Ускладнення після ендопротезування кульшового суглоба: парапротезних інфекція

Інтенсивний розвиток ендопротезування кульшового суглоба, поряд з високим реабілітаційним потенціалом даної операції, супроводжується збільшенням числа випадків глибокої інфекції в області хірургічного втручання, складаючи, за даними вітчизняних і зарубіжних авторів, від 0,3% до 1% при первинному ендопротезуванні, і 40% і більше - при ревізійному. Лікування інфекційних ускладнень після подібного роду операцій - процес тривалий, що вимагає застосування дорогих медикаментів і матеріалів.

Питання лікування пацієнтів, у яких розвинувся інфекційний процес після ендопротезування кульшового суглоба, продовжують досі залишатися актуальною темою для дискусій серед фахівців. Колись вважалося абсолютно неприпустимим імплантувати ендопротез в уражену інфекцією область. Однак розвиток розуміння патофізіології інфекції, пов`язаної з імплантатами, а також прогрес в хірургічній техніці уможливили успішне ендопротезування в даних умовах.

Більшість хірургів згодні, що видалення компонентів ендопротеза і ретельна хірургічна обробка рани є важливим первинним етапом лікування хворого. Однак з приводу методик, здатних відновити функціональний стан суглоба без больових відчуттів і з мінімальним ризиком рецидиву інфекції, до сих пір не існує єдиної думки.


Класифікація

Використання ефективної системи класифікації важливо при порівнянні результатів лікування і визначенні найбільш раціонального способу лікування.

При всьому різноманітті запропонованих класифікаційних систем відсутність міжнародної системи критеріїв для визначення діагнозу і подальшого лікування параендопротезной інфекції свідчить про те, що лікування інфекційних ускладнень після ендопротезування досить погано стандартизовано.

Найбільш поширеною є класифікація глибокої інфекції після повної артропластики кульшового суглоба по М.В. Coventry - R.H, Fitzgerald, основним критерієм якої є час маніфестації інфекції (часовий інтервал між операцією і першим проявом інфекційного процесу). На підставі даного критерію автори виділили три основних клінічних типу глибокої інфекції. У 1996 р D.T. Tsukayama з співавторами доповнили цю класифікацію IV типом, який визначається як позитивна интраоперационная культура. Під даним типом параендопротезной інфекції мається на увазі бессимптомная бактеріальна колонізація поверхні ендопротеза, яка проявляється у вигляді позитивних інтраопераційних посівів двох і більше зразків з ізоляцією одного і того ж патогенного організму.

Класифікація глибокої інфекції після повної артропластики кульшового суглоба (Coventry-Fitzgerald-Tsukayama)

Залежно від типу інфекції авторами була рекомендована певна лікувальна тактика. Так при I типі інфекції вважається обгрунтованою ревізія з некректомія, заміною поліетиленового вкладиша і збереженням інших компонентів ендопротеза. Автори вважають, що при II типі інфекції в ході ревізії з обов`язковою некректомія потрібне видалення ендопротеза, а у пацієнтів з параендопротезной інфекцією III типу можна спробувати його зберегти. У свою чергу, при діагностуванні позитивної интраоперационной культури лікування може бути консервативним: супрессивная парентеральная антибіотикотерапія протягом шести тижнів.


Особливості патогенезу параендопротезной інфекції

Параендопротезная інфекція являє собою окремий випадок імплантат-асоційованої інфекції і незалежно від шляхів проникнення збудника, часу розвитку і вираженості клінічних проявів є специфічною для ендопротезування. При цьому провідна роль у розвитку інфекційного процесу відводиться мікроорганізмам, їх здатності колонізувати біогенні і абіогенні поверхні.

Мікроорганізми можуть існувати в декількох фенотипических станах: адгезірованних - біопленочная форма бактерій (біофільми), вільно живуть - планктон форма (в розчині в підвішеному стані), латентний - спору.

Основу патогенності мікробів, що викликають параендопротезние інфекції, становить їх здатність формувати на поверхнях імплантатів особливі біоплівки (біофільми). Розуміння цього факту надзвичайно важливо для визначення раціональної лікувальної тактики.

