Клінічне дослідження при діагностиці лицьових болів. Психологічне дослідження

Відео: Мануальна діагностика і терапія шийного відділу хребта. Обстеження і виявлення патологій

психологічне дослідження

Одним з важливих методологічних принципів діагностики є особистісний підхід, а формою його реалізації є психологічне обстеження хворого, вивчення особливостей особистості, її трасформації в ході розвитку хвороби, вплив психічного статусу на перебіг і прогноз захворювання. В останніх роботах психологів (Кабанов М.М. та ін., 1983 Миколаєва В.В., 1985 Карвасарский Б.Д., 1985 Зейгарник Б.К., 1986) намічені основні напрямки аналізу особистості хворого.

Це, в першу чергу, характеристика преморбідних особливостей - ієрархія мотивів і їх динаміка, аналіз провідної діяльності, характер конфліктів і способи виходу з них, основні психологічні деформації, що виникають при розвитку захворювання, невідповідність уявлень про себе з необхідністю їх зміни у зв`язку з хворобою, з`ясування внутрішньої картини хвороби, перебудови мотиваційної сфери і її звуження, зміна самооцінки.

Ефективне лікування хворих, які страждають хронічними захворюваннями, як правило, можливо тільки при особистісному підході до хворого з урахуванням індивідуальної своєрідності психологічного боку хвороби і супроводжуючих її явищ. Концентрація уваги лікаря тільки на проявах патологічного процесу призводить до сприйняття хворого як носія певної симптоматики поза розглядом його психологічної своєрідності, значно впливає на перебіг хвороби і вибір тактики лікування.

З`ясування особливостей преморбидной особистості має велике значення для уточнення етіології захворювання. Особистість хворого часто є вирішальним моментом у виникненні та перебігу хвороби.

Психологічне обстеження хворого проводять за тією ж схемою, що і медичне: опитування, збір анамнезу захворювання і анамнезу життя, об`єктивне обстеження і додаткові методи. При цьому необхідно вирішити кілька завдань: з`ясувати особливості особистості хворого, його відношення до хвороби, характер його соціальних зв`язків, ставлення до своєї ролі в цих зв`язках, характер самооцінки.

Необхідно також оцінити внутрішню картину хвороби, тобто визначити, яке відбиток хвороба має в суб`єктивному світі хворого і як воно проявляється в його поведінці, у всій системі особистісних відносин. Всі ці моменти з`ясовуються як в бесіді з хворим, так і за допомогою психологічних методик.

При психологічному обстеженні хворих на відміну від медичного, який розкриває об`єктивну картину хвороби, стоїть завдання якомога повніше оцінити переживання хворого. При цьому головне розповідь його має подвійне значення: з боку змісту і з боку викладу, манери відповідати на питання, стилю спілкування з лікарем.

Уже по тому, як висловлені перші скарги, можна отримати певне уявлення про особистісні особливості хворого: чи намагається він барвистим описом своїх страждань зосередити на собі увагу лікаря або ж виявляє схильність до деталізації, докладного розповіді про несуттєвих дрібницях, або ж виявляє зайву стриманість в пред`явленні скарг.

Найважливішим моментом, з`ясовується під час бесіди з хворим, є внутрішня картина хвороби. Залежно від неї вибирають тактику психотерапевтичного лікування. Так, якщо складається адекватна внутрішня картина хвороби, то хворий, як правило, налаштований на адекватну співпрацю з лікарем в подоланні захворювання. У разі ж неадекватною внутрішньої картини часто формується песимістичний прогноз і пасивне ставлення до лікування та його результату.

Особистісні реакції особливо виражені при захворюваннях, що локалізуються в області голови і обличчя, так як саме ця область є найбільш «цінної» в такому психологічному феномені, як «особистий простір» (Соколова Е.Т., Доржевец А.І., 1985 і ін .). У ряді робіт американських психологів, присвячених дослідженню «особистого простору», великій кількості обстежуваних пропонувалося оцінити в доларах вартість кожної частини тіла або вибрати з набору пропонованих пар саме ту, яка в даний момент видається йому найбільш чітко (Fischer S., 1970).

Виявилося, що найбільш значущою частиною тіла є особа, а на ньому найбільше значення мають очі, губи і язик. Дана оцінка не залежить від статі, віку і соціального статусу хворого. Лише у жінок старше 70 років на першому місці за значимістю стабільно опинявся мову (Weinstein S., 1964).

Висновки з цих досліджень дуже важливі для лікарів, які проводять лікування хворих з різними видами патології в області обличчя. Будь-які діагностичні методики та лікувальні маніпуляції в області особи є для хворих більш значущими, ніж аналогічні заходи в інших анатомічних зонах. Ятрогенні впливу внаслідок неправильної поведінки медичного персоналу у цих хворих є набагато сильнішим психотравмирующим фактором.

