Перша допомога при синдромі рейє у дітей: особливості захворювання

Захворювання вперше було описано Reye, Morgan і Basal в 1963 р у 21 дитини, що спостерігався ними в період 1951 - тисячі дев`ятсот шістьдесят дві рр. в одному з дитячих госпіталів в Австралії. Ці діти мали "енцефалопатію та жирову дегенерацію внутрішніх органів". Інші автори в більш ранніх повідомленнях також відзначали енцефалопатії невідомої етіології в поєднанні з акумуляцією жиру в печінці, але тільки після публікації Reye і співавт. це захворювання стало визнаною нозологічної одиницею. За наявними даними, його частота становить 0,58-2,7 випадку на 100 000 на рік у дітей у віці до 18 років.

Першопричиною СР є порушення функції мітохондрій, перш за все в мозку і печінки. Але уражаються й інші органи і тканини: серце, нирки, підшлункова залоза, скелетні м`язи. Електронна мікроскопія виявляє набухання і поліморфізм мітохондрій з розривом зовнішньої мембрани і деформацією крист.

Агент, відповідальний за дисфункцію мітохондрій, не встановлено. Термостабільний фактор, що впливає на функцію мітохондрій in vitro, виявляється в сироватці крові у деяких хворих з НГ. Не виключається і вплив інших факторів-вірусів, антивірусних антигенів генетичної схильності (наприклад, гетерозиготність по біохімічним порушень в циклі сечовини), вплив токсинів або лікарських препаратів, а також їх синергічну взаємодію.

Синдрому Рейє зазвичай передує інфікування вірусом грипу В і вірусом вітряної віспи. Однак дане захворювання пов`язують також з імунізацією живими вірусами і з безліччю різних вірусних агентів- до них відносять віруси Коксакі, грипу А, герпесу (простий герпес і оперізуючий лишай) Епштейна-Барр, парагрипу, кору, краснухи, коров`ячої віспи, а також реовірус, аденовірус, поліовірус-1 і еховірус.

В цьому відношенні вивчалися також багато токсини. Так, два захворювання, клінічно нагадують синдром Рейє, пов`язують з вживанням специфічних токсичних субстанцій. Це блювотна хвороба, яка спостерігається у жителів острова Ямайки, після вживання незрілих плодів дерева акее, які містять гіпогліцін А. І друге захворювання - енцефалопатія Udorn, яка трапляється в самих південних районах Азії і виникає внаслідок вживання зерен і горіхів, що містять афлатоксин В, токсичний метаболіт Aspergillus flavus.

З лікарських препаратів, імовірно пов`язують останнім часом з синдромом Рейє, можна назвати ацетилсаліцилову кислоту. У 1980 р була опублікована доповідь Центру з контролю захворюваності, де показана статистично достовірний зв`язок між застосуванням ацетилсаліцилової кислоти і розвитком синдрому Рейє після епідемічного спалаху грипу А в групі дітей шкільного віку. У дітей з розвинувся СР лихоманка під час грипу спостерігалася частіше, ніж в контроле- хворі з підвищеною температурою і синдромом Рейє застосовували ацетилсаліцилову кислоту частіше, ніж діти, у яких грип протікав без різкого підвищення температури. Крім того, дослідники відзначають збільшення тяжкості синдрому при підвищенні дозування ацетилсаліцилової кислоти. Ці дані підтверджуються іншими авторами.

Більш того, повідомляється про зниження частоти СР після зменшення використання ацетилсаліцилової кислоти. Отримані дані вельми убедітельни- принаймні цього цілком достатньо, щоб уникати призначення ацетилсаліцилової кислоти дітям з вітрянкою або грипоподібним захворюванням. Дітям більш старшого віку, які можуть самостійно приймати ліки, також рекомендується утримуватися від застосування ацетилсаліцилової кислоти в подібних ситуаціях.

Теоретичний інтерес представляють дані про те, що саліцилати пригнічують функцію мітохондрій і порушують окислювальне фосфорилювання, феномени, що спостерігаються при НГ. Запаси глікогену в печінці і м`язах зменшуються як при СР, так і при інтоксикації саліцилатами.

Є також повідомлення про зв`язок інтоксикації пестицидами з синдромом Рейє.

У класичних випадках спостерігається двофазне розвиток захворювання. Як правило, має місце вірусна інфекція, зазвичай грип В (найчастіше при епідемічної спалаху СР) або вітрянка (20%). Синдром Рейє спостерігається у дітей в 1 випадку з 1700 при захворюванні на грип В і в 1 випадку з 15 000 при захворюванні на вітрянку. Переважне виникнення синдрому Рейє пізньої взимку і ранньою весною цілком відповідає епідеміології названих вірусних захворювань.

У період відновлення після вірусної інфекції у дитини виникають нові симптоми, зокрема незрозуміла блювота. Потім слід зміна свідомості або при летаргічному стані, або при руховому неспокої з можливим прогресуванням аж до коми (енцефалопатіческая фаза). Період між двома фазами захворювання зазвичай становить 0,5-7 днів (в середньому 3 дні), але він може бути і більш тривалим (2-3 тижнів). У не вижили дітей відзначається більш тривалий період між попереднім захворюванням і виникненням синдрому Рейє.