Існує два альтернативних механізму бактеріальної колонізації імплантату. Перший - шляхом прямого неспецифічного взаємодії між бактерією і не покритій білками «господаря» штучної поверхнею за рахунок сил електростатичного поля, сил поверхневого натягу, сил Ваан-дер-Вільса, гідрофобності і водневих зв`язків. Було показано, що існує виборча адгезія бактерій до імплантату в залежності від матеріалу, з якого він виконаний. Адгезія штамів St. epidermidis краще відбувається до полімерних частинам ендопротеза, а штамів St. aureus - до металевих.

При другому механізмі матеріал, з якого виконаний імплантат, покривається білками «господаря», які діють в якості рецепторів і лігандів, що зв`язують разом чужорідне тіло і мікроорганізм. Слід зазначити, що всі імплантати відчувають так звані фізіологічні зміни, в результаті яких відбувається практично моментальне покриття імплантату плазмовими білками, головним чином, альбуміном.

Після адгезії бактерій і формування моношару відбувається утворення мікроколоній, укладених в екстраклеточной полісахаридних метриці (ЕПМ) або гликокаликс (ЕПМ створюють самі бактерії). Таким чином, відбувається формування бактеріального біофільми. ЕПМ захищає бактерії від імунної системи, стимулює моноцити для створення простагландину Е, який пригнічує проліферацію Т-лімфоцитів, Б-лімфоцитарний бластогенез, виробництво імуноглобулінів і хемотаксис. Дослідження бактеріальних біофільми показують, що вони мають складну тривимірну структуру, багато в чому аналогічну організації багатоклітинного організму. При цьому основною структурною одиницею біофільми є мікроколонія, що складається з бактеріальних клітин (15%), укладених в ЕПМ (85%).

У процесі формування біофільми спочатку відбувається адгезія аеробних мікроорганізмів, а в міру його дозрівання в глибоких шарах створюються умови для розвитку анаеробних мікроорганізмів. Періодично, при досягненні певного розміру або під дією зовнішніх сил, відбувається відрив окремих фрагментів біофільми з їх подальшою дисемінацією в інші місця.

У світлі нових знань про патогенез імплантат-асоційованої інфекції стає зрозумілим висока стійкість адгезірованних бактерій до антибактеріальних препаратів, безперспективність консервативної тактики, а також ревізійних втручань зі збереженням ендопротеза у пацієнтів з параендопротезной інфекцією II-III типу.


Діагностика параендопротезной інфекції

Ідентифікація будь-якого інфекційного процесу має на увазі інтерпретацію комплексу процедур, що включають клінічні, лабораторні та інструментальні дослідження.

Діагностика параендопротезной інфекції не представляє складності, якщо присутні класичні клінічні симптоми запалення (обмежена припухлість, локальна болючість, місцеве підвищення температури, гіперемія шкірних покривів, порушення функції) в сукупності з синдромом системної запальної реакції, що характеризується наявністю як мінімум двох з чотирьох клінічних ознак: температура вище 38 ° С або нижче 36 ° С частота серцевих скорочень понад 90 ударів в 1 хвилину-частота дихання понад 20 подихів в 1 хвилину-кількість лейкоцитів понад 12x10 або нижче 4x10, або кількість незрілих форм перевищує 10%.

Однак значні зміни імунобіологічної реактивності населення, викликані як аллергизирующим впливом багатьох факторів навколишнього середовища, так і широким застосуванням різноманітних лікувально-профілактичних заходів (вакцини, переливання крові і кровозамінників, лікарські препарати і т. Д.), Призвели до того, що частіше має місце стерта клінічна картина інфекційного процесу, що утрудняє своєчасну постановку діагнозу.

З практичної точки зору, для діагностики параендопротезной інфекції найбільш раціональним є використання стандартних визначень випадку інфекції в області хірургічного втручання (ІОХВ), розроблених в США Центрами з контролю і профілактиці захворювань (CDC) для Національної програми епідеміологічного контролю за нозокоміальної інфекції (NNIS). Критерії CDC не тільки є фактично національним стандартом в США, але і практично без змін використовуються в багатьох країнах світу, забезпечуючи, зокрема, можливість зіставлення даних на міжнародному рівні.

За цими критеріями ІОХВ поділяють на дві групи: інфекції хірургічного розрізу (хірургічної рани) і інфекції органу / порожнини. ІОХВ розрізу, в свою чергу, поділяються на поверхневі (до патологічного процесу залучаються тільки шкіра підшкірні тканини) і глибокі інфекції.


