Функція і захворювання щитовидної залози у літніх людей

У США частка людей старше 65 років щодня збільшується більше ніж на 1000 осіб. Тому для ендокринолога дуже важливо враховувати вікові зміни ендокринних функцій і поширеності ендокринних захворювань.
Само по собі старіння (за відсутності будь-яких захворювань) супроводжується поступовим зниженням функціональних резервів всіх органів і систем. Однак, оскільки кожна система має значний функціональним резервом, вік (до 80-90 років) лише в слабкому ступені позначається на реальній функції органів і їх здатності реагувати на стрес. Функції різних органів і систем знижуються з різною швидкістю і, крім того, приблизно 75% старих людей страждають, щонайменше, одним яким-небудь захворюванням. Тому прояви ендокринних порушень у них залежать від початкового стану органів і тканин. Наприклад, на тлі ішемічної хвороби серця і порушення серцевої провідності гіпертиреоз в старечому віці може проявлятися миготливою аритмією і уповільненням ритму скорочення шлуночків серця, а у хворих, які перенесли інсульт, - порушенням свідомості або депресією. Класичні ознаки хвороби Грейвса (наприклад, зоб) можуть просто не встигнути проявитися. Слід враховувати також, що старі люди через численних хвороб приймають різні лікарські засоби, що може імітувати або затемнювати картину ендокринних розладів.

У старих людей дисфункція щитовидної залози зустрічається приблизно вдвічі частіше, ніж у молодих (частота гіпотиреозу досягає 7%, а гіпертірео через - 2%). Згідно з даними Вікгемского дослідження в Великобританії, що охоплює 21000 чоловік, частота явного гіпотиреозу у жінок 75 років і старше в 10 разів перевищує таку у 20-річних. Явні захворювання щитовидної залози виявляються майже у 9% госпіталізованих хворих похилого віку. Субклінічний гіпотиреоз (нормальний рівень Т₄ і Т₃ в сироватці при підвищеному рівні ТТГ) зустрічається ще частіше - в 6-13% випадків, особливо у жінок. У старечому віці субклінічний гіпотиреоз переходить в явний зі швидкістю 2-5% на рік. Субклінічний гіпертиреоз (знижений рівень ТТГ при нормальній концентрації Т₄ в сироватці) виявляється у 2% старих людей, але швидкість його переходу в явний залишається невідомою. Нарешті, частота застосування тиреоїдних гормонів в цьому віці становить приблизно 7% (10% у жінок і 2% у чоловіків). З віком в гіпоталамо-гіпофізарно-тире-идной системі відбуваються певні зміни: кілька підвищується рівень ТТГ в сироватці і знижується концентрація загального Т₄. Секреція ТТГ зберігає імпульсний характер, хоча нічна його секреція злегка знижується. Спостерігається деяке зниження рівня Т₃ в сироватці (але зазвичай в межах нормальних коливань). Вплив ТРГ на ТТГ практично не змінюється ні у чоловіків, ні у жінок. У літніх жінок частіше (у 32%) знаходять антитиреоїдні антитіла в сироватці, але їх присутність не є специфічним показником захворювань щитовидної залози.

Захворювання щитовидної залози

Американська спеціальна комісія з профілактики не вважає за доцільне скринінг всіх літніх осіб на захворювання щитовидної залози. Відповідні дослідження рекомендуються тільки при високому ризику цих захворювань (позитивний анамнез, в тому числі і сімейний, опромінення та ін.). Американська тиреоидная асоціація рекомендує визначати рівень ТТГ в сироватці у дорослих людей кожні 5 років. Однак при появі «атипових» симптомів тиреоїдних захворювань (наприклад, при загостренні серцевих симптомів, зміні психічного стану, поданих і т. П.) Це необхідно робити, не чекаючи закінчення 5-річного терміну. Незважаючи на високу чутливість методів визначення ТТГ, часто доводиться визначати також вміст вільного або загального Т₄ в сироватці, оскільки майже у 98% літніх і старих людей з дещо зниженим рівнем ТТГ тиреотоксикоз відсутній.