Клінічні прояви СР багато в чому визначаються віком хворого. Синдром описаний як у дітей грудного віку, так і у дорослих. У дітей СР найчастіше спостерігається у віці від 6 до 11 років. Середній вік хворих СР після вітрянки становить 6 років, а після грипу - 11 років.

У немовлят до 1 року СР може проявлятися судорогамі.- Це може бути наслідком гіпоглікемії або інсульту центральної нервової системи. Відзначаються і респіраторні розлади, такі як апное або гіпервентіляція- основний симптом СР - блювота - у немовлят може бути мінімальним. Діарея, навпаки, спостерігається частіше. У дітей старше 1 року можуть мати місце і порушення дихання, особливо гіпервентиляція. Дихання може бути поверхневим, неритмічним або учащенним- іноді воно нагадує дихання, що спостерігається при кетоацидозі або інтоксикації саліцилатами. Pacстройства свідомості проявляються летаргією, дратівливістю, дезорієнтацією, маренням, галюцинаціями і агресивністю. У дітей старшого віку можуть також спостерігатися судоми. Дорослі з синдромом Рейє мають аналогічну симптоматику.

Синдром Рейє повинен бути запідозрений на підставі клінічних даних в наступних групах хворих:

Виявлення патологічних відхилень при лабораторних дослідженнях підтверджує наявність НГ. Пропонуються нижченаведені лабораторні дослідження.

1. Печінкові функціональні тести. Комплекс печінкових тестів включає визначення протромбінового часу, часткового тромбопластинового часу (пролонгованої), сироваткової активності гот і ГПТ (в 2-20 разів вище норми), сироваткового аміаку (перевищення норми в 2-20 разів) і білірубіну (зазвичай в межах норми). За відсутності аномальних показників печінкових функціональних тестів або при визначенні підвищеного рівня білірубіну (загальний білірубін більше 5 мг / дл) підтвердження діагнозу СР представляється досить важким.

Безперечним ознакою синдрому Рейє є підвищення рівня амонію в крові. Хоча чіткої кореляції між цим показником і результатом синдрому не відзначається, рівень аміаку вище 350 мг / дл (в венозної крові) асоціюється з поганим прогнозом.

Підвищений вміст аміаку в крові відображає порушення в циклі сечовини. Саме в мітохондріальному матриксе локалізуються два ферменти, що беруть участь у метаболізмі сечовини: карбамілфосфатсінтетаза і орнітин-карбамілтрансфераза.

Минуще підвищення печінкових функціональних тестів може спостерігатися при пов`язаному з вітрянкою гепатиті навіть за відсутності НГ.

При СР показники печінкових тестів нормалізуються протягом 3-5 днів. Ця швидка нормалізація допомагає в диференціації синдрому Рейє і гострої жовтої атрофії внаслідок гепатиту або отруєння.

2. Креатинфосфокиназа. Рівень креатинфосфокінази (КФК) при СР також підвищений. Причому це відноситься до її ММ-фракції (скелетні м`язи), МВ-фракції (серце), але не до ВВ-фракції (мозок). Ступінь підвищення активності КФК корелює з тяжкістю і результатом захворювання: у хворих з найбільшою активністю КФК відзначається найбільш висока смертність.

3. Рівень глюкози в крові. Гіпоглікемію спочатку вважали найважливішим симптомом НГ. В даний час встановлено, що вона має місце у 40% хворих дітей, зазвичай до 5-річного віку і особливо у немовлят до 1 року. Низький рівень цукру в крові корелюють з поганим результатом захворювання-він обумовлений зменшенням запасів глікогену і збільшенням утилізації цукру, що часто спостерігається при підвищеному вмісті аміаку в крові.

4. Електроліти сироватки і азот сечовини крові. Їх зміст або залишається нормальним, або змінюється, відображаючи ступінь дегідратації, зумовленої анорексією і блювотою. Вихідні показники цих параметрів повинні бути отримані до початку лікування з обмеженням прийому рідини і застосуванням діуретиків.

5. Повний клінічний аналіз крові з визначенням числа лейкоцитів і тромбоцитів. Ці параметри зазвичай залишаються в межах норми. Число лейкоцитів може бути підвищеним внаслідок стресу або метаболічного ацидозу. Кількість тромбоцитів зрідка буває зниженим.

6. Активність амілази. Рівень амілази підвищується приблизно у 4% дітей з синдромом Рейє, що пов`язано із залученням до патологічного процесу підшлункової залози.

7. Аналіз сечі. Він проводиться з метою оцінки вихідного стану сечі до лікування з обмеженням рідини і застосуванням діуретиків.

8. Люмбальна пункція. Люмбальна пункція рекомендується для виключення інфекційного ураження ЦНС. Правда, існують деякі суперечності щодо показань до її проведення у дітей з передбачуваним підвищенням внутрішньочерепного тиску. Результати дослідження спинномозкової рідини (СМР) зазвичай бувають нормальнимі- іноді визначається кілька знижений рівень глюкози або слабо виражений моноцитоз.

