Аспергільоз: лікування, симптоми, причини, ознаки

Симптоматика може нагадувати астму, пневмонію, синусит або швидко прогресуюче системне захворювання. Діагноз ставиться насамперед клінічно, але може бути підтверджений томографією, Гістопатологія з фарбуванням зразків і тест-культурою. Лікування - вориконазол, амфотерицин В (або його липид-асоційовані склади), каспофунгін, ітраконазол або флуцітозін. Аспергіллома можуть зажадати хірургічної резекції. Рецидив характерний.

Вид Aspergillus серед найбільш поширених цвілевих грибів навколишнього середовища, часто існуючих або утворюються на наступному:

• Розкладається рослинність (наприклад, купи компосту).
• Ізоляційні матеріали.
• Вентилі кондиціонерів або нагрівачів.
• Операційні і палати пацієнтів.
• Лікарняний інвентар.
• Пил в повітрі.

Найчастіша локалізація аспергилл у хворих на ВІЛ-інфекцію - легкі. Ураження легень може бути виражено в сапрофитной колонізації, алергічному бронхолегеневому, неінвазивному або хронічному некротизуючу аспергиллезе, обструктивному бронхиальном процесі, псевдомембранозном некротизуючу бронхиальном аспергиллезе, виразковий і чумоподібні трахеобронхіоліте і, нарешті, в инвазивном аспергиллезе, який при ВІЛ-інфекції, що протікає з аспергиллезом, зустрічається в 70-90% випадків. Клінічний симптомокомплекс, що позначається як «інвазивний аспергільоз легенів», включає ураження цілих часток легенів, утворення порожнин і міліарну диссеминацию. Гістологічно в легенях виявляють ділянки інфарктів з тромбірованіем легеневих судин грибами.

патогенез аспергиллеза

Інвазивні інфекції зазвичай купуються при вдиханні спор або іноді прямим впровадженням через пошкоджену шкіру.

Головні фактори ризику включають таке:

• Нейтропенія.
• Тривала терапія кортикостероїдами у великих дозах.
• Трансплантація органу (особливо пересадка кісткового мозку).
• Спадкові захворювання, пов`язані з функцією нейтрофіла (наприклад, хронічне гранулематозное захворювання).
• СНІД.

Вид Aspergillus sp. схильний вражати відкриті місця, такі як порожнини в легенях, викликані попередніми захворюваннями легенів (наприклад, розширення бронхів, пухлина, туберкульоз), пазухи або зовнішні слухові проходи (отомікоз). Такі інфекції схильні бути локально інвазивними і руйнівними, хоча іноді відбувається системне поширення, особливо у пацієнтів з ослабленим імунітетом.

A. fumigatus є найбільш поширеною причиною інвазивного захворювання легких- A.flavus найчастіше викликає инвазивную позалегеневу інфекцію, ймовірно, тому, що у цих пацієнтів більш істотно ослаблений імунітет, ніж у пацієнтів, заражених A. fumigatus.

Вогнищеві інфекції, як правило, легких, можуть призводити до формування аспергіллома. Вона являє собою характерний зростання заплутаних мас гифов, з ексудатом фібрину і невеликою кількістю клітин запалення, як правило, укладений в капсулу з волокнистої тканини. Іноді є локальна інвазія в тканину на периферії порожнини, але зазвичай гриби тільки проживають в межах порожнини без помітного локального впровадження.

Хронічна форма інвазивного аспергільозу іноді зустрічається, особливо у пацієнтів з хронічним гранулематозним захворюванням, яке характеризується спадковим ФАГОЦИТАРНОЇ дефектом клітини. Вид Aspergillus може також викликати ендофтальміт після травми або операції на очах (або гематогенно) і інфекції при внутрішньосудинному і внутрішньосерцевому протезуванні.

Первинний поверхневий аспергільоз не характерний, але може розвинутися при ожогах- під герметичною повязкой- після травми рогівки (кератит) - або в носових пазухах, ротової порожнини, носа або зовнішньому слуховому проході.

Алергічний бронхолегеневий аспергільоз - алергічна реакція на A. fumigatus, яка призводить до запалення легенів, що не пов`язано з грибкової інвазією в тканини.

Симптоми і ознаки аспергиллеза

Хронічний легеневий аспергільоз викликає кашель, часто з кровохарканням і задишкою. Без лікування інвазивний легеневий аспергільоз зазвичай викликає швидко прогресуючу, в кінцевому рахунку смертельну дихальну недостатність.

Позалегеневий інвазивний аспергільоз починається з ураження шкіри, синуситу або пневмонії і може вплинути на печінку, нирки, головний мозок та інші тканини-часто швидко призводить до смерті.