Критерії поверхневої ІОХВ

Інфекція виникає в термін до 30 днів після операції і локалізується в межах шкіри та підшкірних тканин в області розрізу. Критерієм постановки діагнозу є хоча б один з перерахованих ознак:

1. гнійне виділення з поверхневого розрізу з лабораторним підтвердженням або без нього;
2. виділення мікроорганізмів з рідини або тканини, отриманої асептически з області поверхневого розрізу;
3. наявність симптомів інфекції: біль або хворобливість, обмежена припухлість, почервоніння, місцеве підвищення температури, за винятком тих випадків, коли посів з рани дає негативні результати.
4. діагноз поверхневої ІОХВ розрізу поставлений хірургом або іншим лікарем.

Чи не реєструється як ІОХВ абсцес швів (мінімальне запалення або виділення, обмежене точками проникнення шовного матеріалу).

Критерії глибокої ІОХВ

Інфекція виникає в термін до 30 днів після операції при відсутності імплантату або не пізніше одного року при його наявності. Є підстави вважати, що інфекція пов`язана з даної хірургічною операцією і локалізується в глибоких м`яких тканинах (наприклад, фасціальний і м`язовий шари) в області розрізу. Критерієм постановки діагнозу є хоча б один з перерахованих ознак:

1. гнійне виділення з глибини розрізу, але не органу / порожнини в області хірургічного втручання;
2. спонтанне розбіжність країв рани або навмисне її відкриття хірургом при таких ознаках: лихоманка (gt; 37,5 ° С), локалізована болючість, за винятком тих випадків, коли посів з рани дає негативні результати;
3. при безпосередньому огляді, під час повторної операції, при гістологічному або рентгенологічному дослідженні виявлено абсцес або інші ознаки інфекції в області глибокого розрізу;
4. діагноз глибокої ІОХВ розрізу поставлений хірургом або іншим лікарем.

Інфекція, залучаються як глибокий, так і поверхневий розрізи, реєструється як ІОХВ глибокого розрізу.

Лабораторні дослідження

Кількість лейкоцитів в периферичної крові

Збільшення кількості нейтрофілів при мануальному підрахунку окремих видів лейкоцитів, особливо при виявленні зсуву лейкоцитарної формули вліво і лімфоцитопенії, означає наявність інфекційного зараження. Однак при хронічному перебігу параендопротезной інфекції дана форма діагностики є малоінформативною і не має великого практичного значення. Чутливість цього параметра становить 20%, специфічність - 96%. При цьому рівень передбачуваності позитивних результатів становить 50%, а негативних -85%.

Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ)

Тест на визначення ШОЕ є вимір фізіологічної реакції аглютинації червоних кров`яних клітин при стимулюванні їх білковими реагентами в гострій фазі. Зазвичай цей метод використовують в ортопедії при постановці діагнозу інфекційного ураження і подальше спостереження за ним. Раніше значення ШОЕ, рівне 35 мм / год, застосовували в якості диференціального порогового критерію між асептическим і септичним розхитування ендопротеза, при цьому чутливість параметра становила 98%, а специфічність - 82%.

Слід враховувати, що на підвищення рівня ШОЕ можуть впливати і інші фактори (супутні інфекційні захворювання, коллагено-ші ураження судин, анемія, недавня хірургічна операція, ряд деяких злоякісних захворювань і т.д.). Тому показник нормального рівня ШОЕ може бути використаний як доказ відсутності інфекційного ураження, в той же час його підвищення не є точним показником виключення наявності інфекції.

Однак тест на визначення ШОЕ може бути корисний і при визначенні хронічної інфекції після повторного ендопротезування. Якщо рівень ШОЕ становить понад 30 мм / год через півроку після двоетапної процедури по заміні тотального ендопротеза, з точністю до 62% можна припускати наявність хронічної інфекції.

С-реактивний білок (СРБ)

СРВ відноситься до білків гострої фази і присутній в сироватці крові хворих при пошкодженнях і захворюваннях опорно-рухового апарату, які супроводжуються гострим запаленням, деструкцією і некрозом, і не є специфічним тестом для пацієнтів, яким виконано ендопротезування суглоба. В якості скринінгового тесту для пацієнта з розвиненої параендопротезной інфекцією тест на визначення СРБ є дуже цінним інструментом, так як він технічно не складний і не вимагає великих фінансових витрат. Рівень СРБ зменшується незабаром після того, як настає купірування інфекційного процесу, що, в свою чергу, не відбувається з ШОЕ. Підвищений рівень ШОЕ може триматися протягом року після проведення вдалої операції, перш ніж повернутися до свого нормального рівня, в той час як рівень СРБ приходить в норму протягом трьох тижнів після виконаної операції. Поданим різних авторів, чутливість цього показника досягає 96%, а специфічність - 92%.