9. КТ-сканування. КТ-сканування виявляє дифузний набряк мозку при уплощенной формі шлуночків.

10. ЕКГ. ЕКГ може виявити аритмію або ознаки міокардиту, хоча вони зазвичай бувають слабо вираженими і не потребують лікувальних заходів.

11. Інші лабораторні дослідження. Вони включають визначення аномального співвідношення амінокислот в крові, підвищеного рівня вільних жирних кислот (сироваткові дікарбоксіловие кислоти) при зниженому вмісті ліпідів, а також виявлення респіраторного алкалозу, метаболічного ацидозу та кетонурии.

Діагноз СР, запідозрений на підставі клінічних даних, може бути підтверджений при біопсії печінки. При цьому характерно наявність дрібних жирових крапельок в гепатоцитах при відсутності запальної клітинної реакції. При електронній мікроскопії відзначається розширення ЕПР і мітохондрій. Характерно зникнення депонованого глікогену.

На конференції Національних інститутів з проблем розвитку охорони здоров`я при обговоренні питань діагностики та лікування СР було зроблено такий висновок: у дітей старше 1 року діагноз синдрому може ставитися на підставі клінічних та лабораторних даних, а біопсія печінки не є необхідною у всіх випадках. Проведення біопсії рекомендується у немовлят до 1 року, у дітей з рецидивами або атиповими проявами захворювання (без продромального періоду, без блювоти), а також у випадках сімейного захворювання або планування недостатньо обгрунтованих терапевтичних втручань. Деякі дослідники відзначають патогномонічні зміни в мітохондріях при м`язової біопсіі- вони вважають, що такі біоптати можуть служити альтернативної тканиною при підтвердженні діагнозу НГ.

Диференціальна діагностика включає захворювання, що супроводжуються порушенням функції ЦНС і печінки-вони перераховані нижче.

1. Фульмінантна печінкова недостатність. Вона може бути пов`язана з інфекцією (вірусний гепатит) або інтоксикацією (ліки або токсичні речовини). Медикаментозний гепатит, нагадує синдром Рейє, може бути викликаний саліцилатами, ацетамінофеном, ізопропіловий спирт і вальпроатом. На користь СР в подібних випадках кажуть відсутність жовтяниці і характерні зміни в біоптатах печінки.

2. Пакреатіческая енцефалопатія. Це дуже рідкісне захворювання, що характеризується сплутаністю свідомості під час нападу гострого панкреатиту.

3. Інфекційне ураження ЦНС. Вірусні та бактеріальні енцефаліти або менінгіти можуть супроводжуватися блювотою і летаргічним станом. З синдромом Рейє легко сплутати ветряночний енцефаліт, однак відсутність ураження печінки говорить на користь енцефаліту.

4. Вроджені помилки метаболізму. Можливе наявність вроджених помилок метаболізму слід мати на увазі у маленьких дітей з синдромом Рейє, а також в сімейних випадках захворювання і при рецидивах. Метаболічні дефекти порушення в циклі сечовини (дефіцит орнітінкарбамілтрансферази і карбамілфосфатсінтетази), порушення з боку органічних кислот (глутаровая ацидурия і ізовалеріанової ацидемія) і системний дефіцит карнітину.

У тих випадках, коли клінічні і лабораторні дані не дозволяють з упевненістю провести диференціальну діагностику, вирішальне значення набуває біопсія печінки.

Після лабораторного підтвердження передбачуваного діагнозу слід визначити клінічну стадію захворювання. Lovejoy і співавт. запропонували класифікацію цих стадій, яка допомагає визначити необхідний ступінь агресивності терапевтичного втручання.

Біохімічні дисфункції при відсутності клінічних синдромів. Виявлення аномалій при біопсії печінки.

Блювота, летаргічний стан, сонливість, порушення функції печінки. Смертність становить менше 5%.

Дезорієнтація, марення, агресивність, гіпервентиляція, підвищення глибоких сухожильних рефлексів, дисфункція печінки. Спостерігаються підвищена збудливість хворого, тахіпное, тахікардія, лихоманка, пітливість і розширення зіниць.

Коматозний стан, підвищення частоти дихання, декортікальная ригідність, інтактні зіничні і окуловестибулярний рефлекси, дисфункція печінки. Смертність становить 50-60%.

поглиблюється кома, децеребральная ригідність, відсутність окуловестибулярних рефлексів, втрата рогівкових рефлексів, мінімальні порушення функції печінки.

Судоми, втрата глибоких сухожильних рефлексів, зупинка дихання, втрата м`язового тонусу. Дисфункція печінки відсутня. Смертність в цій групі становить 95%.

Визначення стадії захворювання на підставі даних ЕЕГ не відрізняється специфічністю і не полегшує діагностики, але воно може мати певне прогностичне значення. У неврологічної симптоматики відзначаються зрушення (стадийная динаміка) від переднього рострального горбка таламуса в каудальному напрямку. Судоми пов`язані з дисфункцією стовбура мозку.

Погані прогностичні ознаки включають наведені нижче.

К. Д. Берковіц

Поділитися в соц мережах: