Вузловий зоб щитовидної залози: лікування, симптоми, ознаки, причини

Діагностика вузлового зоба

У нашій країні УЗД - широко доступний і недорогий метод дослідження, хоча це не завжди благо для пацієнта. Під приводом перевірки стану щитовидної залози часто за направленням лікаря або бажанням пацієнта виконують непотрібне дослідження, при якому виявляються клінічно незначущі знахідки.

Крім того, досить часто дослідження структури залози (УЗД) підміняє собою визначення її функції (ТТГ сироватки), яке і бажано було б виконати при наявності у пацієнта скарг, які можуть бути обумовлені порушенням функції залози.

Виявлення освіти діаметром 1 см і більше служить показанням до визначення рівня ТТГ. При виявленні явного або субклінічного тиреотоксикозу подальшим кроком в обстеженні буде сцинтиграфия залози. Якщо вузол виявляється «гарячим» (накопичують радіофармпрепарат активніше навколишнього тканини залози), то цитологічне дослідження не потрібно, т. К. «Гарячі» вузли казуїстично рідко виявляються на рак. Подальша тактика вже буде відповідати ведення пацієнта з гіперфункціонірующей вузлом. При нормальному або підвищеному рівні ТТГ наступний етап в обстеженні - проведення тонкоголкової біопсії під УЗ-контролем.

Багато пацієнтів роками спостерігаються і отримують лікування з приводу «вузлового зоба». Варто зазначити, що термін «вузловий зоб» означає лише те, що у пацієнта виявлено вузлове утворення в щитовидній залозі. Це поняття не представляє собою діагноз, але це привід обстежитися далі пацієнта і з`ясування необхідності в хірургічному лікуванні або відсутності такої. Показань до медикаментозного лікування власне вузлового зоба не виникає ніколи. Вузлове утворення може виявитися псевдовузлів при АІТ, так само як і фолікулярним раком- зрозуміло, що тактика при цих захворюваннях абсолютно різна.

Клінічні рекомендації лікарських асоціацій Американської тіреодологіческой асоціації передбачають більш диференційований підхід, заснований не тільки на розмірі вузла, але і на його УЗ-характеристиках.

Направлення пацієнтів до ендокринної хірургії або онколога без цитологічного діагнозу.

Досить часто ендокринолог направляє пацієнта з виявленим вузловим освітою на консультацію до онколога або ендохирургию (мова не йде про направлення на пункцію вузлів, яка може проводитися цими фахівцями). Однак більшість (приблизно 80%) вузлових утворень при цитологічному дослідженні виявляється колоїдним зобом, такі пацієнти не потребують консультації онколога, а ендохирургию їм потрібно досить рідко (при декомпенсованій функціональної автономії вузла, здавленні органів шиї або косметичний дефект). Направлення на цитологічне дослідження - завдання ендокринолога, і консультація вузькоспеціалізованих фахівців хірургічного профілю (ендохірурга або онколога) потрібно тим пацієнтам, у яких вже встановлено цитологічний діагноз, службовець показанням до операції. Якщо ж мова йде про пацієнта з тиреотоксикозом, то для вирішення питання про операцію необхідні результати сцинтиграфії.

Задоволеність неінформативними результатами пункції або непрофесійними цитологическими висновками ( «атипові клітини не виявлені»)

На жаль, досить часто після цитологічного дослідження лікар отримує опис препарату без цитологічного висновку, наприклад «в препараті скупчення колоїду, фолікулярнихклітин, голі ядра». Фрази типу «даних за рак немає» або «атипові клітини не виявлені» свідчать про недостатню кваліфікацію цитолога і мало допомагають у встановленні клінічного діагнозу. На практиці при отриманні таких описів доводиться або направляти препарат для консультації іншого цитолога, або повторювати пункцію (ТАБ).