мікробіологічні дослідження

Бактеріологічне дослідження включає в себе ідентифікацію збудника (якісний склад мікрофлори), визначення його чутливості до антибактеріальних препаратів, а також кількісні характеристики (число мікробних тіл в тканинах або вмісті рани).

Цінним діагностичним прийомом, що дозволяє швидко отримати уявлення про ймовірну етології інфекційного процесу, є мікроскопія з забарвленням отриманого матеріалу по граму. Дане дослідження характеризується низькою чутливістю (близько 19%), але досить високу специфічність (близько 98%). Вивченню підлягає ранові відокремлюване при наявності свищів і ранових дефектів, вміст, отримане при аспірації суглоба, зразки тканин, що оточують ендопротез, протезний матеріал. Успіх виділення чистої культури багато в чому залежить від порядку взяття, транспортування, посіву матеріалу на живильні середовища, а також від виду інфекційного процесу. У пацієнтів, в оперативному лікуванні яких були застосовані імплантати, мікробіологічне дослідження дає низький ступінь виявлення інфекції. В основному матеріалом для дослідження є виділення з ранових дефектів, свищів і вміст, отримане при аспірації суглоба. Так як при імплантат-асоційованих інфекціях бактерії знаходяться переважно в вигляді адгезивних биопленок, їх вкрай складно виявити в синовіальній рідині.

Крім стандартного бактеріологічного дослідження зразків тканинних культур, розроблені сучасні методи аналізу на молекулярно-біологічному рівні. Так використання полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) дозволять визначити присутність в тканинах бактеріальної дезоксирибонуклеїнової або рибонуклеїнової кислот. Зразок культури поміщається в спеціальне середовище, в якій проходить цикл розвитку з метою експонування і полімеризації ланцюжків дезоксирибонуклеїнової кислоти (необхідно послідовне проходження 30 - 40 циклів). При порівнянні отриманих послідовностей дезоксирибонуклеїнової кислоти з рядом стандартних послідовностей можна ідентифікувати мікроорганізм, що викликав інфекційний процес. Хоча метод ПЛР має високу чутливість, у нього невелика специфічність. Цим пояснюється можливість отримання хибнопозитивних відповідей і складність в диференціальної діагностики купірувати інфекційного процесу від клінічно активної інфекції.

інструментальні дослідження

Рентгеногррафія

Існує дуже мало специфічних рентгенологічних ознак, за якими можна визначити інфекційне ураження, і жоден з них не є патогномонічним для параендопротезной інфекції. Є два рентгенологічних ознаки, які хоча і не дають можливість діагностувати наявність інфекційного процесу, проте дозволяють припустити його існування: периостальная реакція і остеолиз. Швидка поява цих ознак після успішно проведеної операції, при відсутності видимих для цього причин, повинні посилити підозри з приводу можливого інфекційного ураження. При цьому обов`язковим є рентгенологічний контроль, так як тільки при порівнянні з попередніми рентгенограммами хорошої якості можна судити про реальний стан справ.

При Свищева формах параендопротезной інфекції обов`язковим методом дослідження є рентгенфістулографія, що дозволяє уточнити розташування Свищева ходів, локалізацію гнійних затекло і їх зв`язок з вогнищами деструкції в кістках. На підставі контрастної рентген-фістулографії можна проводити диференційну діагностику поверхневої і глибокої форм параендопротезной інфекції.

Рентгенфістулографія лівого кульшового суглоба і лівого стегна хворий П., 39 років. Діагноз: параендопротезная інфекція III типу-свищ в нижньої третини стегна, післяопераційний рубець заможний, без ознак запалення.

УЗД правого тазостегнового суглоба, пацієнта Б., 81 роки. Діагноз: параендопротезная інфекція II типу. УЗ-ознаки помірного випоту в проекції шийки правого тазостегнового суглоба, обмеженого псевдокапсулу, V до 23 см³.

Аортографія хворий 3., 79 років. Діагноз: параендопротезная інфекція III типу-нестабільність, роз`єднання компонентів тотального ендопротеза лівого кульшового суглоба, дефект дна западини, міграція вертлужного компонента ендопротеза в порожнину малого таза.