1. Гипертиреоз

Клінічні прояви
У старших вікових групах зменшується поширеність хвороби Грейвса (хоча вона і залишається найчастішою причиною гіпертиреозу) і збільшується частота вузлового токсичного зобу. Гіпертиреоз часто проявляється загостренням і ускладненнями вихідних захворювань - серцево-судинних (миготлива аритмія, застійна серцева недостатність, стенокардія, гострий інфаркт міокарда) або неврологічних (апатія, депресія, сплутаність свідомості, стомлюваність). Посилення катаболічних процесів обумовлює м`язову слабкість (особливо чотириглавих м`язів стегон), що збільшує ризик падінь. Іноді хворі звертаються зі скаргами на розлади травлення (запори, втрата апетиту), які відрізняються від таких у молодих осіб. Внаслідок ослаблення функції синусового вузла і фіброзних змін в провідній системі серця літні хворі набагато рідше скаржаться на серцебиття, але дуже низька концентрація ТТГ в сироватці втричі збільшує ризик розвитку миготливої аритмії. При гіпертиреозі в похилому і старечому віці прискорюється втрата кісткової маси і зростає частота переломів.
Дані фізикального дослідження також мають свої особливості. Синусова тахікардія зустрічається рідше в 69-70% випадків щитовидна залоза зберігає нормальні розміри або взагалі не пальпіруется- рідко відзначається несмиканіе століття. Офтальмопатія спостерігається рідше не тільки тому, що зменшується загальна частота хвороби Грейвса, але і в силу рідкості цього прояву в старечому віці, навіть при наявності даної хвороби. Проте такі ознаки, як посилення перистальтики кишечника, втрата ваги, незважаючи на підвищення апетиту, тонкий тремор пальців, ретракція століття і підвищена пітливість зберігають своє діагностичне значення.

діагностика
Як і у більш молодих хворих, діагноз має бути підтверджений результатами визначення рівня ТТГ в сироватці чутливим іммунорадіо-метричних або хемілюмінісцентний методом. Тут, однак, існує можливість помилки. У літньому віці причиною зниження рівня ТТГ часто є не гіпертиреоз, а різні інші захворювання. Виключити гіпертиреоз в таких випадках допомагають додаткові показники функції щитовидної залози. Особливо важко діагностувати Т₃-токсикоз, оскільки супутні нетіреоідних захворювання обмежують ступінь підвищення рівня Т₃ в сироватці. Ускладнює діагностику і еутиреоїдних гіпертіроксінемія (також обумовлена нетіреоідних захворюваннями). Крім того, люди похилого віку часто приймають лікарські засоби (наприклад, пропранолол), які підвищують концентрацію Т₄ в сироватці. Літні частіше піддаються дослідженням, які вимагають застосування рентгенокотрастних коштів, і тому у них частіше зустрічається так званий йод-Базедов. Гіпертиреоз в таких випадках зазвичай нетривалий.
Нарешті, за допомогою чутливих методів визначення ТТГ все частіше виявляється субклінічний гіпертиреоз (нормальні рівні Т₄, Т₃ і вільного Т₄ на фоні зниженої концентрації ТТГ). Він особливо часто виявляється при автономної функції вузлів щитовидної залози. Субклінічний гіпертиреоз нерідко призводить до остеопорозу і миготливої аритмії. Недавні дослідження свідчать про збільшення частоти порушення когнітивних функцій і загальної смертності (в основному від серцево-судинних причин) при субклінічному гіпертиреозі.

{Module дірект4}

Відео: хірург Федоров Єлисей Олександрович, операції на щитовидній залозі у літніх людей

лікування
Для пом`якшення симптомів використовують -адрено-блокатори, але методом вибору у літніх хворих є радіойодтерапією, оскільки вона високо ефективна, не дає ускладнень і вигідна з економічної точки зору. Перед введенням радіоактивного йоду для досягнення еутиреозу і виключення променевого тиреоїдиту можна призначати антитиреоїдні кошти, але вони не забезпечують радикального лікування і в літньому віці більш токсичні. Хірургічного лікування через пов`язаних з ним ускладнень відводять скромне місце.
Після радіойодтерапією хворі зберігають еутиреоїдного стан протягом 6-12 тижнів, але в подальшому більш ніж в 80% випадків розвивається гіпотиреоз, що обумовлює необхідність ретельного спостереження. Усунення гіпертиреозу супроводжується уповільненням метаболічного кліренсу багатьох лікарських препаратів, і тому може знадобитися зменшення їх дозувань. Літніх хворих з субклінічним гіпертиреозом слід спостерігати протягом тривалого часу, особливо при використанні ними йодистих з`єднань.

2. Гіпотиреоз

Причинами гіпотиреозу в похилому і старечому віці найчастіше бувають тиреоїдит Хашимото або попередня терапія гіпертиреозу (операція або радіойодтерапією). Присутність антитиреоїдних антитіл в сироватці або підвищений рівень ТТГ значно збільшують ризик розвитку гіпотиреозу у літніх жінок.