У більшості країн при цитологічному дослідженні пун-ктата щитовидної залози прийнято використовувати класифікацію за системою Бетесда (Bethesda System). Ця система передбачає шість можливих варіантів цитологічного висновку:

1. Незадовільний / недіагностіческій результат (неадекватна кількість клітинного матеріалу, технічні похибки при заготівлі і т.д.). Вимагає повторної пункції під УЗ контролем.
2. Доброякісні вузли (колоїдний зоб, хронічний аутоімунний і підгострий тиреоїдити, інші непухлинні зміни тиреоїдної тканини). Такий результат є підставою для динамічного спостереження.
3. Атипія невизначеного значення або фолікулярної освіту невизначеного значення (цитологічна картина, яка не є однозначно доброякісної або підозрілої щодо раку). Саме рідкісне цитологічне висновок. Ризик злоякісності при таких вузлах становить 5-15%, після отримання такого результату може бути прийнято рішення про спостереження, повторної ТАБ або оперативному втручанні.
4. Фолікулярна неоплазия (або підозра на неї) - підстава для гемітіреоідектоміі або тиреоїдектомії.
5. Підозра на пухлину - підстава для оперативного лікування.
6. РЩЗ - підстава для оперативного лікування.

Пунктирование одного (найбільшого) вузла при многоузловом зобі.

При многоузловом зобі часта помилка - пункція одного вузла (зазвичай вибирається найбільше освіту). Це помилкова тактика, т. К. Вузли можуть мати різний клітинний склад. Ризик РЩЗ приблизно однаковий у пацієнта з багатовузловим або одновузлових зобом. Наприклад, якщо колоїдний вузол сусідить з фолікулярної пухлиною, то пункція одного колоїдного вузла призведе до того, що може бути пропущений фолікулярний рак. Особливо важлива пункція вузлів розміром 1 см і більше, мають підозрілі щодо раку УЗ-характеристики. Якщо ж таких ознак немає, припустимо варіант пункції найбільш доступних і / або найбільш великих вузлів, а також спостереження за іншими утвореннями в динаміці.

Визначення рівня тиреоглобуліну в якості «онкомаркера» при вузловому зобі

Лікарі часто дають рекомендації про визначення рівня ТГ при виявленні вузлових утворень в залозі. При цьому він розглядається як онкомаркер і заміна ТАБ. Таке трактування цього показника є хибною. Рівень ТГ сироватки може бути підвищений при більшості тиреоїдних патологій, особливо при наявності зоба. Цей показник не є чутливим або специфічним маркером РЩЗ, тому його вимір при виявленні вузлових утворень в залозі не рекомендується. Таким чином, при виявленні підвищеного рівня ТГ пацієнт відчує нічим необґрунтований стрес від «підтвердження онкології» і ризикує зазнати оперативного втручання без достатніх на те показань. У разі ж нормального рівня ТГ нерідко роблять помилковий висновок про доброякісність вузла, хоча такий висновок можна зробити тільки на підставі цитологічного дослідження. Поки що показання для визначення ТГ досить вузькі - це головний біохімічний маркер, який використовується для скринінгу можливого рецидиву у пацієнтів, підданих радикальному лікуванню високодиференційованого РЩЗ. Дане питання буде докладніше розглядатися нижче.

Навпаки, вже в 2009 р американські експерти розглядали питання про визначення рівня базального кальцитонина при первинному виявленні вузлового зоба, так як значне підвищення цього показника (100 пг / мл і вище) є високо специфічним і чутливим методом виявлення медуллярной карциноми щитовидної залози.

Лікування вузлового зоба

Медикаментозне лікування замість спостереження

Слід ще раз сказати, що медикаментозне лікування часто призначається навіть у разі відсутності цитологічного діагнозу. У разі, якщо при ТАБ вузла виявлено колоїдний, різною мірою проліферуючих зоб при нормальному ТТГ і відсутності ознак здавлення органів шиї, це означає, що оперативне втручання пацієнтові не потрібно. Багато лікарів і пацієнти сприймають це як привід для призначення медикаментозного лікування. В даний час немає даних про те, що будь-яке медикаментозне вплив має ефективність у разі колоїдних вузлів. Природна еволюція колоїдного вузла приблизно в 1/3 випадків призводить до спонтанного його зменшення, близько 1/3 вузлів протягом тривалого часу не збільшується, і інші поступово зростають. У завдання лікаря-ендокринолога за наявності точного діагнозу колоїдного зоба входить спостереження. УЗД потрібно для того, щоб виявити можливий швидкий ріст вузла. В цьому випадку можна припускати помилково негативні результати пункції, т. Е. Наявність пухлини, помилково прийнятої за колоїдний зоб (таке відбувається приблизно в 5% всіх інформативних біопсій). Однак у всіх цих випадках призначення непотрібною медикаментозної терапії не тільки неефективно, але й пов`язане з потенційними ризиками для пацієнта.

