Реабілітація дітей і підлітків з бронхіальною астмою в умовах поліклініки. Поліклінічний етап реабілітації

Клініко-реабілітаційні групи:

КРГ-1.2 - хворі з легкою интермиттирующей і персистуючої астмою;

КРГ-2.1 - хворі з середньо-і важкої персистуючої астмою;

КРГ-2.2 - хворі з важкою персистуючою астмою з наявністю ускладнень захворювання або із залученням до процесу інших органів і систем;

КРГ-3.1 - хворі з важкою персистуючою астмою, оформлені по інвалідності.

Характеристика і оцінка критеріїв життєдіяльності

критерії обмежень життєдіяльності дитини	Клініко-реабілітаційні групи
	КРГ-1.2	КРГ-2.1	КРГ-2.2	КРГ-3.1
самообслуговування	ФК-0	ФК-1	ФК-1	ФК-2
Мобільність (здатність до пересування)	ФК-0	ФК-1	ФК-1	ФК-2
Спілкування	ФК-0	ФК-1	ФК-2	ФК-3
Здатність до навчання	ФК-0	ФК-1	ФК-2	ФК-3
орієнтація	ФК-0	ФК-0	ФК-0	ФК-1
Контроль своєї поведінки	ФК-0	ФК-1	ФК-1	ФК-2
гра	ФК-1	ФК-2	ФК-2	ФК-3

Медичний аспект реабілітації

КРГ-1.2

1. Гіпоалергенний побут. Проводяться заходи з видалення з оточення хворого алергенів і неспецифічних ирритантов, зменшення їх впливу. Характер рекомендованих заходів представлений нижче.

алерген / ирритант	елімінаційних заходи
Алергени кліщів домащней пилу	Прати постільну білизну щотижня в гарячій воді і просушувати на сонці або гладити. Використовувати гіпо- алергенні постільні речі та чохли для них. Прибрати килими і килимові покриття (особливо в спальні!). Використовувати м`які меблі з вініловим або шкіряним покриттям (або дерев`яну) замість меблів, покритої тканиною. Застосовувати, по можливості, пилосос з нера-фільтром. Використовувати акарициди. Регулярне вологе прибирання приміщень.
Тютюновий дим	Уникати контакту з тютюновим димом (боротьба з пасивним курінням). Пацієнти і члени їх сімей не повинні палити.
Алергени домашніх тварин	Чи не утримувати вдома тварин або не допускати їх в спальню. Застосовувати для миття тварин спеціальні шампуні.
алергени таргана	Ретельно і часто прибирати будинок. Використовувати інсектициди (обробку проводити за відсутності хворого!).
Пилок і спори микрогрибов поза приміщенням	Закривати вікна і двері. По можливості, користуватися спеціальними повітряними фільтрами. Скасувати заміські поїздки і прогулянки по вулиці і залишатися вдома при високій концентрації пилку і спор в повітрі. Зміна клімату в період цвітіння захистить від загострення.
Фізичне навантаження	Чи не обмежувати фізичну активність. Симптоми, викликаючи-ються фізичним навантаженням, можуть бути попереджені або зменшені прийомом перед нею швидкодіючих &beta - 2-агоністів.
Лікарські засоби	Не приймати &beta - блокатори і сульфат-містять лікарських-ні форми, а також ацетилсаліцилову кислоту та інші нестероїдні протизапальні засоби, якщо вони викликають симптоми БА.

2. Дієтотерапія. Дієтичні режими при БА повинні будуватися з урахуванням конкретної переносимості продуктів. Всім хворим дітям слід обмежити вживання в їжу продуктів, що містять гістамін (консерви, копченості, ковбаси, помідори, шпинат) або сприяють його вивільненню. Це пов`язано з використанням в харчовій промисловості консервантів, зокрема сульфітів, нітратів та інших, які несприятливо впливають на перебіг БА. Не рекомендуються прохолодні напої "Фанта", "Пепсі кола" та інші, лимонади на основі різних екстрактів і есенцій. Ідеальними напоями для хворих БА є чай і мінеральна вода.

Особливо сувору дієту потрібно дотримуватися хворим з харчової та аспириновой непереносимістю, так як всі погрішності харчування негайно відображаються на їх стані. Вибір дієти хворим з непереносимістю аспірину надзвичайно ускладнений тією обставиною, що саліцилати - аналоги аспірину - містяться в багатьох харчових продуктах (фрукти: яблука, абрикоси, виноград, лимони, персики, дині, апельсини, сливи, чернослів- ягоди: чорна смородина, вишня, ожина, агрус, малина, земляніка- овочі: огірки, перець, помідори, Картопля-мигдальний горіх).