• I - ревізія із збереженням ендопротеза;
• II - з проведенням одноетапного, двохетапного або трьохетапного реендопротезірованія.
• III - інші процедури: ревізія з видаленням ендопротеза і резекційною артропластікой- з видаленням ендопротеза і використанням ДКТ- видаленням ендопротеза і невільною кістково-м`язової або м`язової пластикою.
• IV - екзартікуляція.

Методика ревізії області штучного кульшового суглоба

Незалежно від терміну розвитку інфекції після ендопротезування кульшового суглоба, при прийнятті рішення про оперативне лікування необхідно дотримуватися наступних принципів ревізії області штучного кульшового суглоба: оптимальний доступ, візуальна оцінка патологічних змін в м`яких тканинах і кістки, ревізія компонентів ендопротеза (що неможливо повноцінно виконати без вивіхіваніе штучного суглоба), визначення показань для збереження або видалення компонентів або всього ендопротеза, способи видалення кісткового цементу, дренування і закриття операційної рани.

Доступ здійснюється через старий післяопераційний рубець. Попередньо в свищі (або в рановий дефект) вводиться барвник (спиртовий розчин зеленки в комбінації з перекисом водню) за допомогою катетера, сполученого зі шприцом. У випадках, коли свищі відсутні, можливе введення розчину барвника при пункції гнійного вогнища. Після введення барвника виконуються пасивні руху в тазостегновому суглобі, що покращує фарбування тканин в глибині рани.

Ревізію рани проводять, орієнтуючись на поширення розчину барвника. Візуальна оцінка м`яких тканин включає в себе вивчення ступеня вираженості набряку останніх, зміна їх кольору і консистенції, відсутність або наявність відшарування м`яких тканин і її протяжність. Оцінюються характер, колір, запах і обсяг рідкого патологічного вмісту операційної рани. Проводиться забір зразків патологічного вмісту для бактеріологічного дослідження.

Якщо причиною нагноєння є лігатури, останні иссекаются разом з навколишніми тканинами. У цих випадках (при відсутності затека барвника в область штучного суглоба) ревізія ендопротеза недоцільна.

При ізольованих епіфасціальних гематомах і абсцесах після евакуації крові або гною і висічення країв рани проводиться пункція області штучного кульшового суглоба з метою виключення недренуючим гематом або реактивного запального ексудату. При їх виявленні проводиться повноцінна ревізія рани на всю глибину.

Після оголення ендопротеза виконується оцінка стабільності компонентів штучного суглоба. Стабільність вертлужного компонента і поліетиленового вкладиша оцінюється за допомогою компресійних, тракційних і ротаційних зусиль. Міцність посадки компонента в вертлюжної западині визначається тиском на край металевого каркаса чашки протеза. При відсутності рухливості чашки і (або) виділення з-під неї рідини (розчину барвника, гною) вертлужная компонент протеза визнається стабільним.

Наступним етапом проводиться вивіхіваніе головки ендопротеза, і визначається стабільність стегнового компонента шляхом сильного натискання на нього з різних сторін, при цьому виробляються ротаційні і тракційні руху. При відсутності патологічної рухливості ніжки ендопротеза, виділення рідини (розчину барвника, гною) з кістково-простору стегнової кістки компонент вважається стабільним.

Після контролю стабільності компонентів ендопротеза проводяться повторний огляд рани з метою виявлення можливих гнійних затекло, оцінка стану кісткових структур, ретельна некректомія, висічення країв операційної рани з повторною обробкою рани розчинами антисептиків і обов`язковим вакуумированием. Спадщини етапі виробляються заміна поліетиленового вкладиша, вправлення головки ендопротеза і повторна обробка рани розчинами антисептиків з обов`язковим вакуумуванням.

Дренування рани здійснюється відповідно до глибини, локалізацією і протяжністю інфекційного процесу, а також з урахуванням можливих шляхів поширення патологічного вмісту. Для дренування застосовуються перфоровані поліхлорвінілові трубки різного діаметру. Вільні кінці дренажів виводяться через окремі проколи м`яких тканин і фіксуються на шкірі окремими вузловими швами. На рану накладається асептична пов`язка з розчином антисептика.

