Терапія-Електрофізіологічні основи формування електрокардіограм

URL

I. Вступ
1. Електрофізіологічні основи формування електрокард;
ограмм.
2. Техніка реєстрації ЕКГ.
3. Методика аналізу ЕКГ.
4. Нормальна ЕКГ.

II. Синдром порушення ритму серця.
1. Синдром порушення утворення імпульсу.
2. Синдром порушення проведення імпульсу.
3. Синдром комбінованих порушень.

III. Синдром електричного переважання відділів серця.
1. Гіпертрофія передсердь.
2. Гіпертрофія шлуночків.

IV. Синдром осередкового ураження серця.
1. ЕКГ симптом ішемії.
2. Симптом пошкодження.
3. Симптом некрозу.

V. Синдром дифузних змін.
1. Зміни комплексу QRS.
2. Зміни кінцевої частини комплексу QRSТ.

Електрокардіограма - графічне вираження змін у
часу інтегральної електричної активності серця.
Метод дозволяє оцінити найважливіші функції серця: автомати;

- 2;
тизм, збудливість і провідність.
В основі електричних явищ, що виникають у серцевому
м`язі, лежить переміщення через зовнішню мембрану міокардіальної
клітини іонів калію, натрію, кальцію, хлору та ін. Клітинна мемб;
рана в електрохімічному відношенні є оболонкою,
має виборчу проникність для різних іонів. Трак;
товка походження електрокардіограми (ЕКГ) з позициии теорії
трансмембранного потенціалу дії була викладена в курсі
...... Генез нормальної ЕКГ, походження і характер її патолого;
ня змін найбільш наочно пояснює векторна теорія
серцевого диполя.
Електричні явища, пов`язані з діяльністю всього
серця, прийнято розглядати на прикладі окремого м`язового
волокна. Це допустимо, оскільки електричні процеси, походить;
ходять в миокардиальной клітці і в серці в цілому мають спільні
закономірності.
У стані спокою зовнішня поверхня клітинної мембрани
м`язового волокна заряджена позитивно (+). При порушенні на;
ружной поверхню деполяризованого ділянки змінює заряд на
негативний (-). Реполяризації м`язової клітини супроводжується
відновленням (+) зарядів на її поверхні.
Процес поширення по м`язового волокна хвилі ДеПол;
ризации, як і хвилі реполяризації, схематично можна предста;
вити у вигляді переміщення подвійного шару зарядів, розташованих на
кордоні порушених, заряджених (-) і збудженому, заряджений;
них (+) ділянок волокна. Ці заряди рівні за абсолютною величи;
ні, протилежні за знаком і знаходяться на нескінченно малому
відстані один від одного. Така система, що складається з двох рав;
них за величиною, але протилежних за знаком зарядів, називається

- 3;
диполем. Позитивний полюс диполя завжди звернений в сторону не;
порушеної, а негативний полюс - в сторону порушеної
ділянки м`язового волокна.
Диполь може послужити моделлю електричної активності від;
ділового м`язового волокна, яке позначають як елементарний
диполь. Елементарний диполь характеризується різницею потенциа;
лов і є джерелом елементарної електрорушійної сили
(ЕРС). ЕРС - величина векторная- її характеризують абсолютне
значення і напрямок. У електрокардіографії прийнята поклади;
кові полярність вектора, тобто напрямок від (-) до (+).
На поверхні збудженому м`язового волокна різницю
потенціалів відсутня - реєструючий прилад фіксує ізольо;
ню. При появі збудження на кордоні порушених і неможливе;
буждение ділянок з`являється диполь, який разом з хвилею
збудження на її "гребені" переміщається по мишечномуволокну.
Між збудженими і залишилися на даний момент в стані
спокою ділянками поверхні міокардіального волокна виникає
різницю потенціалів. Якщо електрод, з`єднаний з позитивним
полюсом реєструючого приладу (активний, діфферентная), обра;
щен до (+) полюсу диполя, тобто вектор ЕРС направлений до цього
електроду, то реєструється відхилення кривої вгору або поклади;
вальний зубець. У разі, коли активний електрод звернений до отри;
цательних заряду диполя, тобто вектор ЕРС направлений від цього
електрода, виникає відхилення кривої вниз або негативний
зубець.
У кожен момент серцевого циклу в стані збудження
виявляється безліч м`язових волокон, які предятавляют с;
бій елементарні диполі. При одночасному існуванні ніс;
кольких диполів їх ЕРС взаємодіє за законом складання ВЕКТА;

- 4;
рів, утворюючи сумарну ЕРС. Таким чином, при певних до;
пущений серце можна розглядати як один точковий джерело
струму - сумарний єдиний серцевий диполь, продкцірующій суммар;
ву ЕРС.
При строго послідовному поширенні збудження по
міокарду, коли на різних етапах цього процесу залученими в
стан збудження виявляються різні, але певні по
локалізації ділянки серця і різні за величиною м`язові маси,
сумарна ЕРС послідовно і закономірно змінюється по вели;
чині і напрямку. Кожному окремому моменту серцевого циклу
відповідає своя сумарна моментная ЕРС.
Імпульс до порушення серця в нормі генерують Р-клітини
синоатріального вузла, що володіють найбільш високим автоматизмом
(Здатністю до спонтанної повільної діастолічної деполярізуется;
ції). З синоатріального вузла, розташованого у верхній частині
правого передсердя, порушення поширюється по скорочувач;
ному міокарду передсердь (спочатку правого, потім обох і на зак;
лючітельно етапі - лівого), по міжпередсердної пучку Бахманаі
міжвузловими спеціалізованим трактах (Бахмана, Венкебаха, Торі;
ля) до атріовентрикулярному вузлу. Основний напрямок руху
хвилі деполяризації передсердь (сумарного вектора) - вниз і
вліво.
Пройшовши атриовентрикулярное з`єднання, де відбувається рез;
дещо зниження швидкості поширення збудження (атріовентрі;
кулярная затримка проведення імпульсу), електричний імпульс
бистрораспространяется по внутрижелудочковой провідній системі.
Вона складається з пучка Гіса (передсердно-шлуночкового пучка), але;
жек (гілок) пучка Гіса та волокон Пуркіньє. Пучок Гіса ділиться
на праву і ліву ніжки. Ліва ніжка поблизу від основного стовбура

- 5;
пучка Гіса поділяється на два розгалуження: передньо-верхню і
задньо-нижню. У ряді випадків є третя, серединна гілка.
Кінцеві розгалуження внутрижелудочковой провідної системи
представлені волокнами Пуркіньє. Вони розташовуються преимущест;
венно субендокардіальний і безпосередньо пов`язані з скорочувач;
вим міокардом. Тому поширення збудження по вільним
стінок шлуночків йде з безлічі осередків в субендокардіальних
шарах до субепікардіальному.
Порушення скорочувального міокарда шлуночків починається
з лівої половини міжшлуночкової перегородки, куди раніше прохо;
дит електричний імпульс по коротшій лівій ніжці. хвиля
збудження рухається вправо. У нормі охоплення збудженням всій
міжшлуночкової перегородки відбувається за 0,02-0,03 с. через
0,005-0,01 з від початку збудження перегородки процес деполярі;
зації поширюється на субендокардіальні шари міокарда вір;
хушки, передній і бічний стінок правого шлуночка. Хвиля віз;
буждения переміщається до епікарда, тому сумарний вектор депо;
ляризации правого шлуночка спрямований вправо і вперед, як і ве;
тор міжшлуночкової перегородки. Разом вони протягом перших
0,02-0,03 с визначають напрямок ранніх сумарних векторів
серця вправо і вперед.
Після вступу в процес збудження лівого шлуночка,
що відбувається на 0,03-0,04 с, сумарний вектор серця починає
відхилятися вниз і вліво, а потім у міру охоплення все більшої
маси міокарда лівого шлуночка він відхиляється все більше вліво.
Найдовшими будуть вектори 0,04-0,05 с, тому що вони відображають мо;
мент, коли порушується одночасно максимальне число мишеч;
них волокон міокарда. Надалі (0,06-0,07 с), сумарні століття;
тори також спрямовані вліво, але мають меншу величину.

