Протокол скринінгового ультразвукового дослідження в 10-14 тижнів вагітності

Російська література XIX-XX ст. багата історіями з життя і роботи земських лікарів. Твори А.П. Чехова, В.В. Вересаєва, М.А. Булгакова міцно сформували у нас образ тихого, непомітного і енциклопедично освіченого доктора, який не любив вести історії хвороби, а все призначення писав аптекаря на клаптику папірця. Може здатися дивним, але всі 20 років активного застосування ехографії в акушерській практиці в нашій країні фахівці ультразвукової діагностики віддалено нагадували земських лікарів, оскільки кожен з них самостійно і в абсолютно довільній формі давав висновку про розвиток плода. Кожен фахівець особисто вирішував, які фетометричних параметри слід оцінювати і включати в протокол ультразвукового дослідження. Цей перелік залежав від знань лікаря, його практичних навичок, а також від діагностичних можливостей використовуваної ультразвукової апаратури.

Відео: УЗД 13-14 тижнів

Всі роки існування пренатальної ультразвукової діагностики відсутність єдиного протоколу ехографічного дослідження плоду ускладнювало взаєморозуміння лікарів різних клінік, позбавляло фахівців можливості коректної статистичної обробки даних, вносило дисонанс у відносини доктора і пацієнтки. Рішення проблеми стандартизації ехографічного дослідження в нашій країні взяла на себе Російська асоціація лікарів ультразвукової діагностики в перинатології та гінекології.

Протокол скринінгового ультразвукового дослідження в 10-14 тижнів вагітності

Цей протокол був розроблений Асоціацією дещо пізніше протоколу скринінгового ультразвукового дослідження в II і III триместрах, який був затверджений в якості офіційної форми Міністерством охорони здоров`я РФ. Протокол скринінгового дослідження в 10-14 тижнів вагітності після довгих дискусій затверджений і рекомендований до застосування учасниками спеціалізованого семінару «Ультразвукова діагностика вродженої та спадкової патології плода в ранні терміни вагітності», який проходив в рамках III Всеросійського зимової школи лікарів ультразвукової діагностики 20-27 січня 2001 м

Швидке поповнення знань про розвиток плода в I триместрі вагітності вимагає внесення деяких змін до цього документу. Після доопрацювання він також буде представлений на затвердження Міністерством охорони здоров`я РФ, але до того моменту носить рекомендаційний характер. Слід зазначити, що результати ультразвукових досліджень, що проводяться з тих чи інших причин в більш ранні терміни вагітності, можуть бути описані в довільній формі, оскільки на початку I триместру обсяг об`єктивної інформації про ембріоні і плодовому яйці невеликий.

пропонований протокол скринінгового обстеження включає опис ехографічних параметрів, доступних для вивчення в терміни 10-14 тижнів, які мають значення для прогностичних оцінок розвитку плода і формування показань до інших видів пренатального обстеження. Докладне обговорення протоколу було проведено в попередньому томі енциклопедії. посвяшенном пренатальної діагностики вроджених вад розвитку в ранні терміни вагітності.

Відео: прицільне УЗД, 14 тижнів вагітності

Фетометричних параметри протоколу ультразвукового дослідження включають тільки куприка-тім`яної розмір і його відповідність менструального терміну вагітності, вираженого в повних тижнях і днях. У випадках виявлення багатоплідної вагітності проводиться оцінка кожного плоду. Вимірювання середнього внутрішнього діаметра жовтковиммішка має принципове значення для складання прогностичної оцінки перебігу вагітності. Слід пам`ятати, що в нормі ця структура візуалізується до 12 тижнів, а потім зникає. Відомо, що при аномальних розмірах жовтковиммішка, зміні його структури і ехогенності ймовірність вагітності зростає, отже, відхилення від нормативних значень при оцінці жовтковиммішка вимагають динамічного ультразвукового та клінічного контролю за пацієнткою.

Необхідно підкреслити, що такі параметри, як абсолютні розміри матки, а також діаметр плодового яйця, не мають великого клінічного значення, тому вони не були включені в протокол.

