Стабільні і нестабільні переломи тазу, пошкодження тазового кільця

Стабільні переломи тазу

Стабільні переломи таза складають 30% всіх пошкоджень. До них відносять перелічені нижче види пошкоджень.

Відривні переломи, які найбільш часто відбуваються у спортсменів при потужному м`язовому скороченні:

• передневерхней клубової ості (Апофіз зливається з кісткою між 16 і 20 роками), обумовлені тягою портняжной м`язи, особливо у спринтерів;
• рідше зустрічаються відриви передньонижні клубової ості, обумовлені тягою прямого м`яза бедра- їх потрібно відрізняти від несли os acetabuli;
• сідничного бугра (Апофіз зливається до 25 років) під дією тяги полуперепончатой і полусухожильной м`язів;
• поблизу симфізу лобкових кісток, обумовлені тягою м`язів.

Переломи крила клубової кістки відбуваються внаслідок прямого впливу сили зовні, фрагмент може зміщуватися медіально. В їх розпізнаванні більш ефективні рентгенограми в косій проекції.

Переломи крижів, зумовлені прямою травмою, найчастіше горизонтальні і в деяких випадках можуть супроводжуватися зміщенням уламків. Вони найкраще виявляються на бічній рентгенограмі.

Переломи однієї гілки тазової кістки. Хоча їх не відносять до типових остеопоротичних переломів, похилий вік пацієнтів і щодо неважка травма (часто просте падіння) змушують припускати внесок остеопорозу в їх походження.

Розриви тазового кільця в одному місці (монофокальние пошкодження таза) деякими авторами виділяються в особливу групу щодо стабільних ушкоджень. Вони відбуваються в передньому півкільці і ацетабулярного зоні. Різні види Монофокальна розривів переднього півкільця таза перераховані нижче.

• Односторонні переломи обох гілок тазових кісток, які найкраще візуалізуються на рентгенограмах з краніальним нахилом трубки, тоді як на знімку входу в таз (з каудальним нахилом трубки) виразніше виявляється зміщення уламків.
• Перелом лобкової кістки в області симфізу.
• Розрив сімфіза- ширина суглобової щілини симфізу у дорослих не перевищує 8 мм, а у дітей - 10 мм. Верхні краї лобковихкісток на рівні симфізу знаходяться на одній лінії або між ними є невелика сходинка, нижні краї розташовані на одному рівні у 99,5% чоловіків і у 95% жінок. Розрив симфізу може проявлятися збільшенням проміжку між суглобовими поверхнями лонних кісток (диастаз симфізу), різницею в рівнях розташування горизонтальних гілок лонних кісток і заходженням лонних кісток в симфизе. Діастаз симфізу понад 15 мм і розрив симфізу з заходженням лобковихкісток означають високу ймовірність одночасного розриву заднього тазового півкільця.

У всіх подібних випадках необхідний ретельний аналіз рентгенологічної картини, щоб виключити розрив тазового кільця в другому місці, який тим імовірніше, чим більше диастаз в суглобі або зміщення уламків.

Нестабільні пошкодження тазового кільця

Нестабільні пошкодження тазового кільця - часто розриви кільця в двох і більше місцях (поліфокальной пошкодження таза), тобто поєднання двох або більше «елементарних ушкоджень». Нестабільні пошкодження складають більше половини ушкоджень таза та зазвичай відбуваються при ДТП і падінні з великої висоти.

До «елементарним пошкоджень» переднього півкільця відносяться:

• переломи однієї, двох або чотирьох гілок тазової кістки;
• розрив симфізу;
• переломовивіх симфізу.

До «елементарним пошкоджень» заднього півкільця відносяться наступні.

• Розриви крижово-клубових суглобів, які часто недооцінюються на рентгенограмах. Розрізняють чотири ступені таких пошкоджень.
• Дісторзія зв`язкового апарату, що виявляється тільки при КТ включеннями газу (вакуум-феномен) без розширення суглобової щілини. Оскільки цей симптом спостерігається також при дегенеративних змінах, його травматичну природу можна визнати тільки в тому випадку, якщо він значно виражений і односторонній.
• Одностороннє розширення суглобової щілини крижово-клубового суглоба як ознака його розриву недостатньо достовірно через часту анатомічної і проекційної асиметрії. Більш надійні додаткові симптоми: зміщення суглобових поверхонь і відриви дрібних кісткових фрагментів - можуть виявлятися тільки на рентгенограмах з каудальним нахилом центрального променя і при КТ. При цьому розриву часто піддається тільки передній зв`язковий апарат, тоді як задні зв`язки можуть залишатися інтактними.
• Повний односторонній вивих або переломовивіх.
• Повний двосторонній вивих, можливо з кістковими ушкодженнями.
• Переломи бічний маси крижів можуть бути вертикальними або сплющеними і роздробленими. Вертикальні переломи крижів часто обумовлені непрямий травмою (наприклад, удар по області таза, коліна або стопи). Вони означають розрив тазового кільця, зазвичай супроводжуються іншими його ушкодженнями, рідко бувають ізольованими. На відміну від горизонтальних переломів крижів, вертикальні виявляються на прямих рентгенограмах. Лінія перелому часто не видно, хоча трансфорамінальний перелом може бути розпізнаний на підставі перерви і деформації ліній передніх крижових отворів. Тому важливий ретельний аналіз крижових отворів і дугоподібної лінії таза. Оскільки крижі на прямих рентгенограмах зазвичай проекционно укорочений внаслідок його похилого розміщення до плівки, корисна рентгенограма з краніальним нахилом трубки. Але найнадійніше такі переломи виявляються за допомогою КТ. МРТ використовують рідко, так як тривале дослідження погано переноситься багатьма пацієнтами з переломами тазу.
• Переломи клубової кістки поблизу крижово-клубового суглоба з можливим переходом на суглобові поверхні.