- 6;
Вектори 0,08-0,09-0,10 з (кінцеві) обумовлені збудженням;
ем підстав міжшлуночкової перегородки і шлуночків. Вони кричи;
ентіровани вгору і злегка вправо, мають найбільшу величину.
Реполяризації шлуночків, починаючись з субепікардіально
шарів міокарда, поширюється до ендокардит. Тому, сумарний
вектор реполяризації має той же напрямок, що і вектор депо;
ляризации шлуночків. З вищесказаного випливає, що в процесі
серцевого циклу сумарний вектор, постійно змінюючись по вели;
чині і орієнтації, більшу частину часу направляє зверху і
праворуч вниз і вліво.
Представляючи собою джерело ЕРС, серце створює в тілі чоло;
століття, як в навколишньому провіднику, і на його поверхні електричної;
чеський поле. Динаміка сумарної ЕРС серця протягом сердеч;
ного циклу, переважна орієнтація сумарного вектора такі,
що більшу частину серцевого циклу позитивні потенціали
електричного поля зосереджені в лівій і нижній частинах тіла,
а негативні - в правій і верхньої.
Наявність на поверхні тіла людини точок, що відрізняються
величиною і знаком потенціалу, дозволяє зареєструвати між
ними різниця потенціалів. У електрокардіографії з цією метою
використовуються строго певні точки, що дозволяє уніфікує;
вать метод і домогтися найбільшої його інформативності. регістру;
ція різниці потенціалів між двома певними точками
електричного поля серця, в які встановлені електроди, на;
називаються електрокардіографічним відведенням. Гіпотетична чи;
ня, що з`єднує ці точки, являє собою вісь отведенія.В
електрокардіографічному відведенні розрізняють полярність. поклади;
тельним вважають полюс, який має більший потенціал- він підключає;
ся до анода електрокардіографа (звернений до позитивного електро;

- 7;
ду). Негативний полюс відповідно з`єднується з катодом
(Звернений до негативного електроду).
Звичайне електрокардіографічне дослідження включає зо;
ково реєстрацію 12 відведень: 3-х стандартних, 3-х посилений;
них однополюсних від кінцівок і 6-ти грудних.
__Стандартние Відведення. _.Ето Двополюсні відведення від конеч;
ностей, запропоновані Ейнтховеном. Їх позначають римськими цифрами
I, II, III. Дані відведення реєструють різницю потенціалів
між двома кінцівками. Для їх запису електроди накладиваютна
обидві верхні і ліву нижню кінцівки і попарно подають потенциа;
ли на на вхід електрокардіографа, строго дотримуючись полярності від;
ведений. Четвертий Електрол поміщають на праву ногу для подклю;
чення заземлення проводу.
Порядок підключення до електрокардіограф при реєстрації
стандартних відведень:
I відведення - права рука (негативний електрод) - ліва
рука (позитивний електрод);
II відведення - права рука (негативний електрод) -ліва
нога (позитивний електрод);
III відведення - ліва рука (негативний електрод) - ліва
нога (позитивний електрод);
Осі трьох стандартних відведень є сторонами схематі;
чеського рівностороннього трикутника Ейнтховена. вершин цього
трикутника відповідають елетроди, встановлені на правій ру;
ке, лівій руці і лівій нозі. У центрі розташований електричний
центр серця - точковий єдиний сумарний серцевий диполь, оди;
наково віддалений від усіх трьох осей відведень. перпендикуляри,
звернені з центру трикутника Ейнтховена на осі відведень,
ділять їх на позитивну, звернену до позитивного електрода

- 8;
і негативну, звернену до негативного електроду, полови;
ни. Кути між осями відведень складають 60_5о_0.
__Усіленние Однополюсні відведення від кінцівок _. (AVR, aVL,
aVF). Запропоновано Гольдбергер. Для запису цих відведень актив;
ний (+) електрод послідовно розміщується на правій руці
(AVR), на лівій руці (aVL) і лівій нозі (aVF). на негативний
полюс електрокардіографа подається сумарний потенціал з двох
вільних від активного електрода кінцівок. Отже, ці
відведення реєструють різницю потенціалів між однією з ко;
нечностей і середнім потенціалом двох інших. Лінії цих відведеному;
ний в трикутнику Ейнтховена з`єднують вершини його з центрами
протилежних ліній відведень.
Всі 6 відведень отконечностей складають єдину систему:
вони відображають зміни сумарного вектора серця у фронтальній
площині, тобто відхилення його вгору або вниз, вліво або вправо.
Для більш наочного візуального визначення цих відхилень
Бейлі запропонував шестіосевую систему координат. Її можна предста;
вити, перемістивши в просторі осі всіх 6 відведень від конеч;
ностей так, щоб вони пройшли через центр трикутника Ейнтховена;
на. У шестіосевой системі координат кут між сусідніми осями
дорівнює 30_5о_0.
Відведення від кінцівок відображають динаміку сумарної ЕРС
серця в цілому. Однак, досвід практичної електрокардіографії
показав, що відведення I і aVL переважно виявляють ознаки
гіпертрофії лівих камер серця і вогнищеві зміни міокарда в
передній і бічний стінках лівого желудочка- відведення III і aVF
- ознаки гіпертрофії правих камер і вогнищеві зміни міокар;
да задні-нижньої (задньо-діафрагмальної) стінки лівого шлуночка.
Відведення II займає в цьому відношенні проміжне положення.

- 9;
__Грудние Отведенія_ .. Це однополюсні відведення, запропоновані
Вільсоном. Вони реєструють різницю потенціалів між активним
(+) Електродом, поміщеним в строго певні точки на куп;
ної стінки і (-) об`єднаним електродом Вільсона. Останній об;
разуется при з`єднанні трьох кінцівок (правої руки, лівої ру;
ки і лівої ноги) і має потенціал, близький до нуля. Грудні від;
ведення позначають буквою V із зазначенням номера позиції активного
електрода, позначеного арабською цифрою. позиції активного
електрода при записі грудних відведень:
відведення V_41_0 - IV міжребер`ї біля правого краю грудини;
V_42_0 - IV міжребер`ї біля лівого краю грудини;
V_43 _0 між позиціями V_42 _0і V_44 _0 (приблизно на рівні IV
ребра по лівій парастернальних лінії);
V_44 _0 в V міжребер`ї по лівій средіноключічной лінії;
V_45 _0 на тому ж горизонтальному рівні, що V_44_0 по
лівої передньо-пахвовій лінії.
V_46 _0 на тому ж горизонтальному рівні, що V_44 _0і V_45
по лівій середньо-пахвовій лінії.
Позитивна частина осі кожного грудного відведення образу;
ється лінією, що з`єднує електричний центр серця з місцем
розташування активного електрода. Продовження її за електричні;
кий центр становить негативну частину осі відведення.
Грудні відведення реєструють зміни ЕРС серця переваж;
щественно в горизонтальній площині. Відведення V_41_0-V_42_0, прибл;
женние до правих відділів серця, називаються правими грудними і
більш чутливі до змін електричних процесів в пра;
вом серце. Відведення V_45_0-V_46_0, розташовані ближче до левомужелу;
дочку, переважно відображають зміни в цьому відділі серця.
При очаговом ураженні зміни передньо-перегородкові зони ле;

- 10;
вого шлуночка знаходять відображення в відведеннях V_41_0-V_43_0, області
верхівки - у відведенні V_44 _0і передньо-бокової стінки желудочкав
відведеннях V_45_0-V_46_0.
__Дополнітельние Отведенія_ .. Можливості електрокардіографії
можуть бути істотно розширені реєстрацією додаткових від;
ведений. Необхідність в них виникає при недостатній інфор;
мативно 12-ти загальноприйнятих відведень. існує безліч
додаткових відведень і використовуються вони за певними по;
Казань. Наприклад, в діагностиці задньо-базальних і задні-боко;
вих інфарктів міокарда надзвичайно корисними можуть виявитися
крайні ліві грудні відведення V_47_0-V_49_0. Для запису етіхотведеній
активний електрод встановлюється відповідно по задній під;
м`язової, лопатки і паравертебральной лініях на горизонталь;
ном рівні електродів V_44_0-V_46_0.
У клінічній практиці широкого поширення набули від;
ведення за Небом. Це двополюсні відведення, які фіксують
різниця потенціалів між двома точками на поверхні грудної
клітини. Відведення Dorsalis (D) - активний (+) електрод поміщає;
ся на рівні верхівки серця по задній пахвовій лінії, (-)
електрод - в II міжребер`ї біля правого краю грудини. відведення
Anterior (A) - активний (+) електрод - на місці верхівкового
поштовху, (-) електрод - в II міжребер`ї біля правого краю грудини.
Відведення Inferior (J) - активний (+) електрод - на місці верху;
шечного поштовху, (-) електрод на рівні верхівки серця по задній
пахвовій лінії.
Відведення по Небу застосовуються для діагностики вогнищевих з;
менений міокарда в області задньої стінки (відведення D), перед;
Ні-бічний (відведення A) і верхніх відділів передньої стінки ліво;
го шлуночка (відведення J).

- 11;

Методика запису електрокардіограми.