Ревізія зі збереженням компонентів ендопротеза

Післяопераційна гематома відіграє велику роль у розвитку ранніх місцевих інфекційних ускладнень. Кровоточивість м`яких тканин і оголеною кісткової поверхні в перші 1 - 2 дні після операції відзначається у всіх хворих. Частота гематом після тотального ендопротезування складає, за даними різних авторів, від 0,8 до 4,1%. Настільки значні коливання пояснюються, перш за все, різницею в ставленні до цього ускладнення і недооцінкою його небезпеки. K.W. Zilkens з співавторами вважають, що близько 20% гематом інфікуються. Основний спосіб профілактики гематом - дбайливе поводження до тканин, ретельне ушивання і адекватне дренування післяопераційної рани, ефективний гемостаз.

Пацієнтів з інфікованою післяопераційної гематомою або пізньої гематогенной інфекцією традиційно лікують за допомогою хірургічної обробки рани (open debridement and prosthesis retention) і парентеральной антимікробної терапії без видалення компонентів ендопротеза.

Поданим різних авторів, ступінь успіху від проведення такого роду хірургічних втручань варіює в діапазоні від 35 до 70%, причому сприятливі наслідки в більшості випадків спостерігаються при проведенні ревізії в середньому протягом перших 7 діб, а несприятливі - 23 днів.

Виконання ревізії зі збереженням ендопротеза є обгрунтованим при I типі параендопротезной інфекції. Пацієнти, яким показаний цей метод лікування, повинні відповідати таким критеріям: 1) маніфестація інфекції не повинна перевищувати 14 - 28 днів-2) відсутність ознак сепсіса- 3) обмежені місцеві прояви інфекції (інфікована гематома) - 4) стабільна фіксація компонентів ендопротеза- 5 ) встановлений етіологічний діагноз 6) високочутлива мікробна флора- 7) можливість проведення тривалої антимікробної терапії.

Лікувальна тактика при проведенні ревізії зі збереженням компонентів ендопротеза

ревізія:

• ретельна хірургічна обробка рани;
• заміна поліетиленового вкладиша, головки ендопротеза.

Парентеральная антибактеріальна терапія: 3-тижневий курс (стаціонарний).

Супресивна пероральна антибактеріальна терапія: 4-6-тижневий курс (амбулаторний).

Контроль: клінічний аналіз крові, С-реактивний білок, фібриноген - не рідше одного разу на місяць протягом першого року після операції, в подальшому - за показаннями.

Клінічний приклад. Пацієнт С., 64 років. Діагноз: правобічний коксартроз. Стан після тотального ендопротезування правого тазостегнового суглоба 1998 р Асептична нестабільність вертлужного компонента тотального ендопротеза правого тазостегнового суглоба. У 2004 р виконано реендопротезірованіе правого тазостегнового суглоба (заміна вертлужного компонента). Видалення дренажів - на другу добу після операції. З ранового дефекту в місці вилученого дренажу в області правого стегна відзначена мимовільна евакуація гематоми. За результатами бактеріологічного дослідження виділень виявлено зростання Staphylococcus aureus з широким спектром чутливості до антибактеріальних препаратів. Діагноз: параендопротезная інфекція I типу. Пацієнту зроблені ревізія, санація, дренування інфекційного вогнища області правого тазостегнового суглоба, правого стегна зі збереженням компонентів ендопротеза. Протягом 3 років після виконання ревізії рецидиву інфекційного процесу відзначено не було.

Хворий С., 64 років. Діагноз: параендопротезіая інфекція I типу: а - рентгенограми правого тазостегнового суглоба перед проведенням реендопротезірованія, б - рентгенфістулографія на 14 добу після реендопротезірованія правого тазостегнового суглоба-в - після виконання ревізіі- г - рановий дефект в місці вилученого дренажа- д - етап операції (велика субфасціальна гематома) - е, ж - результат оперативного лікування на 16 добу після виконання ревізії зі збереженням компонентів ендопротеза.

• відсутність раннього радикального комплексного лікування нагноившихся післяопераційних гематом;
• відмова від вивіхіваніе ендопротеза в ході ревізії;
• відмова від заміни поліетиленових вкладишів (заміни головки ендопротеза);
• ревізія при невстановленому микробном агента;
• збереження ендопротеза при поширеному гнійному процесі в тканинах;
• спроба збереження ендопротеза при повторній ревізії в разі рецидиву інфекційного процесу;
• відмова від проведення супресивної антибактеріальної терапії в післяопераційному періоді.