Дітям з аспириновой непереносимістю протипоказані лікарські препарати, що володіють антіціклооксідазной активністю, а також продукти, до складу яких входить жовтий піразолонових барвник - тартразин і наступні лікарські препарати: амідопірин, анальгін, аскофен, аспірин, асфен, баралгін, бутадіон, вольтарен, диклофенак, ібупрофен, індометацин, цитрамон. Особливе значення має вибір дієти для хворих, які приймають таблетовані гормональні препарати. Їжа повинна містити достатню кількість білка, кальцію, мікроелементів, вітамінів.

3. Закаливающие заходи.

4. Фізична активність. Лікувальна фізична культура (ЛФК) сприяє відновленню порушених функціональних взаємозв`язків органів і систем, компенсує патологічні зміни респіраторної і серцево-судинної систем, підвищує функціональні резерви організму. Форми занять ЛФК значно розширюються в періоді ремісії хвороби.

Обов`язкова ранкова гігієнічна гімнастика (УГГ), варіанти лікувальної фізкультури та залучення хворого в посильні види спортивних занять. Досить ефективним є ігровий метод ЛФК за принципом «граючи - лікуємося». Найбільше значення в реабілітації мають плавання, дозована ходьба і біг, настільний теніс, танці.

5. Базисна терапія. При необхідності - продовження протизапальної терапії, розпочатої раніше, відповідно до клінічного протоколу діагностики та лікування бронхіальної астми, затвердженого Міністром охорони здоров`я РБ 25.10.2006г. № 807.

6. Респіраторна терапія - дихальна гімнастика - лікування «дихання через дихання». Мета - за допомогою різних дихальних методик підвищення стійкості до гіпоксії, посилення адаптаційних характеристик організму.

7. Масаж. Масаж грудної клітки за класичною методикою показаний всім хворим БА незалежно від їх віку, тяжкості і періоду хвороби. Курс масажу за загальноприйнятою методикою становить 10-12 процедур. Доцільно навчати батьків прийомам масажу з метою забезпечення тривалої пддержівающей терапії в домашніх умовах.

8. Фізіотерапія. Показані фізіотерапевтичні процедури седативною спрямованості (електросон, аеро-і гідроіонізацію, змінне магнітне поле низької частоти - ЗМП, лазеротерапія), що дозволяють домогтися нормалізації кортико-вісцеральних взаємовідносин.

9. гало- і спелеотерапія.

10. Рефлексотерапія.

11. Імунотерапія алергенами (аллергенспеціфіческая імунотерапія, алерговакцинація). Суть імунотерапії алергенами полягає у введенні пацієнтам зростаючих доз причинно-значущих алергенів. Мета імунотерапії алергенами - зниження специфічної імунологічної реактивності.

Згідно з офіційними рекомендаціями ВООЗ імунотерапія алергенами показана дітям старше 5 років. Імунотерапія алергенами проводиться в період спонтанної або медикаментозної ремісії БА. Вона призначається тоді, коли медикаментозне лікування не оьеспечівает достатній контроль симптомів хвороби, а повного усунення впливу алергену домогтися неможливо. Цей вид лікування проводиться алергологом.

12. Освітні програми по БА. Освіта хворих і батьків дітей і підлітків, які страждають на бронхіальну астму - одна з найважливіших задач підвищення ефективності терапії і контролю за перебігом хвороби. Пацієнтів та їхніх батьків необхідно навчити: уникати факторів ризику-правильно приймати ЛС- розрізняти ЛЗ для контролю захворювання і для купірування симптомів обостренія- моніторингу симптомів захворювання, правильної пікфлоуметріі (у дітей старше 5 років) - розпізнавати ознаки, які передбачають погіршення БА, і робити відповідні дії-вчасно звернутися за медичною допомогою за потреби.