Запис ЕКГ повинна проводиться в теплому приміщенні під уникне;
ня тремтіння хворого при максимальному розслабленні м`язів. планові
дослідження проводяться після 10-15 хвилин відпочинку не раніше, ніж
через 2 години після прийому їжі. Звичайне положення - лежачи на спині;
ні. Дихання рівне, неглибоке.
1. __Наложеніе електродов_ .. З метою зменшення наведених струмів
і поліпшення якості запису ЕКГ необхідно забезпечити хороший
контакт електродів з шкірою. Зазвичай це досягається застосуванням
марлевих прокладок між шкірою і електродами, змочених 5-10%
розчином хлористого натрію або спеціальних струмопровідних паст.
При необхідності в місцях накладення електродів попередньо
обезжиривают шкіру. У разі значної волосистости ці місця
змочують мильним розчином.
На внутрішню поверхню передпліччя і гомілок в нижній
третини накладають пластинчасті електроди, закріплюючи їх гумовими;
ми стрічками. На груди встановлюють один (або кілька при мно;
гоканальной записи) грудної електрод, який фіксують резино;
виття грушею присоскою.
2. __Подключеніе електродів до електрокардіографу_ .. Кожен
електрод з`єднується з електрокардіографом відповідним про;
водом шланга відведень, що має загальноприйняту колірну маркиров;
ку. До електроду, розташованому на правій руці, приєднують
провід, маркований червоним цветом- на лівій руці - жовтим, на
правій нозі - черним- лівій нозі - зеленим.
Грудної електрод з`єднують з кабелем, позначених білим
кольором. При багатоканальної записи з одночасною реєстрацією

- 12;
всіх шести грудних відведень до електрода в позиції V_41 _0подключают
провід з червоним наконечником, V_42 _0 з жовтим, V_43 _0 з зеленим, V_44
- з коричневим, V_45_0 - з чорним, V_46_0 - з синім або фіолетовим.
3 .__ Заземлення електрокардіографа_ ..
4 .__ Включення апарату в сеть_ ..
5. __Запісь контрольного мілівольта_ .. Реєстрації ЕКГ повинна
передувати калібрування посилення, що дозволяє стандартизують;
вать дослідження, тобто оцінювати і порівнювати при динамічному
спостереженні амплітудні характеристики. Для цього в положенні пе;
перемикача відведень "0" на гальванометр електрокардіографана;
натисканням спеціальної кнопки подається стандартне каліброване
напруга в 1 мілівольт.
Бажано проводити калібрування записи на початку і кінці зй;
емкі ЕКГ.
6. __Вибор швидкості руху бумагі_ .. Сучасні електрокар;
діографи можуть реєструвати ЕКГ при різних швидкостях руху;
ня стрічки: 12,5 25- 50- 75 і 100 мм / с. Обрана швидкість уста;
навливается натисканням відповідної кнопки на панелі управління.
Найбільш зручна для подальшого аналізу ЕКГ швидкість 50
мм / с. Менша швидкість (зазвичай 25 мм / с) використовується з метою ви;
явища і аналтза аритмії, коли потрібна більш тривала за;
пись ЕКГ.
При швидкості руху стрічки 50 мм / с кожна маленька кле;
точка мілліметровочной сітки, розташована між тонкими верти;
Кальна лініями (тобто 1 мм) відповідає 0,02 с. Расттояніе
між двома більш товстими вертикальними лініями, що включає 5
маленьких клітинок (тобто 5 мм), відповідає 0,1 с. При скорос;
ти руху стрічки 25 мм / с маленька клітинка відповідає 0,04
с, велика - 0,2 с.

- 13;
7. __Запісь ЕКГ_ .. Реєстрація ЕКГ складається з послідовно;
котельної записи електрокардіографічних відведень, що роблять,
повертаючи ручку перемикача відведень. У кожному відведенні
записують не менше 4-х циклів.
а) Запис стандартних відведень проводиться при положенні
перемикача відведень в позиціях I, II і III. прийнято III
стандартне відведення реєструвати додатково при затримці
дихання на глибокому вдиху. Це роблять з метою встановлення пози;
ційного характеру змін, нерідко виявляються в даному
відведенні.
б) Запис однополюсний посилених відведень від кінцівок
здійснюється за допомогою тих же електродів і при тому ж їх рас;
положенні, що і при реєстрації стандартних відведень. В пози;
ції перемикача відведень I записують відведення aVR, II;
aVL, III - aVF.
в) Запис грудних відведень. Перемикач відведень пере;
водять в позицію V. Реєстрацію кожного відведення виробляють, пе;
ремещая послідовно грудної електрод з положення V_41 _0допо;
положення V_46_0 (див. вище).
г) Запис відведень за Небом. Ці додаткові відведення
реєструються за допомогою пластинчастих електродів, які пере;
носять з кінцівок на грудну клітку. При цьому, електрод з пра;
виття руки (червоний маркований провід) переміщують в II межре;
берье до правого краю грудіни- з лівої ноги (зелена маркування
дроти) - в позицію грудного відведення V_44 _0 (верхівка серця) -з
лівої руки (жовта маркування дроти) - на тому ж горизонталь;
ном рівні по задній пахвовій лінії.
У положенні перемикача відведень I реєструю відведення
D, II - A, III - J.

- 14;
Перед записом ЕКГ або після її закінчення на стрічці вказують
дату проведення дослідження (при екстрених ситуаціях фіксується;
ється і час), прізвище, ім`я, по батькові хворого, його вік.

Формування елементів нормальної ЕКГ і її характеристика.

__Зубец Р_. - Передсердний комплекс, що відображає процес роз;
ространеніе збудження (деполяризації) передсердь. джерелом
його є синусовий вузол, розташований біля гирла верхньої порожнистої
вени (у верхній частині правого передсердя). Перші 0,02-0,03 с,
хвиля збудження поширюється тільки по правого передсердя,
наступні 0,03-0,06 з йде одночасно по обом предсердиям.
У заключні 0,02-0,03 з воно поширюється лише по лівому
передсердя, оскільки весь міокард правого передсердя до цього
часу вже знаходиться в збудженому стані.
Полярність зубця Р різна в різних відведеннях
Р_4I, II, aVF, V3-V6 _0всегда позитивна. Р_4aVR _0всегда негативний.
Р_4III _0может бути позитивний, двофазний або отріцательнийпрі
горизонтальному положенні електричної осі серця. Р_4aVL _0положі;
тельним, двофазним або негативним при вертикальної електричної;
чеський позиції серця. Р_4V1 _0чаще буває двофазним, може регист;
рировать у вигляді невисокого позитивного зубця. зрідка таку
ж полярність має Р_4V2_0.
Амплітуда зубця Р становить 0,5-2,5 мм. тривалість
його не перевищує 0,1 с (коливається від 0,07 до 0,1 с).
__Сегмент P-Q_ .. Порушення атріовентрикулярного з`єднання,
пучка Гіса, ніжок пучка Гіса, волокон Пуркіньє створює дуже ма;
Льонька різниця потенціалів, яка на ЕКГ представлена ізое;
лектріческая лінією, розташованої між кінцем зубця Р і нача;

- 15;
лом шлуночковогокомплексу.
__Інтервал P-Q _.соответствует часу поширення возбуж;
дення від синусового вузла до скорочувального міокарда шлуночків.
Цей показник включає в себе зубець Р і сегмент P-Q і вимірюється;
ється від початку зубця Р до початку шлуночкового комплексу. про;
тривалість інтервалу P-Q в нормі становить 0,12-0,20 с (до
0,21 с при брадикардії) і залежить від частоти серцевих сокраще;
ний, збільшуючись з уражень синусового ритму.
__Комплекс QRS _.- шлуночковий комплекс, що формується в про;
процесі шлуночків. Для більшої наочності пояснити;
ня походження окремих зубців цього комплексу безперервний
процес ходу по шлуночка розділяється на 3 основних
етапу.
I етап (початковий). Він відповідає першим 0,02-0,03 с
поширення збудження по міокарду шлуночків і обусловле;
ни, в основному, порушенням міжшлуночкової перегородки, а так;
ж, в меншій мірі, правого шлуночка. Сумарний (моментний)
початковий вектор спрямований вправо і вперед і має невелику ве;
личину.
Проекцією цього вектора на осі відведень визначаються нап;
равление і величина початкового зубця шлуночкового комплексу в
більшості електрокардіографічних відведень. Оскільки початковий
моментний вектор деполяризації шлуночків проектується на отри;
цательних частини осей відведень I, II, III, aVL, aVF, то в цих
відведеннях реєструється невелике негативне відхилення;
зубець q. Напрямок його від електродів V_45_0-V_46 _0также об`ясняетпо;
явище невеликого зубця q в цих відведеннях. Одночасно дано;
ний вектор орієнтований від електродів V_41_0-V_42_0, де під еговоз;
дією формується невеликий ампдітуди початковий положитель;

- 16;
ний зубець - зубець R.
II етап (головний). Він має місце протягом наступних
0,04-0,07 с, коли збудження поширюється по вільним
стінок шлуночків. Сумарний (моментний) головний вектор направ;
льон справа наліво відповідно орієнтації сумарного вектора
більш потужного лівого шлуночка. Проекція головного моментного
вектора на осі відведень визначає основний зубець шлуночкового
комплексу в кожному з них.
Він проектується на позитивні частини осей I, II, III,
aVL, aVF відведень, де формуються зубці R і на негативну
частина відведення aVR, що призводить до одночасної реєстрації
негативного зубця S.
Головний моментний вектор орієнтований до електродів V_45_0-V_46_0,
тут подего впливом виникають позитивні зубці - зубці R.
Цей же вектор має напрямок від електродів V_41_0-V_42_0, тому в
той же період часу в них формується негативний зубець;
зубець S.
III етап (заключний). Процес шлуночків
закінчується охопленням порушенням їх базальних відділів. це
відбувається на 0,08-0,10 с. Сумарний (моментний) термінальний
вектор має невелику величину і значно варіює по нап;
керуванням. Однак, частіше він орієнтований вправо і вкінці.
У ряді відведень від кінцівок, в відведеннях V_44_0-V_46 _0подего
впливом утворюються термінальні негативні зубці - зубці
S. В відведеннях V_41_0-V_42 _0етот вектор, зливаючись з головним, вносить
свій внесок у формування глибоких зубців S.
Таким чином, одні й ті ж електричні процеси, регист;
ріруемие одночасно при поширенні збудження в желудоч;
ках, в різних відведеннях можуть бути представлені зубцями різної

- 17;
полярності і величини. Це визначається проекцією відповідаю;
щих моментних векторів на осі відведень. Іншими словами, в зави;
но від положення електродів, зубці, що відображають початковий,
головний і заключний етапи шлуночків можуть
мати різне спрямування і різну амплітуду.
При амплітуді зубця шлуночкового комплексу, що перевищує 5
мм, він позначається великою літерою. Якщо ж амплітуда зубця
менше 5 мм - малої.
Зубцем Q позначається перший зубець шлуночкового комплексу,
якщо він спрямований вниз. Таким чином, в желудочковом комплексі
може бути лише один зубець Q.
Зубець R - будь зубець шлуночкового комплексу, спрямований
вгору від ізолінії, тобто позитивний. При наявності декількох
позитивних зубців їх позначають відповідно як R, R", R"
і т.д.
Зубець S - негативний зубець, наступний за позитивним
зубцем, тобто зубцем R. Зубцов S також може бути кілька і
тоді вони позначаються як S", S" і т.д.
Якщо шлуночковий комплекс представлений одним негативним
зубцем (при відсутності зубця R), він позначається як QS.

Характеристика нормальних зубців шлуночкового комплексу.

__Зубец Q_. може реєструватися у відведеннях I, II, III, aVL
aVF, aVR. Його присутність обов`язкова в відведеннях V_44_0-V_46_0.Налі;
ність цього зубця в відведеннях V_41_0-V_43 _0является прізнакомпатологіі.
Критерії нормального зубця Q: 1) тривалість не більше 0,03 с,
2) глибина не більше 25% амплітуди зубця R в цьому ж відведенні
(Крім відведення aVR, де в нормі може реєструватися комп;

- 18;
лекс виду QS або Qr).
__Зубец R _.может відсутні в відведеннях aVR, aVL (при вір;
тікальном положенні електричної осі серця) і у відведенні V_41_0.
При цьому шлуночковий комплекс набуває вигляду QS. амплітуда
зубця R не перевищує 20 мм у відведеннях від кінцівок і 25 ммв
грудних.
У практичній електрокардіографії нерідко велике значення
має співвідношення амплітуд зубця R в різних відведеннях, ніж
його абсолютна величина. Це пояснюється впливом екстракарді;
альних чинників на амплітудні характеристики ЕКГ (емфізема ліг;
ких, ожиріння). Співвідношення висоти зубців R у відведеннях від до;
нечностей визначається положенням електричної осі серця. В
грудних відведеннях в нормі амплітуда зубця R поступово наростити;
ет від V_41 _0до V_44_0, де зазвичай реєструється його максімальнаявисо;
та. Від V_44 _0до V_46 _0проісходіт поступове зниження. Таким чином,
динаміку амплітуди зубця R в грудних відведеннях можна описати
формулою: R_4V1lt; _0R_4V2lt; _0R_4V3lt; _0R_4V4gt; _0R_4V5gt; _0R_4V6_0.
__Зубец S _.- непостійний зубець шлуночкового комплексу. Мак;
симально амплітуду він має у відведенні V_41 _0ілі V_42 _0і постепено
зменшується до відведенням V_45_0-V_46 _0 (де в нормі може відсутні;
вать). Співвідношення зубців S у грудних відведеннях представляє
формула: S_4V1_0S_4V3_0gt; S_4V4_0gt; S_4V5_0gt; S_4V6_0.
У відведеннях від кінцівок наявність і глибина цього зубця
залежать від положення електричної осі серця і поворотів серд;
ца. Як правило, в цих відведеннях амплітуда зубця S НЕ
перевищує 5-6 мм. Ширина його - в межах 0,04 мм.
Описаної динаміці зубців R і S в грудних відведеннях відповід;
ветствует поступове збільшення відносини амплітуд R / S від пра;
вих відведень, де воно lt; 1,0, до лівих, в яких це відношення

- 19;
gt; 1,0. Грудне відведення з рівними амплітудами зубців R і S (R / S
= 1,0) називається перехідною зоною. Найчастіше у здорових людей це
відведення V_43_0.
Загальна тривалість комплексу QRS, що представляє час
внутрішньошлуночковіпровідності, становить 0,07-0,1 с. Не менше
важливим показником внутрішньошлуночковіпровідності служить час
активації желудочоков або внутрішнє відхилення (intrinsicoid
deflection) - ID. Він характеризує час поширення возбуж;
дення отендокарда до епікарда стінки шлуночка, що знаходиться під
електродом. Внутрішнє відхилення визначається для кожного желу;
дочка окремо. Для правого шлуночка цей показник (IDd) з;
міряється в відведенні V_41 _0по віддалі від початку шлуночкового
комплексу до вершини зубця R (або вершини останнього зубця R
при комплексі RSR"). У нормі IDd = 0,02-0,03 с. Внутреннееотк;
лоненіе для лівого шлуночка (IDs) оцінюють у відведенні V_46_0по
віддалі від початку шлуночкового комплексу до вершини зубцаR
(Або вершини останнього зубця R при його разщепленіі). В нормі
IDs = 0,04-0,05 с.
__Сегмент S-T _.- лінія від кінця шлуночковогокомплексу до на;
чала зубця Т. Він відповідає періоду повного охоплення порушено;
ням міокарда шлуночків. При цьому різниця потенціалів в сер;
дечной м`язі відсутня, або дуже мала. Тому сегмент S-T
знаходиться на ізолінії, або злегка зміщений відносно неї.
У відведеннях від кінцівок і лівих грудних отведеніяхв
нормі зустрічається зміщення сегмента S-T вниз і вгору від ізолінії
на відстань не більше 0,5 мм. У правих грудних відведеннях до;
пускається зміщення його вгору на 1,0-2,0 мм (особливо при високих
зубцях Т в цих же відведеннях). Зміщення вниз сегменту S-T в
лівих грудних відведеннях в нормі не буває.