Призначення калію йодиду

Профілактика йодом використовується в регіонах йодного дефіциту для запобігання розвитку колоїдного зоба (індивідуальна йодна профілактика - для дітей і вагітних, масова - використання йодованої солі - для всіх інших). Призначення калію йодиду для «лікування» колоїдного зоба - помилкова тактика. У разі, якщо у пацієнта вже є колоїдні вузли, призначення йодидів не вплине на їх розмір, проте здатне спровокувати декомпенсацию функціональної автономії вузлів з розвитком явного тиреотоксикозу. Це особливо актуально для літніх пацієнтів з вузловим зобом.

призначення тироксину

Протягом тривалого часу існувала практика призначення тироксину в супресивний дозах з метою зменшити розмір колоїдних вузлів. Дані великих досліджень дозволяють говорити про те, що тільки 17-25% колоїдних вузлів зменшуються (хоча б наполовину) при супресивної терапії тироксином. Багато лікарів продовжують призначати тироксин для лікування колоїдного зоба і сьогодні.

Заради справедливості слід відзначити, що призначення тироксину для лікування колоїдних вузлів в нашій країні відбувається часто в свідомо неефективних дозах, т. Е. Мова йде не про супресивної терапії (досягнення низьких значень ТТГ при високонормальном рівні вільного Т4), а про тривалий прийом 25 або навіть 12,5 мкг тироксину, еквівалентному застосування плацебо.

Використання біологічно активних добавок або подібних засобів (крем Ендокрінол, Ендонорм, Йод-актив) для лікування колоїдних вузлів

На жаль, крім випадків самолікування різними кремами і біологічно активними добавками (БАД), призначення таких засобів часто виходить і від лікаря-ендокринолога.

Нерідко лікарі призначають ці препарати не тому, що вірять в їх ефективність, а у відповідь на запит пацієнта: «Якщо у мене виявлено захворювання, його треба лікувати». Але така позиція неправильна в силу декількох причин:

• Етичні міркування (якщо лікар знає, що лікування неефективне, він не повинен приховувати це від пацієнта).
• Проведення непотрібного лікування і непотрібного обстеження в динаміці служить як фінансовим тягарем для пацієнта, так і непотрібної навантаженням на систему охорони здоров`я.
• Концепція відсутності активної тактики і простого динамічного спостереження в останні десятиліття займає все більш міцне місце при тих станах, які не завдають явної шкоди пацієнтові і здатні спонтанно регресувати (при цьому ефективні і безпечні методи лікування часто відсутні). Однак в цьому випадку пацієнту необхідно пояснити, що його стан - часта і безпечна проблема або може бути варіантом норми, інструментальної знахідкою. При призначенні ж лікування пацієнт сприймає виявлені у нього зміни як серйозне захворювання, що значно знижує якість життя. При цьому компенсаторною реакцією часто буває самостійне припинення лікування, сприйняття спонтанного регресу проявів захворювання (наприклад, зменшення вузла) як результату застосування методів нетрадиційної медицини, «народних засобів», що знижує довіру до медицини в цілому.

Направлення на хірургічне лікування при нормальної функції залози

Направлення пацієнта з цитологічним діагнозом колоїдний зоб на хірургічне лікування при нормальному рівні ТТГ виправдано лише в двох випадках: у пацієнта є ознаки здавлення органів шиї або ж є явний косметичний дефект, який пацієнт бажає усунути. У більшості випадків колоїдного зоба показань до оперативного втручання немає, а значить, напрямок до ендокринної хірургії не потрібно. В іншому випадку збільшуються шанси на те, що пацієнт піддасться оперативного втручання, в якому немає необхідності.

Розмір вузла як критерій для хірургічного лікування

Раніше існували рекомендації, що включали в якості показань до хірургічного лікування розмір вузлового освіти при колоїдному зобі. Як «відрізний точки» рекомендувалися різні цифри: 2 см, потім 3 см. Однак підтверджень доцільності такого підходу (т. Е. Даних про поліпшення прогнозу для таких пацієнтів) не отримано, і в даний час розмір вузла не визначає показань до операції. Зрозуміло, що вузли великого розміру можуть призводити до здавлення органів шиї, але без цього ускладнення хірургічне лікування колоїдних вузлів в силу їх певного розміру, за сучасними уявленнями, вважається помилковою тактикою.