КРГ-2.1

У хворих КРГ-2.1 обсяг основних реабілітаційних заходів, наведених вище (див. КРГ-1.2) в основному залишається тим же, але повинен бути скоректований наступним чином:

1. ПЕРСИСТУЮЧИМИ БА набагато ефективніше контролювати за допомогою тривалої протизапальної терапії, ніж лікування тільки симптомів загострення захворювання. Існує два підходи для досягнення контролю над БА у даної групи хворих:

а) швидке досягнення контролю шляхом початку лікування з більш високого рівня (ступеня) (наприклад, короткий курс пероральних ГК і / або застосування більш високих доз ІГК в поєднанні з &beta - 2-адреномиметиком тривалої дії на додаток до терапії, відповідного ступеня тяжкості БА у пацієнта);

б) початок лікування з рівня, відповідного ступеня тяжкості захворювання з поступовим збільшенням на щабель вгору при необхідності. На думку експертів перший підхід потребує менше часу.

2. Досягнення контролю БА має бути метою терапії для всіх пацієнтів незалежно від ступеня тяжкості. Рекомендується використовувати такі характеристики контролю захворювання з виділенням двох основних рівнів (табл.31).

Таблиця 31. Критерії контролю бронхіальної астми

показники	контроль захворювання
	хороший	повний
	Два і більше з наведених ознак	Все з наведених нижче ознак
денні симптоми	дуже рідкісні	немає
Використання &beta - 2-адреномиметика	2 рази в тиждень, не більше 4-х інгаляцій всього	немає
Ранковий показник ПСВ	80% від належного показника	80% від належного показника
пробудження вночі	немає	немає
загострення	немає	немає
Звернення за невідкладною допомогою	немає	немає
Побічні ефекти від лікування	Чи не вимагають зміни терапії	Чи не вимагають зміни терапії
Необхідно, щоб пацієнт відповідав зазначеним критеріям протягом щонайменше 7 з 8 послідовних тижнів

3. Якщо контроль над БА не досягнуть. Обов`язково потрібно жорстко виключити фактори ризику і тригери, проаналізувати комплаєнтність конкретної ситуації, перевірити техніку інгаляцій у дитини. Результати роботи астма-шкіл свідчать про те, що навіть після ретельного навчання хворих з техніки застосування дозованих індивідуальних інгаляторів, значна частина пацієнтів так і не використовує правильну методику застосування інгаляційної техніки.

4. Однією з причин загострень і розвитку важких форм БА, для яких характерно неконтрольоване протягом, можуть бути часті вірусні респіраторні інфекції, а також супутні ріносінусіти. У зв`язку з цим корисною може виявитися щорічна протигрипозна вакцинація, а також проведення профілактичних курсів імуномодулюючої терапії (за показаннями).

5. У випадках важких загострень БА хворий повинен бути госпіталізі-ваний. Показаннями до госпіталізації служать: тяжке загострення, відсутність швидкої і зберігається на протязі не менше 3 ч явною реакції на бронходилататор, відсутність поліпшення після початку лікування глюкокортикоїдами протягом 2-6 ч, подальше погіршення стану, наявність в анамнезі жизнеугрожающих загострень БА, або госпіталізацій в реанімаційне відділення, або інтубації з приводу загострення БА, соціальне неблагополуччя.

КРГ-2.2

Додатково до перерахованих вище реабілітаційних заходів:

1. Коригуючі заходи щодо забезпечення адаптаційних можливостей дитячого організму: вітамінотерапія (при відсутності алергічних реакцій на них), стабілізатори клітинних мембран (есенціале), антиоксидантний комплекс, рибоксин, корекція латентного дефіциту заліза, що визначається за клінічними ознаками, курс адаптогенів при синдромі вегетативної дисфункції.

2. Ліквідація (зменшення) проявів залучення в процес інших органів і систем (Кардіотрофікі за індивідуальними показаннями і т.пд.).

3. Обмеження фізичного навантаження.

КРГ-3.1

Бронхіальна астма - найбільш часта причина інвалідності при хронічних неспецифічних захворюваннях легенів у дітей.

Створення системи реабілітації дітей-інвалідів внаслідок бронхіальної астми є нагальним завданням. При цьому, поряд з вирішенням питань медичного спостереження (див. Реабілітаційні програми вище!), Пильну увагу слід звернути на вирішення соціальних і психологічних проблем цих хворих. Реабілітаційні впливу повинні починатися якомога раніше. Психологічна реабілітація є невід`ємною частиною загальних реабілітаційних заходів у дітей-інвалідів внаслідок бронхіальної астми.

Жерносєк В.Ф., Василевський І.В., Кожарська Л.Г., Юшко В.Д., Кабанова М.В., Попова О.В., Рубан А.П., Новикова М.Є.