- 20;
__Зубец T _.отражает процес швидкої кінцевої реполяризації ми;
окарда шлуночків. Сумарний вектор реполяризації шлуночків,
хвиля якої поширюється від субепікардіально шарів до су;
бендокардіальним, має той же напрямок, що і головний момент;
ний вектор деполяризації. У зв`язку з цим і полярність зубця Тв
більшості відведень збігається з полярністю головного зубця
комплексу QRS.
Зубець Т_4I, II, aVF, V3-V6 _0всегда позитивний, зубець Т_4aVR
завжди негативний. Т_4III _0может бути позитивним, двофазним
і навіть негативним при горизонтальному положенні електричної
осі серця. Т_4aVL _0бивает як позитивним, так і негативним;
при вертикальному положенні осі серця. Т_4V1 _0 (рідше Т_4V2_0) може бути
як позитивним, двофазним, так і негативним. Він ассімет;
Річен, має згладжену вершину. Амплітуда зубця Т у відведеннях
V_45_0-V_46 _0составляет 1 / 3-1 / 4 висоти зубця R в еті` отведеніях.В від;
веденні V_44 _0 (V_43_0) вона може досягати 1/2 амплітуди зубцаR. зви;
але в відведеннях від кінцівок вона не перевищує 5-6 мм, в груд;
них - 15-17 мм.
__Інтервал Q-T _.- електрична систола серця. Цей показу;
тель вимірюється по відстані від початку шлуночкового комплексу
до кінця зубця Т. Включаючи зубець Т, систолічний показу;
тель в значній мірі відображає зміни фази реполяризації
шлуночків, що мають безліч різних причин. на тривалість
інтервалу Q-T впливають також частота серцевих скорочень і підлогу
хворого, що враховується при його оцінці.
Систолічний показник оцінюється порівнянням фактичної
величини з належною. Належну величину можна розрахувати за формулою
Базета: Q-T = до R-R, де до - коефіцієнт рівний 0,37 для чоловіків
і 0,40 для жінок-R-R - тривалість одного серцевого циклани

- 21;
секундах. Належну Q-T, що відповідає даній частоті серцевих
скорочень і підлозі пацієнта, можна встановити за спеціальною але;
мограмме.
Інтервал Q-T вважається нормальним, якщо його фактична ве;
личина не перевищує належну більш, ніж на 0,04 с.
__Зубец U_ .. Єдиного погляду на походження цього зубця ЕКГ
немає. Поява його пов`язують з потенціалами, що виникають при
розтягуванні міокарда шлуночків в період швидкого наповнення, з
реполяризацією сосочкових м`язів, волокон Пуркіньє.
Це невеликої амплітуди позитивний зубець, який сліду;
ет через 0,02-0,03 с за зубцем Т. Частіше його вдається зареєструю;
вать в в відведеннях II, III, V_41_0-V_44_0.

Аналіз електрокардіограми.
Правильна інтерпретація ЕКГ вимагає суворого дотримання
методики її аналізу, тобто проведення розшифровки за певною
схемою. Аналізу ЕКГ повинна передувати перевірка правильності
її реєстрації: відсутність перешкод, що викликають спотворення елементів
кривої, відповідність амплітуди контрольного милливольта 10 ММІ
т.д. Попередньо слід також оцінити швидкість руху бу;
маги при реєстрації ЕКГ. Для цього можна орієнтуватися на
комплекс QRS: при швидкості механізму протягування стрічки 50 мм / с ши;
рина його становить близько 5 мм, при швидкості 25 мм / с - 2-3 мм.
Розшифровка ЕКГ включає в себе наступні етапи:
I. Аналіз ритму серця і провідності.
II. Визначення положення електричної осі серця. визна;
ня поворотів серця.
III. Аналіз зубців і сегментів.
IV. Формулювання електрокардіографічного ув`язнення.

- 22;

I. Аналіз ритму і провідності. Цей етап складається з
визначень джерела ритму, оцінки його регулярності і частоти,
а також з`ясування функції провідності.
У нормі водієм (джерелом) ритму є синусовий
(Синоатріальний) вузол. Нормальний синусовий ритм визначається
наступними критеріями:
1) наявністю зубця Р, що передує кожному комплексу QRS;
2) нормальної для даного відведення і постійною формою
зубця Р;
3) нормальної і стабільної тривалістю інтервалу P-Q;
4) частотою ритму 60-90 в хвилину;
5) різницею в інтервалах R-R (або Р-Р) не більше 0,15.
Оцінка останнього критерію дозволяє визначити ритм як
регулярний або нерегулярний. У разі нерегулярності ритму уточ;
ється її причина (синусовааритмія, екстрасистолія, фібрили;
ція передсердь і т.д.).
Для підрахунку частоти серцевих скорочень (ЧСС) при регу;
лярном ритмі використовують формулу:
ЧСС = 60 / R-R, де 60 - число секунд в хвилині.
При нерегулярному ритмі можна записати ЕКГ в одному з відпові;
дений протягом 3-4 хвилин. На цьому відрізку підраховують число
комплексів QRS за 3 хвилини і множать його на 20.
Щоб оцінити функцію провідності виробляють вимірювання
наступних показників:
1) тривалості зубця Р (характеризує швидкість внутріпред;
сердно проведення);
2) інтервалу P-Q, який відображає стан атріовентріку;
лярной провідності;

- 23;
3) комплексу QRS, що дає загальне уявлення про внутріже;
лудочковой провідності;
4) IDd і IDs, що дозволяють судити про поширення возбуж;
дення відповідно в правому і лівому шлуночках.
Остаточний висновок про характер порушення внутріжелу;
дочковой провідності роблять після аналізу морфології шлуночків;
вого комплексу.
II. Визначення положення електричної осі серця і пово;
ротів серця.
Електрична вісь серця являє собою сумарний вік;
тор шлуночків, спроектований на горизонтальну
площину. Положення її відповідає напрямку середнього
(Головного) сумарного моментного вектора.
У нормі положення електричної осі серця близько до його
анатомічної осі, тобто орієнтована справа наліво і зверху
вниз. У здорових людей становище електричної осі серця може
варіювати в певних межах залежно від положення
серця в грудній клітці. Воно може змінюватися в зв`язку з поворотів;
тов навколо передньо-задньої осі, при порушенні внутрішньошлуночкової
провідності.
Зміни орієнтації головного моментного вектора (тобто по;
положення електричної осі серця) у фронтальній площині при;
водять до змін проекції його на осі відведень від кінцівок,
розташованих в цій площині. В результаті, в цих відведеннях
змінюється морфологія шлуночкових комплексів, співвідношення амп;
літуд, складових їх зубців.
Положення електричної осі серця кількісно виражається
кутом __альфа_., утвореним електричної віссю серця і поклади;
котельної половиною осі I стандартного відведення, зміщеною в

- 24;
електричний центр серця (центр трикутника Ейнтховена). по;
позитивним половина осі I відведення приймається за вихідну по;
зицію (0_50_0) системи координат для визначення кута __альфа _ .. Негативна;
вальний полюс цього відведення відповідає __ + _.180_50_0. Перпендіку;
ляр, проведений до осі I відведення, відповідає осі відведення
aVF. Позитивний полюс його звернений вниз і позначається як
+90_50_0, негативний спрямований вгору і відповідає -90_50_0.
У нормі кут __альфа _.может варіювати від 0_50 _0до + 90_50_0.Прі
цьому виділяють наступні варіанти положення електричної осі:
- нормальне - угол__ альфа_. від + 30_50_0 до + 69_50_0;
- вертикальне - кут __альфа _. + 70_50_0 до + 90_50_0, встречаєтсяу осіб Асті;
нической конституції, особливо часто у молодих, при схудненні,
низькому стоянні діафрагми;
- горизонтальне - кут __альфа _.от + 29_50_0 до 0_50_0, наблюдаетсяпрі ги;
перстеніческой конституції, при ожирінні, високому стоянні Діафен;
рагми.
При патології електрична соь серця може відхилятися за
межі сектора, розташованого між 0_50_0 і + 90_50_0. Возможниследую;
щие варіанти:
- відхилення електричної осі серця вліво - кут __альфа _.lt;
0_50_0, тобто знаходиться в області негативних значень (наприклад,
при повній блокаді лівої ніжки пучка Гіса);
- відхилення електричної осі серця вправо - кут __альфа _.gt;
+90_50_0 (зустрічається при повній блокаді правої ніжки пучка Гіса).
Існує кілька способів визначення величини кута
__альфа_ .. Можливо побудова його графічним способом в треуголь;
ніку Ейнтховена з подальшим виміром. Цей спосіб мало при;
Меним в зв`язку з великою трудомісткістю.
Величину кута __альфа _.можно визначити за спеціальними табли;

- 25;
цям, використовуючи алгебраїчні суми шлуночковогокомплексу вi
і III відведеннях. При цьому, виходять з того, що алгебраїчна
сума зубців комплексу QRS в кожному з відведень фактично
є проекцією шуканої електричної осі серця
серця на вісь відповідного відведення.
Більш часто використовується візуальне визначення кута __альфа_ ..
З цією метою аналізується стан електричної осі сердцав
шестіосевой системі координат Бейлі, де кут між рядом распо;
лежання осями дорівнює 30_50_0. Для застосування цього способу необ;
димо чітке уявлення про взаємне розташування осей всіх від;
ведений від кінцівок і їх полярності. Метод заснований на двох
принципових положеннях:
1) алгебраїчна сума зубців комплексу QRS має максі;
мальное позитивне значення в тому відведенні, вісь якого
близька до стану електричної осі серця;
2) алгебраїчна сума зубців комплексу QRS має нульове
значення в тому відведенні, вісь якого перпендикулярна електричної;
чеський осі серця.
Візуальний спосіб дозволяє визначити кут __альфа _.с точ;
ністю до 15_50_0.
Орієнтовна уявлення про становище електричної осі
серця можна отримати шляхом візуального аналізу морфології желу;
дочковой комплексу в трьох стандартних відведеннях (співвідношення
амплітуд зубців R і S). При нормальному положенні електричної
осі серця R_4II_0gt; R_4I_0gt; R_4III_0. При відхиленні електріческойосі серця
вліво R_4I_0gt; R_4II_0gt; R_4III _0і S_4III_0gt; R_4III_0. Пріотклоненіі електричної осі
серця вправо R_4III_0gt; R_4II_0gt; R_4I_0 і S_4I_0gt; R_4I_0.
ЕКГ дає можливість судити про поворотах серця навколо 3-х
умовних осей: передньо-задній, поздовжньої і поперечної. повороти

