Алгоритм вибору методу лікування переломів шийки стегна у хворих похилого та старечого віку
У хворих похилого та старечого віку з переломами шийки стегна ми використовуємо такі методи лікування:ендопротезування (Однополюсное або тотальне), остеосинтез канюлірованнимі гвинтами (Перкутанний або з оголенням подвертельной області) і консервативний (так званий «метод ранньої мобілізації»).
При виборі методу починали з оцінки загального стану хворого. У випадках компенсованій або субкомпенсированной супутньої патології однозначно вирішували питання про необхідність оперативного лікування. Далі у цій групи хворих орієнтувалися на місцеві фактори і ступінь активності пацієнта до травми. Оцінювали ступінь вираженості остеопорозу за класифікацією Singh. При 1-3 ступенях остеопорозу вирішували питання на користь ендопротезування. При менш вираженому остеопорозі (4-6 ступеня) оцінювали ступінь змішування голівки стегна.
При переломах без зміщення або з незначним змішанням (Garden 1-2 ступеня) планували операцію остеосинтезу. При більшому зсуві уламків (Garden 3-4 ступеня) оцінювали рівень, нахил площини перелому і форму проксимального уламка. За рівнем перелому виділяли трансцервікально і субкапітальние. Останні являли собою три типи за формою проксимального уламка (класифікація Minamisawa): I тип - клювовідний- II тип - серповидний, III тип - змішаний.
Кут нахилу площини перелому оцінювали по Pauwels: I тип горизонтальний - кут до 30 градусів, II тип проміжний - кут 30-50 градусів, III тип вертикальний - кут перевищує 50 градусів.
При оцінці Pauwels 1-2 типів або Minamisawa 1 типу проводили остеосинтез шийки стегна. При Pauwels 3-го типу або Minamisawa 2-3 типів перевагу частіше віддавали ендопротезування.
Вибір типу ендопротезування визначався в основному ступенем активності пацієнта до травми. При високій і середній активності перевагу віддавали тотального ендопротезування, при низькій - однополюсному. Винятки становили пацієнти з дегенеративними змінами западини. У них навіть при низькій активності проводили тотальне ендопротезування.
Якщо ж супутні захворювання перебували в стадії декомпенсації, то прагнули до виконання закритого перкутанного остеосинтезу трьома каннюлірованнимі гвинтами і лише за крайньої (IV) ступеня операційного ризику змушене вдавалися до консервативного лікування, принцип якого полягав у ранній активізації потерпілого для порятунку його життя. При цьому відмовлялися від лікування самого перелому.
За запропонованою схемою вибору тактики проліковано 204 хворих старше 65 років з термінами спостереження до 4-х років. Ендопротезування вироблено в 109 випадках (тотальне - 61, однополюсное одно- або двухшарніроное - 48), остеосинтез (в тому числі перкутанний) - у 69 хворих, консервативне лікування - у 26 пацієнтів. При цьому зазначено, що у хворих з високим та середнім вихідної активністю через 1 рік і більше після однополюсного ендопротезування наступили дегенеративні зміни западини. Тому однополюсное ендопротезування показано тільки у пацієнтів з низькою активністю до травми.
Через неможливість дотримуватися режиму розвантаження після остеосинтезу у хворих з субкомпенсированной супутньою патологією на відміну від компенсованій частіше відзначали порушення консолідації перелому і асептичний некроз голівки стегна. З урахуванням цього при неможливості дотримуватися після операції режим розвантаження остеосинтезу слід віддати перевагу ендопротезування.
При декомпенсованій супутньої патології показано більш широке застосування перкутанного остеосинтезу, що дозволило в 2,2 рази скоротити смертність даного контингенту хворих. Тому рамки застосування консервативного методу ранньої мобілізації повинні бути максимально звужені.
Кавалерский Г.М., Сілін Л.Л., Костюков В.В., Петров Н.В., Дрогин А.Р.