При декомпенсованій автономії або при тиреотоксической аденомі буде отримано інтенсивне накопичення радіофармпрепаратів в проекції вузла (вузлів) і придушення захоплення препарату решті тканиною залози. При ДТЗ відзначатиметься дифузне збільшення захоплення радіофармпрепаратів, при деструктивному тиреотоксикозі - рівномірний його зниження. У тому випадку, якщо сцинтиграфия недоступна, допомога в диференціальної діагностики надасть визначення рівня AT до рТТГ.

У тому випадку, якщо встановлений діагноз ДТЗ, при супутньому вузловому зобі показана пункція вузлів (відзначимо, що в деяких роботах виявлена більш висока зустрічальність РЩЗ на тлі ДТЗ). Є думка, що наявність вузлових утворень при ДТЗ служить абсолютним показанням до хірургічного лікування, проте з широким розповсюдженням тонкоигольной біопсії цю думку варто визнати застарілим. Якщо ж за результатами пункції встановлений діагноз колоїдного зоба або мова йде про так званих псевдовузлів, то перешкод для спроби консервативної терапії ДТЗ немає. Якщо ж прийнято рішення про радикальну лікуванні, то альтернативою оперативному втручанню в цьому випадку служить РЙТ. Ще раз підкреслимо, що мова йде про чітке цитологічному діагнозі, сформульованому відповідно до рекомендацій.

Відео: Запалення щитовидної залози

Лікування високодиференційовані раку щитовидної залози

проведення гемітіреоідектоміі

Високодиференційований РЩЗ, на щастя, має дуже хороший прогноз. Проте, при недотриманні рекомендацій про обсяг оперативного втручання цей прогноз може погіршитися. На сьогодні більшість клінічних рекомендацій називають екстрафасціальна тіреоідектомію операцією вибору при будь-якому розмірі пухлини. Однак у вітчизняній практиці широко поширені так звані органозберігаючі операції, які не тільки роблять неможливим застосування сучасних схем ведення пацієнтів, а й погіршують виживання пацієнтів, особливо при великих пухлинах. Питання про обмеження обсягу операції повинен бути вирішене спільно з пацієнтом, якому слід надати інформацію про «мінуси» такого рішення: неможливість проведення післяопераційної радіойод-діагностики та РЙТ, а також використання біохімічного скринінгу можливого прогресування захворювання за допомогою визначення ТГ.

Оперативне втручання під час вагітності, заборона на виношування вагітності

Варто зазначити, що проведення УЗД щитовидної залози у вагітної виправдано лише в тому випадку, якщо є показання для візуалізації. Виконання УЗД в якості скринінгу, на додаток до визначення ТТГ і вільного Т4 в 1-му триместрі вагітності не виправдано і вважається помилкою. Питання про цитологічному дослідженні під час вагітності неоднозначний: проведення ТАБ не представляє ніяких ризиків для вагітності, і має проводитися за загальними показниками всім вагітним в стані еутиреозу і гіпотиреозу. У вагітних з низьким рівнем ТТГ, що зберігається після 1-го триместру, рекомендується відкласти уточнення діагнозу до завершення вагітності і лактації, коли можна буде провести сканування щитовидної залози.

У ситуації, коли у вагітної виявлений РЩЗ або є підозра на злоякісну пухлину за даними ТАБ, досить частою помилкою буває категорична рекомендація про переривання вагітності і негайного хірургічного лікування. Високодиференційований РЩЗ не служив показанням до переривання бажаної вагітності, при необхідності оперативне втручання може бути виконано в II-му триместрі вагітності, але до 24 тижнів. гестації, щоб знизити ризик невиношування.

Неправильне післяопераційне ведення пацієнтів

Слід зазначити, що існує дві принципово різних ситуації, в яких може опинитися пацієнт після хірургічного лікування з приводу високодиференційовані РЩЗ і спостерігає його лікар: це стан або після тиреоїдектомії, або після нерадикального лікування. Існує чіткий алгоритм спостереження пацієнтів, радикально оперованих з приводу високодиференційованого РЩЗ, який непридатний після субтотальних резекцій і гемітіреоідектоміі.

Призначення замісної терапії замість супрессивной

Супресивна терапія знижує ризик рецидиву і покращує прогноз. Російські та зарубіжні рекомендації пропонують призначення супресивної терапії всім пацієнтам з груп середнього і високого ризику, поки не доведено досягнення клінічної ремісії, а пацієнтам з групи низького ризику рекомендується підтримувати ТТГ в нізконормальних межах. На жаль, багато пацієнтів отримують замісну терапію при наявності показань до супресивної терапії, а в деяких випадках мають субкомпенсований або декомпенсований гіпотиреоз.