Вимірювання товщини комірного простору носить принциповий характер і має проводитися у всіх випадках відповідно до загальноприйнятих правил: 1) в 10-14 тижнів вагітності при чисельних значеннях куприка-тім`яної розміру плоду від 45 до 84 мм-2) при строго сагиттальном скануванні плода. За відхилення від норми приймається значення, що перевищує 95-й процентиль.

Оцінка серцевої діяльності плода введена в протокол в якості непрямого критерію відбору в групу ризику по хромосомної патології плода, тому при кожному ультразвуковому дослідженні слід відзначати частоту серцевих скорочень. Нормативні показники частоти серцевих скорочень плода в 10-14 тижнів вагітності, розроблені в нашому центрі пренатальної діагностики, представлені в таблиці.

На відміну від протоколу скринінгового обстеження в II триместрі, протокол ранніх строків з здобуде обов`язкову ре-рекомендацію про проведення наступного ультразвукового дослідження із зазначенням конкретної дати або строку вагітності, Ця графа є зайвим нагадуванням пацієнтці і лікаря про те, що ехографія в I триместрі не замінює комплексне пренатальне обстеження в більш пізні терміни. Як вже зазначалося вище, пацієнтки повинні бути детально поінформовані про те, що I етап скринінгового обстеження спрямований не стільки на виявлення вад розвитку плоду, скільки на формування групи ризику по ВНЗ.

Останнім часом результати роботи багатьох центрів пренатальноі діагностики нашої країни переконливо продемонстрували реальні досягнення практичних лікарів в діагностиці різних вад у ранні терміни вагітності. Це диктує необхідність внесення певних змін до протоколу і включення в обов`язкову оцінку деяких анатомічних структур плода. Перелік цих структур підлягає подальшому обговоренню, проте, аналіз опублікованих результатів і власних спостережень дозволив і нам зробити вьвзод про необхідність оцінки наступних анатомічних утворень і органів плода:
- Кістки склепіння черепа;
- «Метелик»;
- Хребет;
- Шлунок;
- Передня черевна стінка;
- Сечовий пузирь- кістки кінцівок.

При оцінці кісток склепіння черепа вже в кінці I триместру з`являється можливість виявлення таких вад розвитку як акранія / екзенцефалія / аненцефалія, а також збільшується ймовірність ранньої діагностики черпаючи-мозкової грижі.

Запропоноване нами раніше поняття «метелик» включає в себе нормальне зображення структур головного мозку, представлене судинними сплетеннями бічних шлуночків і М-ехо. Чітка візуалізація М-ехо дозволяє вже в ранні терміни запідозрити багато важкі пороки головного мозку, наприклад, голопрозенцефалія.

Хребет, шлунок, сечовий міхур і кістки кінцівок плода оцінюються так само, як і у II триместрі вагітності. Лікаря, що проводить дослідження, необхідно констатувати наявність всіх перерахованих структур, і в разі нетипової ультразвукової картини рекомендувати динамічний контроль.

Хотілося б ще раз підкреслити, що основне завдання I скринінгового ультразвукового дослідження полягає у формуванні групи ризику по ВНЗ. Рання діагностика ВВР - це надзавдання, яка поки що не може бути ефективно вирішена в рамках практичної охорони здоров`я. Безумовно, кожному лікарю слід прагнути до вдосконалення обстеження в ранні терміни. Але слід пам`ятати, що технічна складність оцінки структур плода в ранні терміни, постійно змінюється Ехографіческая картина, невеликі розміри внутрішніх органів не дозволяють в переважній більшості випадків в I триместрі вагітності точно діагностувати пороки розвитку. Об`єктивні труднощі візуалізації в ранні терміни вагітності диктують необхідність захистити лікаря від необґрунтованої юридичної відповідальності. «Написане пером не вирубати сокирою» - ця народна мудрість лягла в основу рішення членів Асоціації не включати в протокол скринінгу-вого обстеження в I триместрі обов`язкову анатомічну оцінку всіх органів і систем плода та обмежитися лише наведеним вище переліком. При виявленні тієї чи іншої аномалії розвитку докладний опис діагностованих змін може бути представлено в розділі «Особливості».