- 26;
серця навколо передньо-задньої осі у фронтальній площині визна;
деляется зі зміни положення електричної осі серця, про що
сказано вище.
Іноді у здорових людей можна встановити повороти серця
навколо його поперечної осі. Їх позначають як повороти верхівкою
наперед або назад. Поворот верхівкою вперед розпізнається по по;
явища чи збільшення глибини зубців q_4I, II, III_0. при повороті
верхівкою назад з`являються або поглиблюються зубці S_4I, II, III_0.В
останньому випадку положення електричної осі серця у фронталь;
площини не розглядається.
Повороти серця навколо поздовжньої осі, умовно проведеної
від основи до верхівки, змінюють положення правих і лівих оздоб;
лов відносно передньої грудної стінки. При повороті лівим же;
лудочка наперед (проти годинникової стрілки) в грудних відведеннях
відзначається зміщення перехідної зони вправо, в відведення V_42 _0ілі
V_41_0. Одночасно з`являються або поглиблюються зубці q_4I _0іS_4III_0. при
повороті правим шлуночком допереду (за годинниковою стрілкою) в груд;
них відведеннях перехідна зона зміщується вліво, в відведення
V_44_0-V_46_0. З`являються або поглиблюються S_4I _0і q_4III_0. Внорме ці повороти
не зустрічаються.
III. Аналіз зубців і сегментів проводиться в певній
послідовності: зубець Р, комплекс QRS і складові його
зубці, сегмент S-T, зубці Т і U. Він включає амплітудні харак;
теристики, тимчасові показники (зокрема, тривалість зубця
Q, тривалість електричної систоли, інші ж, в основному,
визначаються на I етапі аналізу ЕКГ), аналіз форми зубців і їх
полярності, аналіз морфології шлуночковогокомплексу і соотно;
шення амплітуд зубців в різних відведеннях.
IV. Формулювання електрокардіографічного укладення долж;

- 27;
на містити такі відомості:
1) джерело ритму серця, його регулярність, частота;
2) положення електричної осі серця;
3) наявність порушень ритму серця і провідності;
4) наявність гіпертрофії камер серця;
5) наявність змін міокарда осередкового або дифузного ха;
рактера (ішемія, пошкодження, некроз, електролітні нарушеніяи
т.д.).
Приклад електрокардіографічного висновку за відсутності
патологічних змін: Ритм синусовий, регулярний, з частотою
72 в хвилину. Вертикальне положення електричної осі серця.
ЕКГ без відхилень від норми.

II. СИНДРОМ Порушень ритму серця.

Під аритмією розуміють будь-який серцевий ритм, що відрізняється від
нормального синусового частотою, регулярністю і джерелом віз;
буждения серця, а також порушенням зв`язку або послідовності
між активацією передсердь і шлуночків.

КЛАСИФІКАЦІЯ АРИТМІЙ СЕРЦЯ

I. Порушення утворення імпульсу.
А. Порушення автоматизму синусового вузла.
1. Синусова тахікардія.
1. Синусова брадикардія.
1. Синусова аритмія.
1. Синдром слабкості синусового вузла.

- 28;
Б. Ектопічні ритми, переважно не зв`язані з нару;
ням автоматизму.
1. Екстрасистолія.
1.1. Передсердна екстрасистолія.
1.2. Екстрасистолія з АВ-з`єднання.
1.3. Шлуночкова екстрасистолія.
2. Пароксизмальна тахікардія.
2.1. Суправентрикулярна пароксизмальнатахікардія.
2.2. Шлуночкова пароксизмальна тахікардія.

II. Порушення провідності.
1. Атриовентрикулярная блокада.
1.1. Атріовентрикулярна блокада I ступеня.
1.2. Атріовентрикулярна блокада II ступеня.
1.3. Атріовентрикулярна блокада III ступеня.
2. Блокада ніжок пучка Гіса.
2.1. Блокада правої ніжки пучка Гіса.
2.1.1. Повна блокада правої ніжки пучка Гіса.
2.1.2. Неповна блокада правої ніжки пучка Гіса.
2.2. Блокада лівої ніжки пучка Гіса.
2.2.1. Повна блокада лівої ніжки пучка Гіса.
2.2.2. Неповна блокада лівої ніжки пучка Гіса.

III. Комбіновані порушення ритму.
1. Симптом тріпотіння передсердь.
2. Симптом миготливої аритмії.

Синдром порушення ритму серця складовою частиною входить в
синдром ураження серцевого м`яза і обумовлює його окремі

- 29;
клінічні прояви.
За даними сучасної електрофізіології, синдром порушення
ритму серця проявляється порушенням утворення імпульсу, нару;
ням проведення імпульсу і комбінацією цих порушень.

1. Синдром порушення утворення імпульсу.
В цей синдром входять наступні симптоми: синусова тахі;
кардия, синусова брадикардія, синусова аритмія. Він також вклю;
чає в себе синдром слабкості синусового вузла, симптом екстрасіс;
Толіі, пароксизмальної тахікардії та ін.

1.1. Синусова тахікардія.
Синусовою тахікардією називається збільшення ЧСС від 90 до
140-160 в хвилину при збереженні правильного синусового ритму.
В основі її лежить підвищення автоматизму основного водія
ритму - синоатріального вузла. Причинами синусової тахікардії мо;
гут бути різні ендогенні та екзогенні впливу: фізична
навантаження і розумове напруження, емоції, інфекція і лихоманка,
анемія, гіповолемія і гіпотензія, дихальна гіпоксемія, ацидоз
і гіпоглікемія, ішемія міокарда, гормональні порушення (тире;
токсикоз), медикаментозні впливу (симпатоміметики, ...). Сину;
совая тахікардія може бути першою ознакою серцевої недостатності;
точності. При синусової тахікардії електричні імпульси звичайні;
вим шляхом проводяться по передсердях і шлуночках.
ЕКГ ознаки:
- зубець Р синусового походження (позитивний в I, II,
aVF, V_44-6_0, негативний в aVR);
- вкорочення інтервалів Р-Р в порівнянні з нормою;
- відмінність між інтервалами Р-Р не перевищує 0,15 с;

- 30;
- правильне чергування зубця Р і комплексу QRS у всіх
циклах;
- наявність незмінного комплексу QRS.

Р І З У Н О К

1.2. Синусова брадикардія.
Синусовою брадикардією називається зменшення ЧСС до 59-40 в
хвилину при збереженні правильного синусового ритму.
Синусова брадикардія обумовлена зниженням автоматизму
синоатріального вузла. Основною причиною синусової брадикардії
є підвищення тонусу блукаючого нерва. У нормі часто
зустрічається у спортсменів, однак, може зустрічатися і при раз;
особистих захворюваннях (мікседема, ішемічна хвороба серця і
т.д.). ЕКГ при синусової брадикардії мало, чим відрізняється від але;
мальной, за винятком більш рідкісного ритму.
ЕКГ ознаки:
- зубець Р синусового походження (позитивний в I, II,
aVF, V_44-6_0, негативний в aVR);
- подовження інтервалів Р-Р в порівнянні з нормою;
- відмінність між інтервалами Р-Р не перевищує 0,15 с;
- правильне чергування зубця Р і комплексу QRS у всіх
циклах;
- наявність незмінного комплексу QRS.

Р І З У Н О К

1.3. Синусовааритмія.
Синусової аритмією називається неправильний синусовий ритм,

- 31;
характеризується періодами поступового почастішання і уражень
ритму.
Синусовааритмія обумовлена нерегулярним освітою їм;
пульсов в синоатріальної вузлі, викликаним дисбалансом вегетатів;
ної нервової системи з виразним переважанням її парасімпат;
чеського відділу. Найчастіше зустрічається дихальна синусова
аритмія, при якій ЧСС збільшується на вдиху і уменьшаетсяна
видиху.
ЕКГ ознаки:
- зубець Р синусового походження (позитивний в I, II,
aVF, V_44-6_0, негативний в aVR);
- відмінність між інтервалами Р-Р перевищує 0,15 с;
- правильне чергування зубця Р і комплексу QRS у всіх
циклах;
- наявність незмінного комплексу QRS.