Недосягнення цільових значень ТТГ при супресивної терапії

При призначенні супресивної терапії доза тироксину титруються до досягнення цільових значень ТТГ. Часта помилка - недосягнення цільових значень ТТГ (підтримання ТТГ в нізконормальних межах), що по суті не рахується супрессивной терапією.

Відсутність скринінгу (тиреоглобулін, антитіла до нього), визначення тиреоглобуліну і антитіл до нього тільки на тлі терапії тироксином

В арсеналі ендокринолога є високочутливий метод ранньої діагностики можливої персистенції раку або його метастазів у пацієнтів, радикально оперованих з приводу РЩЗ, - моніторинг сироваткового рівня ТГ.

Для визначення рівня ТГ слід використовувати тільки високочутливі набори- враховуючи можливу різницю в результатах вимірювань, у одного і того ж хворого рекомендується застосовувати один і той же метод вимірювання ТГ. Вимірювання рівня сироваткового ТГ рекомендується кожні 6-12 міс. Конкретний алгоритм спостереження залежить від групи ризику, до якої відноситься пацієнт. Проведення тесту тільки на тлі супресивної терапії, за сучасними рекомендаціями, вважається помилковою тактикою, оскільки достовірно судити про відсутність персистенції захворювання ми можемо тільки при визначенні ТГ в умовах підвищеного рівня ендогенного ТТГ або при стимуляції рекомбінантним ТТГ (т. Е. Після 4-тижневий скасування тироксину або після введення Тирогену).

Ще одна можлива помилка - визначення тільки сироваткового ТГ і відсутність інформації про наявність AT до нього. Оскільки присутність в крові AT до ТГ може спотворювати результати дослідження самого гормону, то їх кількісне визначення обов`язково проводиться разом з вимірюванням ТГ.

Відсутність визначається рівня ТГ і AT до нього на тлі стимуляції дозволяє говорити про повну ремісії захворювання в разі пацієнтів з груп низького і середнього ризику-пацієнти з групи високого ризику продовжують спостерігатися протягом 3-5 років після отримання такого результату.

Визначення рівня тиреоглобуліну у пацієнтів після нерадикальної операції

Виконання аналізу в цій ситуації не вважається помилкою, однак до інтерпретації результатів слід підходити дуже обережно. Зрозуміло, що при наявності в організмі тканини щитовидної залози ТГ в сироватці буде визначатися. Оскільки «відрізних точок» і нормативів для концентрації ТГ в таких випадках не розроблено, насторожити лікаря в плані можливого рецидиву у цих пацієнтів повинні високі показники ТГ або істотне збільшення рівня ТГ при спостереженні в динаміці.

Незнання особливостей діагностики та післяопераційного ведення пацієнтів з медулярної карциномою щитовидної залози

Медулярна карцинома має принципові відмінності від ВДРЩЖ в етіології, перебігу та прогнозі захворювання. На щастя, медулярний рак зустрічається набагато рідше високодиференційованих варіантів, однак з цієї причини багато ендокринологи, цитологи та ендокринні хірурги набагато гірше обізнані про особливості цього захворювання. Отже, при вузловому зобі слід визначити рівень базального кальцитонина в сироватці. Цифра 100 і більше пг / мл практично підтверджує діагноз медуллярной карциноми. Використання тесту з глюконатом кальцію для визначення рівня стимульованого кальцитоніну збільшує чутливість методу. У разі медуллярного раку TAB далеко не завжди надає точну інформацію про діагноз (цитологічний діагноз медуллярного раку у цих пацієнтів встановлюється всього в третини всіх випадків), тому орієнтуватися слід на рівень кальцитоніну. У пацієнта з медулярної карциномою мінімальним обсягом оперативного втручання повинна бути тотальна тиреоїдектомія з центральної лімфодіссекціей, виконана в спеціалізованому центрі. Перед операцією обов`язково виняток феохромоцитоми і гиперпаратиреоза. Після операції радіойдтерапія або діагностичні дослідження з йодом не показані, а терапія тироксином призначається в замісної (а не супрессивной) дозі. Всім хворим з підтвердженим діагнозом медуллярного раку має бути виконано генетичне обстеження з метою пошуку мутації в протоонкогенах RET.