Єдиним видом нестабільного пошкодження таза, при якому розривається тільки переднє півкільце, є перелом «наїзника» (у вигляді «метелика»), який часто обумовлений травмою з оседливаніем твердого предмета при падінні. Відбувається двосторонній перелом всіх чотирьох гілок тазових кісток або односторонній перелом обох гілок в поєднанні з розривом симфізу. Таке ушкодження супроводжується пошкодженням уретри і внутрішніх органів в 30-40% випадків. У той же час перелом всіх чотирьох гілок може доповнюватися і іншими ушкодженнями.

У переважній більшості випадків нестабільні ушкодження тазу складаються з одночасних ушкоджень заднього і переднього півкілець. До них відноситься двосторонній подвійний перелом тазового кільця, що становить 15% ушкоджень таза. Різні поєднання вищеописаних Монофокальна пошкоджень виникають в залежності від напрямку діючої сили. Такі поєднані ушкодження тазу можуть бути обумовлені передньозадній компресією таза, латеральної компресією, вертикальним зрушенням і комбінацією цих механізмів. У сучасних класифікаціях нестабільних ушкоджень таза морфологічні порушення розглядаються в тісному зв`язку з механізмом травми та видом виникла нестабільності.

• Переломи і переломовивіхі таза з ротаційної нестабільністю:
• внаслідок сагітальній компресії таза;
• внаслідок латеральної компресії таза.
• Переломи і переломовивіхі таза з комбінованою нестабільністю.

ротаційна нестабільність, при якій відбуваються ротаційні зміщення половини таза навколо вертикальної осі, виникає при сагітальній або латеральної компресії таза в результаті подвійного вертикального розриву тазового кільця.

Сагітальній компресія таза відбувається при впливі сили спереду на область передньої верхньої клубової ості або ззаду на область задній верхній клубової ості, при стресі на ногу в положенні зовнішньої ротації. Такий травмою обумовлена зовнішня ротація однієї і набагато рідше обох половин таза навколо вертикальної осі.

Особливо яскравим прикладом зовнішньої ротації половини тазу є пошкодження типу «розкритої книги», які характеризуються диастазом в симфизе лонних кісток на прямій рентгенограмі і переднім «розкриттям» суглобової щілини крижово-клубового зчленування. Ступінь такого «розкриття» залежить від тяжкості ушкодження.

Рідко зустрічаються двосторонні пошкодження типу «розкритої книги» відрізняються більшим ступенем нестабільності внаслідок повного розриву крижово-остистих і крижово-бугорная зв`язок.

Латеральна компресія таза. Найбільш характерними ознаками в рентгенологічної картині є сплющивание і роздроблення бічний маси крижів на стороні впливу сили і заходження лонних кісток в області симфізу або парасімфізеальний перелом лонної кістки зі зміщенням та заходженням уламків. Якщо не відбувається перелому крижів (зазвичай у молодих пацієнтів з більш міцними кістками), на аксіальних КТ-зрізах може спостерігатися заднє «розкриття» крижово-клубового суглоба в результаті пошкодження крижово-клубових зв`язок.

Варіантом двостороннього нестабільного пошкодження при латеральній компресії є перелом за типом ручки лійки, обумовлений дією сили в косому напрямку. На стороні впливу сили відбувається розрив крижово-клубового суглоба або перелом поруч з ним, а на протилежному боці - перелом обох гілок тазової кістки. Часто виникає забрюшинное крововилив.

Високоенергетична травма таза з комбінацією компресії таза і сил вертикального зсуву викликає розрив заднього лігаментозного комплексу і дна порожнини таза разом з крижово-остистими і крижово-бугорнимі зв`язками і призводить до комбінованої нестабільності, при якій ротаційні зміщення доповнюються краніальним і (або) дорсальним зміщенням половини тазу.

Найбільш специфічним рентгенологічним ознакою пошкоджень з вертикальною нестабільністю таза є краніальніше зсув усієї половини тазу, проте воно відзначається тільки в частині випадків. Зміщення супроводжується розривом клубово-поперекової зв`язки або переломом поперечного відростка L5 хребця, до якого прикріплюється ця зв`язка. Відриву поперечного відростка слід приділяти особливу увагу. Він служить непрямим свідченням вертикальний зсув і часто супроводжується неврологічними порушеннями. Поряд з цим можливо заднє зміщення клубової кістки відносно крижів, яке може залишитися непоміченим на рентгенограмах і виявитися тільки при КТ. Розриви крижів-воостістой і крижово-бугорной зв`язки не візуалізуються, але можуть виявлятися відриви їх кісткових прикріплень - сідничної ості або частини сідничного бугра. Однак всі перераховані візуалізаційні ознаки вертикальної нестабільності можуть бути відсутніми, тоді для її розпізнавання застосовують клінічні поднаркозного тести або її оцінюють вже на операції.

Деякі автори вважають, що важка сагиттальная компресія при впливі дуже грубої сили може привести до повного кістковому або зв`язковому розриву заднього півкільця з комбінованої ротаційної і вертикальної нестабільністю. Одним з варіантів такого пошкодження є розрив симфізу в поєднанні з диастазом крижово-клубового суглоба внаслідок розриву задніх крижово-клубових зв`язок (вивих таза).