Клінічні прояви
Гіпотиреоз у літніх і старих людей далеко не завжди привертає увагу лікарів, оскільки його симптоми важко відрізнити від проявів нормального старіння. Крім того, в цьому віці гіпотиреоз частіше проявляється серцево-судинними симптомами (наприклад, застійною серцевою недостатністю або стенокардією) або неврологічними змінами (ослабленням когнітивних функцій і слуху, сплутаністю свідомості, депресією, парестезіями, психозом або навіть комою). Дані фізикального дослідження також часто виявляються неспецифічними, хоча діагноз можна запідозрити на підставі таких ознак, як одутлість особи, уповільнення глибоких сухожильних рефлексів і слизовий набряк (мікседема).

діагностика
Найчутливішим показником первинного гіпотиреозу є підвищений рівень ТТГ в сироватці, і саме його слід визначати в першу чергу. Діагноз підтверджують низькими концентраціями загального або вільного Т₄ в сироватці. Визначати зміст Т₃ не обов`язково. Більше того, це може привести до помилкового висновку, оскільки зниження рівня Т₃ характерно для багатьох нетіреоідних захворювань. При постановці діагнозу не можна орієнтуватися тільки на рівень ТТГ, так як він не завжди дозволяє відрізнити явний гіпотиреоз від субклінічного і, крім того, може виявитися підвищеним внаслідок посиленого нічного викиду цього гормону. Імпульсний характер секреції ТТГ також може стати джерелом помилкового діагнозу субклинического гіпотиреозу у хворого, що зберігає еутиреоїдного стан. Нарешті, рівень ТТГ при гіпотиреозі може залишатися в межах нормальних коливань через прийом хворим дофаминергических препаратів або кортикостероїдів. У таких випадках відрізнити справжній гіпотиреоз від нетіреоідних захворювань допомагає визначення вільного Т₄ і реверсивного Т₃.

лікування
У літніх і старих хворих замісна терапія гіпотиреозу вимагає використання менших доз тиреоїдних гормонів. Зазвичай лікування починають з 25-50 мкг левотироксину в добу, збільшуючи дозу приблизно на 25 мкг кожні 4-6 тижнів, поки не нормалізується рівень ТТГ. При наявності серцево-судинних захворювань лікування можна починати з ще менших доз (12,5 мкг) і збільшувати їх більш поступово. Препарати висушеної щитовидної залози і Т₃ слід виключити, оскільки Т₃ не тільки швидше руйнується, а й швидше всмоктується і нерідко надає кардіотоксичність. У міру компенсації гіпотиреозу змінюється метаболічний кліренс інших лікарських препаратів, що вимагає корекції їх дозування. У середньому доза левотіроксі-на у літніх хворих становить 1 мкг / кг на добу, тоді як в більш молодому віці - 1,7 мкг / кг на добу. Необхідно уникати передозування (контролюючи терапію рівнем ТТГ), так як це загрожує ускладненнями з боку кісткової і серцево-судинної систем.
До цих пір неясно, чи слід лікувати субклінічний гіпотиреоз. Майже 70% таких хворих залишаються в еутиреоїдного стану не менше 4 років. Ступінь ризику переходу субклинического гіпотиреозу в явний залежить від присутності мікрос-мінімальних антитіл в сироватці. За хворими, які не отримують лікування, необхідний ретельний нагляд. Найбільшому ризику розвитку явного гіпотиреозу схильні хворі, раніше перенесли радіойодотерапію.

3. Багатовузловий зоб

Частота багатовузлового зоба з віком збільшується. Однак, якщо це не ускладнює ковтання і дихання, а функція щитовидної залози залишається нормальною, можна обмежитися наглядом за хворими, не вдаючись до лікування. Прийом левотироксина рідко зменшує розміри залози і, хоча може запобігти подальшому її збільшення, загрожує ризиком розвитку гіпертиреозу: в многоузловом зобі можуть існувати осередки автономії.

4. Вузли щитовидної залози і рак

З віком збільшується частота вузлових утворень в щитовидній залозі, особливо у жінок. За допомогою УЗД такі вузли виявляються майже у 40% літніх жінок. Близько 90% вузлів доброякісні, але у випадках їх злоякісності прогноз у літніх людей значно гірше, ніж у молодих, і залежить від розмірів вузла.
Папілярний рак щитовидної залози частіше зустрічається у осіб молодого і середнього віку. Однак у літніх прогноз гірше, ймовірно, тому, що захворювання виявляється на більш пізніх стадіях. Фолікулярний рак (на частку якого припадає 15% всіх раків щитовидної залози) зазвичай розвивається в середньому і літньому віці. Анапластичний рак щитовидної залози також зустрічається майже виключно у осіб цієї вікової категорії. Він проявляється швидко збільшується щільним утворенням на шиї, відрізняється інвазивним ростом і часто метастазує у віддалені органи. Прогноз в цих випадках дуже поганий.