Р І З У Н О К

1.4. Синдром слабкості синусового вузла.
Синдром слабкості синусового вузла - це поєднання електро;
кардіографічних ознак, що відображають структурні пошкодження
синусового вузла, його нездатність нормально виконувати функцію
водія ритму серця і (або) забезпечувати регулярне проведення
автоматичних імпульсів до передсердь.
Найчастіше він спостерігається при захворюваннях серця, провідних
до розвитку ішемії, дистрофії, некрозу або фіброзу в області сі;
ноатріального вузла.
ЕКГ ознаки:
- постійна синусова брадикардія (див. вище) з частотою

- 32;
менше 45-50 в хвилину (характерно, що при пробі з дозованим
фізичним навантаженням або після введення атропіну відсутня
адекватне почастішання серцевих скорочень);
- зупинка або відмову синоатріального вузла, тривала або
короткочасна (синусові паузи більше 2-2,5 с);
- повторювана синоатріальна блокада;
- повторні чергування синусової брадикардії (довгих пауз
більше 2,5-3 с) з пароксизмами фібриляції (тріпотіння) пресердій
або передсердної тахікардії (синдром брадикардії-тахікардії).

1.5. Симптом екстрасистолії.
Екстрасистолія - передчасне збудження серця, обус;
ловлений механізмом повторного входу хвилі збудження або по;
підвищеної осциляторних активністю клітинних мембран, возникаю;
ські в синусовомувузлі, предсердиях, АВ-з`єднанні або різних
ділянках провідної системи шлуночків.
Перш, ніж приступити до викладу електрокардіографічних
критеріїв окремих форм екстрасистолії, коротко зупинимося на
деяких загальних поняттях і термінах, які використовуються при
описі екстрасистол.
Інтервал зчеплення - відстань від попереднього екстра;
систоле чергового циклу P-QRST основного ритму до екстрасісто;
ли. При передсердній екстрасистолії інтервал зчеплення вимірюється
від початку зубця Р, що передує екстрасистолі циклу, до нача;
ла зубця Р екстрасистоли, при екстрасистолії з АВ-з`єднання
або шлуночкової - від початку комплексу QRS, що передує екс;
трасістоле, до початку комплексу QRS екстрасистоли.

Р І З У Н О К

- 33;

Компенсаторна пауза - це відстань від екстрасистоли до
наступного за нею циклу P-QRST основного ритму.
Якщо сума інтервалу зчеплення і компенсаторної паузи мень;
ше тривалості двох інтервалів R-R основного ритму, то го;
ворят про неповну компенсаторною паузі. При повній компенсаторною
паузі ця сума дорівнює двом інтервалам основного ритму. Якщо екс;
трасістола вклинюється між двома основними комплексами без
постекстрасітоліческой паузи, то говорять про Інтернейрони екстрасіс;
толі.
Ранні екстрасистоли - це такі екстрасистоли, початкова
частина яких нашаровується на зубець Т попереднього екстрасіс;
толі циклу P-QRST основного ритму або відстоїть від кінця зубця Т
цього комплексу не більше, ніж на 0,04 с.
Екстрасистоли можуть бути одиничними, парними та груповими;
монотопная - виходять із одного ектопічного джерела і по;
літопнимі, зумовленими функціонуванням кількох Ектопія;
чеських вогнищ освіти екстрасистоли. В останньому випадку ре;
реєструються відрізняються один від одного за формою екстрасистолія;
етичні комплекси з різними інтервалами зчеплення.
Аллоритмия - правильне чергування екстрасистол з нормаль;
ними синусовим циклами. Якщо екстрасистоли повторюються після
кожного нормального синусового комплексу, говорять про бигеминии.
Якщо за кожними двома нормальними циклами P-QRST слід одна
екстрасистола, то мова йде про тригемінії і т.д.

Р І З У Н О К

- 34;
Симптом екстрасистолії є складовою частиною синдрому
порушення утворення імпульсу і проявляється предсердной екстра;
систоли, екстрасистолією з області АВ-з`єднання і шлуночків;
виття екстрасистолією.

1.5.2. Передсердна екстрасистолія.
Передсердна екстрасистолія - це передчасне порушено;
ня серця, що виникає під впливом імпульсів, що виходять з
різних ділянок провідної системи передсердь.
ЕКГ-ознаки:
- передчасне поява зубця Р" і наступного за ним
комплексу QRST;
- відстань від зубця Р" до комплексу QRST від 0,08 до 0,12с;
- деформація і зміна полярності зубця Р" екстрасистоли;
- наявність незмінного екстрасистолічного шлуночкового
комплексу QRST;
- неповна компенсаторна пауза.

Р І З У Н О К

У деяких випадках, ранній передсердний Екстрасистолічна
імпульс зовсім не проводиться до шлуночків, так як застає
АВ-вузол в стані абсолютної рефрактерності. На ЕКГ при цьому
фіксується передчасний Екстрасистолічна зубець Р", після
якого відсутній комплекс QRS. У цьому випадку мова йде про
блокованої предсердной екстрасистолі.

Р І З У Н О К

- 35;
1.5.3. Екстрасистолія з АВ-з`єднання.
Екстрасистолія з АВ-з`єднання - це передчасне віз;
буждение серця, що виникає під впливом імпульсів, що виходять
з атріовентрикулярного з`єднання. Ектопічний імпульс, метушні;
розкаювана в АВ-з`єднанні, поширюється в двох напрямках:
зверху вниз по провідній системі до шлуночків (в зв`язку з цим,
шлуночковий комплекс екстрасистоли не відрізняється від шлуночків;
вих комплексів синусового походження) і ретроградно знизу
вгору по АВ-вузлу та предсердиям, що призводить до формування від;
ріцательно зубців Р".
ЕКГ-ознаки:
- передчасне поява на ЕКГ незміненого шлуночків;
вого комплексу QRS";
- негативний зубець Р" у відведеннях II, III і aVF після
екстрасистолічного комплексу QRS" (Якщо ектопічний імпульс
швидше досягає шлуночків, ніж передсердь) або відсутність
зубця Р" (При одночасному порушенні передсердь і шлуночків
(Злиття Р" і QRS"));
- неповна або повна компенсаторна пауза.

Р І З У Н О К

1.5.4. Симптом шлуночкової екстрасистолії.
Шлуночкова екстрасистолія - це передчасне порушено;
ня серця, що виникає під впливом імпульсів, що виходять з
різних ділянок провідної системи шлуночків.
ЕКГ-ознаки:
- передчасне позачергове поява на ЕКГ зміненого
шлуночкового комплексу QRS";

- 36;
- значне розширення і деформація екстрасистолічного
комплексу QRS";
- розташування сегмента S (R) -T" і зубця Т" екстрасистоли
дискордантно напрямку основного зубця комплексу QRS";
- відсутність перед шлуночкової екстрасистолою зубця Р;
- наявність після шлуночкової екстрасистоли повної компенса;
битим паузи.

1.6. Пароксизмальнатахікардія.
Пароксизмальнатахікардія - це раптово починається і
так само раптово закінчується напад почастішання серцевих сік;
-рощення до 140-250 в хвилину при збереженні в більшості випадків
правильного регулярного ритму. Ці перехідні приступи можуть
бути нестійкими (нестійкими) тривалістю менше 30 с і вус;
стійкості (стійкими) тривалістю 30 с.
Важливою ознакою пароксизмальної тахікардії є збереженні;
ня протягом всього пароксизму (крім перших кількох цик;
лов) правильного ритму і постійної частоти серцевих сокраще;
ний, яка на відміну від синусової тахікардії не змінюється
після фізичного навантаження, емоційного напруження або після
ін`єкції атропіну.
В даний час виділяють два основних механізми пароксіз;
мінімальних тахікардій: 1) механізм повторного входу хвилі порушено;
ня (re-entry) - 2) підвищення автоматизму клітин провідної сис;
теми серця - ектопічних центрів II і III порядку.
Залежно від локалізації ектопічного центру підвищений;
ного автоматизму або постійно циркулює поворотної хвилі
збудження (re-entry) виділяють предсердную, атриовентрикулярную
і шлуночкову форми пароксизмальної тахікардії. оскільки при

- 37;
передсердної і атріовентрикулярної пароксизмальної тахікардії
хвиля збудження поширюється по шлуночках звичайним шляхом,
шлуночкові комплекси в більшості випадків не змінені. основ;
ними відмітними ознаками передсердної і атріовентрикулярної
форм пароксизмальної тахікардії, що виявляються на поверхневій
ЕКГ, є різна форма і полярність зубців Р", А такжеіх
розташування по відношенню до желудочковому комплексу QRS. Однак,
дуже часто на ЕКГ, зареєстрованої в момент нападу, на фо;
не різко вираженою тахікардії виявити зубець Р не вдається. поетів;
тому, в практичній електрокардіології предсердную і атріовент;
рікулярную форми пароксизмальної тахікардії часто об`єднують по;
нятием наджелудочковая (суправентрикулярна) пароксизмальна та;
тахікардія, тим більше, що медикаментозне лікування обох форм у
чому схоже (застосовуються одні і ті ж препарати).

