Онкологія-

І.Г. Комаров, Е.А. Богуш, Т.М. Кочоян, Д.В. Чураков

Російський онкологічний науковий центр ім. М.М. Блохіна РАМН, Москва

джерело RosOncoWeb.Ru

В останнє десятиліття найбільш інтенсивно розвивається областьюхірургіі є малоінвазивні оперативні втручання з іспользованіемвідеотехнікі. Щорічно, завдяки сучасним прогресивним технологіям, з`являються все більш досконалі прилади та інструменти для відеохірургіі.Уже для всіх очевидний успіх застосування нової техніки оперірованіяв гінекології, загальній хірургії. Лапароскопічна холецістектоміяв даний час є операцією вибору в більшості случаевлеченія калькульозногохолециститу. В онкології найбільш впечатляющіміявляются успіхи відеохірургіі в лікуванні пухлин товстої кішкі.Что стосується оперативного лікування пухлин іншої локалізації, тодо теперішнього часу зберігається досить обережне ставлення кшірокому впровадженню ендовідеохірургіческіх втручань. Наше сообщеніепосвящено розділу, в якому застосування відеохірургіческой технікіні у кого з онкологів не викликає сумніву. Йдеться про діагностіческіхвмешательствах на органах грудної клітки.

У період з 1998 року в хірургічному відділенні діагностики опухолейНІІ клінічної онкології РОНЦ ім. М.М. Блохіна РАМН виполнени135 відеоторакоскопічних втручань, основною метою которихявілісь уточнення характеру патологічного процесу в груднойполості, отримання матеріалу для морфологічної верифікації діагнозаі, при можливості, - виконання радикальної операції.

Вік пацієнтів, серед яких було 71 жінки і 64 чоловіки, склав від 17 до 73 років, в середньому - 52,3 року.

Торакоскопия виконувалася пацієнтам, яким за допомогою комплексадіагностіческіх заходів не вдалося встановити діагноз і подтвердітьего морфологічно, а також хворим, які мають курс протівоопухолевоголеченія, для оцінки ефективності проведеної терапії та степенілечебного патоморфоза. У 30 випадках (таблиця 1) виконана біопсіяплеври, перикарда, в основному з приводу метастатичного ураження, в 4 випадках - видалення пухлини грудної стінки, у 45 хворих -множественная біопсія медіастинальної лімфатичних вузлів, зних з приводу лімфопроліферативного захворювання - 37, інших захворювань-8 . 48 пацієнтам виконані резекції легкого, з них в 13 случаяхудалени два і більше фрагментів легеневої тканини (множинні резекціілегкого). Двічі проведена лобектомія з приводу періферіческогорака. 6 хворим видалені пухлини і кісти середостіння. Слід зазначити, що в ряді випадків проводились комбіновані втручання, коли резекція легені доповнювалася біопсією плеври і / або лімфатіческіхузлов, виконувалася фенестрація перикарда для евакуації жідкостііз порожнини серцевої сорочки. Хірургічне втручання імелоісключітельно діагностичний характер в 98 випадках, що составіло72,6%.

Таблиця 1.
Характер торакоскопічних втручань.

вид втручання	абсолютна кількість	відносне кількість
Біопсія плеври, перикарда	30	22,2%
Біопсія лімфатичних вузлів середостіння	45	33,3%
Видалення пухлини грудної стінки	4	3,0%
Видалення пухлини (кісти) середостіння	6	4,4%
резекція легені	48	35,6%
лобектомія	2	1,5%
ВСЬОГО	135	100%

Розглядаючи технічну сторону питання, слід зазначити, чтопаціент на операційному столі розташовувався в положенні на боці-завдяки роздільному інтубації бронхів легке відключалася на сторонеоператівного втручання. Операція, як правило, починалася сустановкі першого торакопортов для відеокамери в VI міжребер`ї посредни пахвовій лінії. Інші порти для маніпуляторів располагалісьв залежності від локалізації патологічного вогнища в найбільш удобнихточках. На початковому етапі торакоскопии, в ході ревізії, спаечнийпроцесс різного ступеня вираженості виявлено у 30 з 135 хворих, тобто. в 22% випадків, в тому числі, тричі відзначена повна облітераціяплевральной порожнини. Ці особливості перебігу пухлинного процесу, безсумнівно, ускладнюють хід торакоскопічних втручання, роблячи більш трудомістким і тривалим або навіть неможливим. У рядівипадків, а саме при розташуванні патологічного вогнища в толщелегочной тканини перед операцією проводилася маркування пухлини сиспользованием якірної голки під контролем комп`ютерного томографа.Прімененіе такої методики істотно полегшує пошук патологіческогооб`емного освіти. Біопсія об`ємних утворень виполняласьпреімущественно щипцями 10 мм, так як при використанні інструмента5 мм не завжди вдається отримати достатню кількість матеріаладля гістологічного дослідження, що не деформувавши його. При резекціяхлегкіх і Лобектомія використаний апарат Endo GIA-30.

В ході всіх операцій отримано матеріал для морфологічного дослідження, що дозволило вирішити поставлену діагностичну задачу. Виполненіесрочного гістологічного дослідження було необхідно 46 больнимдля підтвердження факту біопсії саме пухлинної тканини. Діагноззлокачественного поразки встановлений у 122 з 135 хворих, доброкачественниеопухолі виявлені у 8 осіб, непухлинні захворювання - у 5 (туберкульоз, саркоїдоз Бека).

У зв`язку з неможливістю продовження операції в відеоторакоскопіческомрежіме торакотомия виконана 9 пацієнтам (6,7%), що в п`яти случаяхбило пов`язано з облітерацією плевральної порожнини, в інших-з технічними труднощами, що виникли в процесі мобілізацііпатологіческого об`ємного утворення і зупинки кровотеченія.Проводілась відеоассістірованная міні- торакотомія- довжина операціоннойрани не перевищувала 10 см, однак цього було цілком достатньо длявиконання втручання в повному обсязі завдяки прімененіюторакоскопа, що дозволяє ідеально візуалізувати операціонноеполе.

Використання відеохірургіческой техніки не скорочує продолжітельностьопераціі, але і не збільшує її істотно, завдяки економіівремені на етапах торакотомии і ушивання післяопераційної рани.Средняя тривалість операції склала 39 хв. (Від 20 до160 хв.). З накопиченням досвіду тривалість відеохірургіческіхвмешательств зменшувалася.

Післяопераційний період протікав у всіх хворих без осложненій.Повторние операції не виконувалися. Дренажі віддалялися через 24-48часов після контрольної рентгенографії органів грудної клеткі.Отмечено, що обсяг операційної травми був значно менше, ніж при торакотомії. Так, наркотичні анальгетики пріменялісьв протягом перших, рідше - другої доби, антибактеріальна терапіяпроводілась лише ослабленим хворим. На третю - п`яту суткіпаціентов виписували зі стаціонару під амбулаторне спостереження.

Протипоказання до виконання торакоскопії обумовлені, в основному, або анестезіологічного причинами (неможливість проведеніяраздельной інтубації бронхів, тяжкість загального стану, налічіесерьезних супутніх захворювань), або облітерацією плевральнойполості, що робить неможливим введення Торакоскопія і маніпуляторів.

Після впровадження відеохірургіческой техніки в відділення не виполняютсятакіе втручання як парастернальна медіастинотомія, що связанос її меншою інформативністю. Зведені до мінімуму також показаніяк проведення діагностичних торакотомій, які набагато травматічнейвідеоторакоскопіческіх операцій. Досвід свідчить про большіхпреімуществах нових технологій, що дозволяють підвищити діагностіческуюценность операції, зменшити післяопераційний больовий синдром, терміни перебування хворих в стаціонарі, прискорити реабілітацію хворих.

На закінчення хотілося б відзначити, що початковий етап нашої діяльності, а саме період накопичення досвіду і перетворення відеоторакоскопіческоговмешательства в рутинну діагностичну процедуру в повседневнойонкологіческой практиці можна вважати завершеним. Полученнийопит все ширше використовується в відділенні торакоабдомінальної онкологііРОНЦ РАМН для виконання радикальних відеохірургіческіх і відеоассістірованнихоперацій у онкологічних хворих.