Аспергільоз в носових пазухах може сформувати Аспергилл або викликати алергічний грибковий синусит або хронічне, повільне инвазивное гранулематозное запалення з лихоманкою, ринітом та головним болем. У пацієнтів можуть бути некрози шкіри над носом або пазухами, виразки піднебіння і ясен, симптоми пещеристого тромбозу пазухи або легеневі або дисеміновані ураження.

При ураженні легенів специфічних клінічних проявів немає. Зазвичай спостерігають лихоманку. Задишка розвивається у хворих з двобічним ураженням легень, а болю і кровохаркання, пиделеніе гнійної мокроти характеризують наявність порожнини у верхній юлє і обструкцію бронхів. Аспергільоз легенів, особливо інвазивний, протікає несприятливо, так як часто супроводжується позалегеневими ураженнями.

Рентгенологічні особливості легеневого аспергиллеза дуже різноманітні і включають порожнини верхньої частки, ураження внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, плеври. У хворих з одностороннім ураженням легень прогноз краще, ніж у хворих з двостороннім поразкою, у яких вища ймовірність розвитку дисемінованого процесу. Вогнищеві інфільтрати відносно стабільні протягом кількох місяців. У хворих з порожнинами летальність вище через розвиток кровотеч.

Головний мозок - другий за частотою орган, буде битий аспергілламі- абсцеси локалізуються переважно в півкулях, мозочку і стовбурі мозку. Описано також лептоменингит і ураження судин мозку з порушенням мозкового кровообігу. Найчастіше аспергіллезного ураження ЦНС виявляють на аутопсії, хоча можливе проведення біопсії мозку під контролем комп`ютерної та магнітно-резонансної томографії (МРТ). У спинномозковій рідині виявляють високий плеоцитоз (gt, 1000 лейкоцитів в 1 мм1) з різним співвідношенням моноцитів і нейтрофілів, помірне зниження вмісту цукру і помірне підвищення концентрації білка.

Аспергиллезне ураження серця виявляють зазвичай на аутопсії. У зарубіжній літературі є повідомлення про декілька випадків перикардиту, ендокардиту з масивними пухкими разрастаниями і епікардіального і МІОКАРДІАЛЬНОГО абсцесами. При множинних абсцесах в міокарді і епікарді характерні порушення ритму - бра-дікардія, бігемінія, шлуночковатахікардія. Всі випадки ураження серця у хворих на ВІЛ-інфекцією були пов`язані з аспергиллезом легких і головного мозку.

Ураження нирок аспергиллами може бути як відображенням дисемінації процесу, так і існувати ізольовано (аспергіллома). Ізольовані ниркові аспергіллома спостерігають у осіб, які вживають наркотичні речовини внутрішньовенно, їх прояви - лихоманка, біль у ділянці нирок, піурія і гематурія. При КТ можна виявити Аспергилл або абсцеси, які поширюються по перінефральной клітковині до печінки і діафрагми. Нирковий аспергільоз практично завжди також патологоанатомічна знахідка (мікроабсцеси, аспергіллома).

При ураженні шкіри вхідні ворота - волосяні фолікули. У хворих без ВІЛ-інфекції шкірний аспергільоз найчастіше буває результатом дисемінації з іншого вогнища. У хворих на ВІЛ-інфекцію на пізніх стадіях хвороби можливий розвиток і первинного і вторинного процесу. Можливий розвиток аспергиллеза слизової оболонки порожнини рота, який проявляється некротичним виразкою м`якого піднебіння і супроводжується сильним болем. При поширенні поразки в процес можуть бути залучені мову і глотка, а також практично весь шлунково-кишкового тракту. Описано аспергиллезний тиреоїдит як прояв дисемінованого процесу. Аспергиллезний остеомієліт може розвиватися в результаті гематогенної дисемінації, в цьому випадку вражені хребці, довгі кістки, череп. Аспергіли (переважно A. fumigatus) - причина 80% грибкових синуситів у хворих на ВІЛ-інфекцію. Синусит протікає як гостре захворювання з вираженою деструкцією тканин. Прогресування процесу в синусах може призвести до ураження кісткової тканини орбіти, головного мозку. Можливий розвиток мастоидита або залучення інших кісток, а також запалення середнього вуха з наступним отомастоідітом (але при цьому не буває ураження легень).

діагноз аспергиллеза

• Зазвичай грибкова культура і ГИСТОПАТОЛОГИЯ зразків тканини

Оскільки вид Aspergillus розповсюджений у навколишньому середовищі, позитивні культури мокротиння можуть бути пов`язані з забрудненням або з неінвазивної колонізацією у пацієнтів з хронічним захворюванням легких- позитивні культури є суттєвими показниками головним чином тоді, коли їх отримали у пацієнтів зі збільшеною сприйнятливістю через імуносупресії або коли є сильна підозра через типових результатів томографії. Навпаки, культури мокротиння пацієнтів з Аспергіллома або інвазивні легеневим аспергиллезом часто негативні, тому що порожнини часто обгороджені від повітроносних проходів і тому що инвазивное захворювання прогресує головним чином шляхом впровадження в судини і розвитку інфарктів тканин.