Хоча в останні роки відзначається певний успіх в лікуванні пацієнтів з параендопротезной інфекцією шляхом хірургічної обробки без видалення ендопротеза, на загальну думку, даний спосіб малоефективний, особливо при лікуванні пацієнтів з III типом параендопротезной інфекції, і призводить до сприятливого результату лише при певному наборі умов.

Ревізія з одноетапна реедопротезірованіем

У 1970 р H.W. Buchholz запропонував новий метод лікування параендопротезной інфекції: одноетапну процедуру по заміні ендопротеза з використанням навантаженого антибіотиками поліметилметакрилату-метакрилатного кісткового цементу. У 1981 р він опублікував свої дані про результати первинного реендопротезірованія на прикладі 583 пацієнтів з даним видом патології. Рівень сприятливих результатів після виконання цієї процедури склав 77%. Однак ряд дослідників висловлюється за більш обережне застосування цього методу лікування, наводячи дані про рецидив інфекційного процесу в 42% випадків.

Загальні критерії для можливості проведення одноетапного повторного ендопротезування:

• відсутність загальних проявів інтоксікаціі- обмежені місцеві прояви інфекції;
• достатня кількість здорової кісткової тканини;
• встановлений етіологічний діагноз високочутлива грамположительная мікробна флора;
• можливість проведення супресивної антимікробної терапії;
• як стабільність, так і нестабільність компонентів ендопротеза.

Клінічний приклад. Пацієнт М, 23 років з діагнозом: ювенільний ревматоїдний артрит, активність I, вісцеро-суглобова форма-двосторонній коксартроз- больовий синдром-комбінована контрактура. У 2004 р виконано оперативне втручання: тотальне ендопротезування правого тазостегнового суглоба, спінотомія, адцукторотомія. В післяопераційному періоді була відзначена фібрільная лихоманка, лабораторно - помірний лейкоцитоз, ШОЕ - 50 мм / год. Поданим бактеріологічного дослідження пункгата з правого тазостегнового суглоба - зростання Escherichia coli. Пацієнт переведений у відділення гнійної хірургії з діагнозом: параендопротезная інфекція) типу. Пацієнту зроблені ревізія, санація, дренування інфекційного вогнища області правого тазостегнового суглоба, реендопротезірованіе правого тазостегнового суглоба. За період 1 рік і 6 місяців після ревізії рецидиву інфекційного процесу відзначено не було, виконано тотальне ендопротезування лівого кульшового суглоба.

Пацієнт М., 23 років. Діагноз: параендопротезіая інфекція I типу. Рентгенограми правого тазостегнового суглоба: а - перед проведенням ендопротезування, б - після ендопротезування та діагностування інфекції, в - після виконання ревізії та повторного одноетапного ендопротезірованія.- г - е-ід післяопераційної рани перед проведенням ревізіі- д, ж, з, і - етапи операції- до - заможний післяопераційний рубець через 1,5 року після проведення ревізії з одноетапна повторним ендопротезування.

• блоковидной спейсери, повністю виконані з ALBC, служать головним чином для заповнення мертвого простору в області вертлюжної западини;
• мозкові спейсери, що представляють собою монолітний стрижень з ALBC, що вводиться в костномозговой канал стегнової кістки;
• шарнірні спейсери (PROSTALAC), в точності повторюють форму компонентів ендопротеза, виготовляються з ALBC.

Основний недолік блоковидного і медуллярного спейсеров - проксимальное зміщення стегна.

Рентгенограма правого тазостегнового суглоба хворий П., 48 років. Діагноз: параендопротезная інфекція I типу, глибока форма, рецидивуючий перебіг. Стан після установки комбінованого блоковидной-медуллярного спейсера. Проксимальному зміщення стегна.

Варіанти шарнірних спейсеров.

• поширене ураження навколишніх тканин незалежно від стабільності компонентів ендопротеза;
• безуспішність раніше виробленої спроби збереження стабільного ендопротеза;
• стабільний ендопротез при наявності грамнегативної або полірезистентною мікробної флори;
• можливість проведення супресивної антимікробної терапії.

Лікувальна тактика при проведенні двоетапного повторного ендопротезування

I етап - ревізія:

• ретельна хірургічна обробка рани;
• видалення всіх компонентів ендопротеза, цементу;
• установка артикулюючого спейсора з
• ALBC;
• Поділитися в соц мережах: