3) якщо в якості струменевого інжектора при проведенні струйнойІВЛ через стилет для струменевого ШВЛ використовується клапан екстреннойподачі кисню сучасних наркозних апаратів, то давленіекіслорода в системі може бути нижче, ніж при централізованнойподаче кисню.

Техніка екстубаціі по стилету для стуйние ШВЛ

Рутинні заходи, що проводяться перед екстубація. Перед екстубаціейанестезіолог зобов`язаний в усіх випадках виконати в рутинному порядкеряд заходів. Перш за все слід відсмоктати вміст з ротоглотки, носа, ендотрахеальної трубки, зонда і т. Д. Затемпаціенту проводять інгаляцію 100% кисню протягом 2-5 хвилин (преоксігенація). Безпосередньо перед екстубація при помощідихательного мішка роблять глибокий і тривалий вдих, і, покалегкіе пацієнта перераздутіе, здувають манжетку і видаляють інтубаціоннуютрубку з трахеї.