Проводиться рентгенографія грудної клітки і КТ носових пазух, якщо є підозри на інфекцію. Рухомий грибок в межах полостного поразки характерний для обох, хоча більшість поразок осередкові і тверді. Іноді томографія виявляє ознаки ореолу (тінь розрідженого повітря, що оточує вузлик), що представляє кавітацію (утворення порожнини) в межах некротичного ураження. У деяких пацієнтів відзначаються дифузні генералізовані легеневі інфільтрати.

Тест-культура і ГИСТОПАТОЛОГИЯ зразка тканини зазвичай необхідні для подтвержденія- зразок, як правило, береться з легких при бронхоскопії і з пазух носа при передній риноскопії. Оскільки тест-культури займають час, і результати гістологічного дослідження можуть бути помилково-негативними, більшість рішень щодо лікування ґрунтуються на вагомих клінічних доказах. Великі вогнища зростання гриба часто виділяють значну кількість емболів, які можуть закупорити кровоносні судини і дати екземпляри для діагнозу.

Існують різні серологічні аналізи, але з обмеженою цінністю для швидкого діагнозу гострого, небезпечного для життя інвазивного аспергільозу. Виявлення антигенів, таких як галактоманнани, може бути специфічним, але не є досить чутливим, щоб ідентифікувати більшість випадків на їх ранніх стадіях. Гемокультури майже завжди негативні, навіть в окремих випадках ендокардиту.

Прижиттєвий діагноз аспергиллеза дуже важкий через відсутність і патогномонічних ознак різних форм хвороби. Лабораторне підтвердження - виявлення аспергилл як в культурі, так і при мікроскопічному дослідженні матеріалу. Найбільш ефективно для цього використовувати биоптат тканини легені або іншого ураженого органу, проте через важкість стану хворого і можливості розвитку кровотечі біопсію застосовують рідко. Гриби, виділені тільки в культурі, можуть бути результатом забруднення або колонізації. Серологічні дослідження в клінічній діагностиці недостатньо ефективні.

Основний метод виявлення вогнищ - КТ. Ознаки інвазивного аспергільозу легких - дрібні (менше 2 см) вогнища, розташовані під плеврою, пов`язані з судинами, і симптом ореолу (зона крововиливи навколо вогнища мікозу, притаманна й іншим грибковим і бактеріальним поразок), а також ущільнення трикутної форми з підставою, що прилягає до плеврі.

При прогресуванні захворювання можна визначити більш пізні ознаки - деструкцію тканини легені і розвиток порожнин з вмістом і повітрям над ним (симптом півмісяця або серпа, який також непатогномонічен для аспергиллеза). Подібні ознаки відзначають у 25-80% хворих. Однак і інші більш неспецифічні ознаки (наприклад, зміни по типу матового скла) можуть бути у 50-80% хворих на аспергільоз легенів. Ознаки ураження придаткових пазух носа при КТ - деструкція кісток, при цьому можливо залучення м`яких тканин. При аспергиллезе головного мозку КТ показує поодинокі або множинні абсцеси, оточені зоною набряку. При цьому необхідно проводити диференційний діагноз з токсоплазмозом ЦНС, бактеріальними абсцесами, лімфомою і т.п.

лікування аспергиллеза

• Вориконазол або амфотерицин В.
• Іноді хірургічне втручання при Аспергіллома.

Інвазивні інфекції зазвичай вимагають активного лікування внутрішньовенними амфотерицином В або вориконазолом (8 загальному розглядається як найкращий препарат). Пероральний ітраконазол (але не флуконазол) може бути ефективним в деяких випадках. Каспофунгін або інші Ехінокандіни можуть використовуватися в якості терапії в украй важких випадках. Комбінована терапія азолами і ехінокандінов або амфотерицином В і ехінокандінов ефективна у деяких пацієнтів.

Зазвичай повне лікування вимагає анулювання імуносупресії (наприклад, нейтропенія, кортикостероїди). Рецидив можливий, якщо нейтропенія не лікувати.

Аспергіллома не вимагають і не реагують на системну протигрибкову терапію, але можуть зажадати резекції через місцевого впливу, особливо кровохаркання.

В якості основного препарату при лікуванні аспергиллеза застосовують амфотерицин В. В якості альтернативи використовують ітраконазол або амфотерицин В ліпосомальний.

Тривалість лікування залежить від клінічних проявів і може бути довічною. Скасування протигрибкових препаратів можлива після півроку застосування ефективної АРВТ. Іноді вдаються до хірургічного видалення Аспергилл в залежності від локалізації процесу, тяжкості стану і параметрів імунітету пацієнта. Обов`язкова умова успішного лікування глибоких мікозів у хворих з ВІЛ-інфекцією - проведення АРВТ.