1.6.1. Суправентрикулярна пароксизмальнатахікардія.
ЕКГ ознаки:
- раптово починається і так само раптово закінчується
напад почастішання серцевих скорочень до 140-250 за хвилину при
збереженні правильного ритму;
- нормальні незмінені шлуночкові комплекси QRS, похо;
жиє на комплекси QRS, реєструватися до нападу пароксіз;
мальной тахікардії;
- відсутність зубця Р" на ЕКГ або наявність його перед або
після кожного комплексу QRS.

1.6.2. Шлуночкова пароксизмальна тахікардія.
При шлуночкової пароксизмальної тахікардії джерелом ек;
топічних імпульсів є скоротливий міокард шлуночків,

- 38;
пучок Гіса або волокна Пуркіньє. На відміну від інших тахікардій,
шлуночковатахікардія має найгірший прогноз у зв`язку зі схил;
ністю переходити в фібриляцію шлуночків, або викликати важки;
круглі порушення кровообігу. Як правило, шлуночкова парок;
сізмальная тахікардія розвивається на тлі значних органи;
чеських змін серцевого м`яза.
На відміну від суправентрикулярної пароксизмальної тахікардії
при шлуночкової тахікардії хід по шлуночка різко
порушений: ектопічний імпульс спочатку збуджує один шлуночок,
а потім з великим запізненням переходить на інший шлуночок і
поширюється по НЕПу незвичайним шляхом. Всі ці зміни на;
поминають такі при шлуночкової екстрасистолії, а також при
блокадах ніжок пучка Гіса.
Важливим електрокардіографічним ознакою шлуночкової па;
роксізмальной тахікардії є так звана предсердно-же;
лудочковой дисоціація, тобто повна роз`єднаність у діяльності
передсердь і шлуночків. Ектопічні імпульси, що виникають в
шлуночках не проводяться ретроградно до передсердь і передсердя
порушуються звичайним шляхом за рахунок імпульсів, що виникають в сі;
ноатріальном вузлі. У більшості випадків хвиля збудження не
проводиться від передсердь до шлуночків оскільки атріовентріку;
лярні вузол знаходиться в стані рефрактерності (вплив
частих імпульсів з шлуночків).
ЕКГ ознаки:
- раптово починається і так само раптово закінчується
напад почастішання серцевих скорочень до 140-250 за хвилину при
збереженні в більшості випадків правильного ритму;
- деформація і розширення комплексу QRS більше 0,12 с з дис;
кордантним розташуванням сегмента RS-T і зубця Т;

- 39;
- наявність атріовентрикулярної дисоціації, тобто повного ра;
зобщенія частого ритму шлуночків (комплексу QRS) і нормального
ритму передсердь (зубець Р) з зрідка реєструються поодинокі;
ми нормальними незміненими комплексами QRST синусового проис;
ходіння ("захоплені" скорочення шлуночків).

2. Синдром порушення проведення імпульсу.

Уповільнення або повне припинення проведення електричного
імпульсу по якомусь відділу провідної системи отримало зв;
вання блокади серця.
Також як і синдром порушення утворення імпульсу даний
синдром входить в синдром порушення ритму серця.
Синдром порушення проведення імпульсу включає в себе атри;
овентрікулярние блокади, блокади правої і лівої ніжок пучка Гі;
са, а також, порушення внутрішньошлуночкової провідності.
За своїм генезом блокади серця можуть бути функціональними
(Вагусних) - у спортсменів, молодих людей з вегетативною дист;
нией, на тлі синусової брадикардії і в інших подібних випадках;
вони зникають при фізичного навантаження або внутрішньовенного введення
0,5-1,0 мг атропіну сульфату. Другий різновид блокади - ор;
ганическое, яка і має місце при синдромі поразки м`язи
серця. У деяких випадках (міокардит, гострий інфаркт міокарда)
вона з`являється в гострому періоді і проходить після лікування, в
більшості випадків, така блокада стає постійною (кардіо;
осклероз).

2.1. Атріовентрикулярної блокади.
Атріовентрикулярна блокада - це часткове або повне на;

- 40;
рушення проведення електричного імпульсу від передсердь до желу;
дочкам. Атріовентрикулярна блокади класифікують на основі
декількох принципів. По-перше, враховують їх устойчівость- с;
відповідально, атрівентрікулярние блокади можуть бути: а) гострі,
преходящімі- б) перемежованими, транзіторнимі- в) хронічними,
постійними. По-друге, визначають тяжкість або ступінь атрио;
вентрикулярной блокади. У зв`язку з цим, виділяють атріовентріку;
лярні блокаду I ступеня, атріовентрикулярна блокади II ступеня
типів I і II, і атриовентрикулярную блокаду III ступеня (пол;
ву). По-третє, передбачається визначення місця блокірова;
ня, тобто топографічний рівень атріовентрикулярної блокади.
При порушенні проведення на рівні передсердь, атріовентрикулярної;
ного вузла або основного стовбура пучка Гіса говорять про проксималь;
ної атріовентрикулярній блокаді. Якщо затримка проведення їм;
пульсу сталася одночасно на рівні всіх трьох гілок пучка
Гіса (так звана трехпучковой блокада), це свідчить
про дистальної атріовентрикулярній блокаді. Найчастіше порушення
проведення збудження відбувається в області атріовентрикулярного
вузла, коли розвивається вузлова проксимальная атріовентрикулярної;
ная блокада.

2.1.1. Атріовентрикулярна блокада I ступеня.
Цей симптом проявляється уповільненням проведення імпульсу від
передсердь до шлуночків, що виявляється подовженням інтервалу
P-q (R).
ЕКГ ознаки:
- правильне чергування зубця Р і комплексу QRS у всіх
циклах;
- інтервал Р-q (R) більше 0,20 с;

- 41;
- нормальна форма і тривалість комплексу QRS;

Р І З У Н О К

2.1.2. Атріовентрикулярна блокада II ступеня.
Атріовентрикулярна блокада II ступеня - це періодично
виникає припинення проведення окремих імпульсів від пред;
передсердь до шлуночків.
Розрізняють два основних типи атріовентрикулярної блокади II
ступеня - тип Мобитца I (з періодами Самойлова-Венкебаха) і тип
Мобитца II.
2.1.2.1. тип Мобитца I.
ЕКГ ознаки:
- однакові за тривалістю інтервали Р-Р;
- поступове від циклу до циклу подовження інтервалу P-q (R)
з подальшим випаданням шлуночкового комплексу QRST;
- після випадання шлуночкового комплексу на ЕКГ знову ре;
гистрируется нормальний або подовжений інтервал P-q (R), потім
весь цикл повторюється;
- довгі паузи рівні подвоєному інтервалу Р-Р;
Періоди поступового збільшення інтервалу P-q (R) з посліду;
ющим випаданням шлуночкового комплексу називаються періодами Са;
мойлова-Венкебаха.

Р І З У Н О К

2.1.2.2. тип Мобитца II.
ЕКГ ознаки:
- однакові за тривалістю інтервали Р-Р;

- 42;
- відсутність прогресуючого подовження інтервалу P-q (R)
перед блокуванням імпульсу (стабільність інтервалу P-q (R);
- випадання одиночних шлуночкових комплексів;
- довгі паузи рівні подвоєному інтервалу Р-Р;

Р І З У Н О К

2.1.3. Атріовентрикулярна блокада III ступеня.
Атріовентрикулярна блокада III ступеня (повна атріовент;
рікулярная блокада) - це повне припинення проведення імпульсу;
саот передсердь до шлуночків, в результаті чого передсердя і ж;
лудочка збуджуються і скорочуються незалежно один від одного.
ЕКГ ознаки:
- відсутність взаємозв`язку між зубцями Р і шлуночковими
комплексами;
- інтервали P-P і R-R постійні, але R-R завжди більше, ніж
Р-Р;
- число шлуночкових скорочень менше 60 за хвилину;
- періодичні нашарування зубців Р на комплекс QRS і зубці
Т і деформація останніх.
Якщо атріовентрикулярнаблокада I і II ступеня (тип Мобіт;
ца I) можуть бути функціональними, то атріовентрикулярнаблокада
II ступеня (тип Мобитца II) і III ступеня розвиваються на тлі
виражених органічних змін міокарда і мають гірший
прогноз.