Кафедра травматології, ортопедії та хірургії катастроф Московської медичної академії ім. І. М. Сеченова
При виборі методу починали з оцінки загального стану хворого. У випадках компенсованій або субкомпенсированной супутньої патології однозначно вирішували питання про необхідність оперативного лікування. Далі у цій групи хворих орієнтувалися на місцеві фактори і ступінь активності пацієнта до травми. Оцінювали ступінь вираженості остеопорозу за класифікацією Singh. При 1-3 ступенях остеопорозу вирішували питання на користь ендопротезування. При менш вираженому остеопорозі (4-6 ступеня) оцінювали ступінь змішування голівки стегна.
При переломах без зміщення або з незначним змішанням (Garden 1-2 ступеня) планували операцію остеосинтезу. При більшому зсуві уламків (Garden 3-4 ступеня) оцінювали рівень, нахил площини перелому і форму проксимального уламка. За рівнем перелому виділяли трансцервікально і субкапітальние. Останні являли собою три типи за формою проксимального уламка (класифікація Minamisawa): I тип - клювовідний- II тип - серповидний, III тип - змішаний.
Кут нахилу площини перелому оцінювали по Pauwels: I тип горизонтальний - кут до 30 градусів, II тип проміжний - кут 30-50 градусів, III тип вертикальний - кут перевищує 50 градусів.
При оцінці Pauwels 1-2 типів або Minamisawa 1 типу проводили остеосинтез шийки стегна. При Pauwels 3-го типу або Minamisawa 2-3 типів перевагу частіше віддавали ендопротезування.
Вибір типу ендопротезування визначався в основному ступенем активності пацієнта до травми. При високій і середній активності перевагу віддавали тотального ендопротезування, при низькій - однополюсному. Винятки становили пацієнти з дегенеративними змінами западини. У них навіть при низькій активності проводили тотальне ендопротезування.
Якщо ж супутні захворювання перебували в стадії декомпенсації, то прагнули до виконання закритого перкутанного остеосинтезу трьома каннюлірованнимі гвинтами і лише за крайньої (IV) ступеня операційного ризику змушене вдавалися до консервативного лікування, принцип якого полягав у ранній активізації потерпілого для порятунку його життя. При цьому відмовлялися від лікування самого перелому.
За запропонованою схемою вибору тактики проліковано 204 хворих старше 65 років з термінами спостереження до 4-х років. Ендопротезування вироблено в 109 випадках (тотальне - 61, однополюсное одно- або двухшарніроное - 48), остеосинтез (в тому числі перкутанний) - у 69 хворих, консервативне лікування - у 26 пацієнтів. При цьому зазначено, що у хворих з високим та середнім вихідної активністю через 1 рік і більше після однополюсного ендопротезування наступили дегенеративні зміни западини. Тому однополюсное ендопротезування показано тільки у пацієнтів з низькою активністю до травми.
Через неможливість дотримуватися режиму розвантаження після остеосинтезу у хворих з субкомпенсированной супутньою патологією на відміну від компенсованій частіше відзначали порушення консолідації перелому і асептичний некроз голівки стегна. З урахуванням цього при неможливості дотримуватися після операції режим розвантаження остеосинтезу слід віддати перевагу ендопротезування.
При декомпенсованій супутньої патології показано більш широке застосування перкутанного остеосинтезу, що дозволило в 2,2 рази скоротити смертність даного контингенту хворих. Тому рамки застосування консервативного методу ранньої мобілізації повинні бути максимально звужені.
Кавалерский Г.М., Сілін Л.Л., Костюков В.В., Петров Н.В., Дрогин А.Р.
Кафедра травматології, ортопедії та хірургії катастроф Московської медичної академії ім. І. М. Сеченова
Поділитися в соц мережах:
Ризик інсульту після ендопротезування кульшового суглоба
Деформуючий артроз суглобів верхньої кінцівки