Психологічний статус хворого на момент обстеження визначається за методом MMPI (Міннесотський багатофакторний особистісний тест), який в нашій країні найчастіше застосовується в модифікації Ф.Б.Березіна і співавт. (1976). Крім того, використовуються тематичний апперцептівний тест (ТАТ), що відноситься до так званих «проективним» методам дослідження (Соколова Е.Т., 1980 і ін.), «Метод малюванням асоціації» Розенцвейг (Rozenzweig S., 1945- Тарабарина Н.В ., 1983), тест на R-білки, який знайшов застосування в діагностиці різних захворювань людини (Яковлєва Н.І. з співавт., 1986 Кульберг А.Я. з співавт., 1987 та ін.).

Дані психологічного дослідження в першу чергу можуть бути використані при диференціальної діагностики. В даний час це набуває особливого значення у зв`язку з патоморфозом хворобливих процесів. При лікуванні ряду захворювань роль психотерапії та психокорекції все більше зростає, набуваючи етіологічне і патогенетичне значення при психогенних, виникнення яких обумовлено психічним фактором.

нейростоматологічних обстеження

При нейростоматологічних обстеженні особлива увага приділяється зубощелепної системі.

Одним з етапів обстеження є огляд. Звертається увага на зовнішній вигляд, конфігурацію особи, забарвлення шкірних покривів, наявність набряку, шрамів, дефектів, новоутворень, асиметрії, вираженість носогубних складок. Так, за зовнішнім виглядом можна судити про зниження альвеолярної висоти (за рахунок патологічної стертості зубів, адентії, нераціонального протезування): у хворого опущені кути рота, різко виражені носогубні складки, вкорочена нижня третина обличчя.

Слід пам`ятати про те, що локальна патологія лицевої ділянки нерідко може бути наслідком змін в інших областях, серед яких перше місце займає область шиї. Звертається увага на положення голови, асиметрію обличчя. Істотну роль грає огляд зіниць, очних яблук і області очниць. Дослідження зіниць, включаючи їх реакцію на світло, а також зміна рогівки рефлексу може мати важливе діагностичне значення.

Істотну інформацію може дати пальпація. Пальпуються регіонарні лімфатичні вузли (подніжнечелюстние, підборіддя, шийні), визначається їх величина, болючість, рухливість (або спаяність). Скронево-нижньощелепний суглоб досліджується в спокої, при відкриванні рота і бічних рухах нижньої щелепи. Відзначається ступінь відкривання рота (вільний, а якщо утруднене, то в якій мірі). Слинні залози пальпуються бимануально (визначається консистенція, болезненность- іноді можна промацати камені в протоці).

Оглядається гирлі вивідної протоки, зазначається кількість слини, що виділяється, наявність домішки гною, крові тощо
Частим симптомом патологічних процесів цервікокраніального регіону є локальний м`язовий спазм, що супроводжується виникненням тригерних пунктів (ТП), тобто пунктів, роздратування яких, в тому числі і пальпація, викликає різку місцеву біль, иррадиирующую за межі ТП, самої м`язи або навіть відтворену в інших місцях.

Найбільш демонстративним проявом м`язового спазму області особи служить спазм жувальних м`язів (тризм). У важких випадках ступінь тризму може бути така, що хворий не в змозі відкрити рот. Зазвичай же спостерігається та чи інша ступінь обмеження рухів нижньої щелепи.

Для виявлення легких ступенів тризму користуються так званим «трехсуставним (трехфаланговим) тестом». У нормі при максимальному відкриванні рота його найбільший вертикальний розмір відповідає поперечному розміру зімкнутих 2-4 пальців недоминантной руки на рівні кінцевих фаланг (у чоловіків - це 36-38 мм, у жінок - 34-36 мм).

Односторонній непароксізмальная тризм найчастіше розвивається внаслідок запальних процесів (періодонтити, періостіти і т.д.), рідше новоутворень. Він може виникнути також від безпосереднього роздратування нижньощелепного нерва при хірургічних (ускладнена екстракція корінних зубів і ін.) Або терапевтичних (проникнення матеріалу в канал нижньої щелепи при пломбуванні зубів) маніпуляціях.

Причиною тризму буває утворення локальних гіпертонусом і ТП в жувальної мускулатури. Зазвичай це поєднується з вираженим больовим синдромом. У зв`язку з цим важливим компонентом обстеження хворого є, перш за все, пальпація мускулатури особи, особливо жувальної.

При дослідженні загальних видів чутливості в області обличчя необхідно оцінювати не тільки поверхневу, а й глибоку чутливість. У таких випадках визначають кинестетическую чутливість - впізнавання хворим напрямки переміщення шкірної складки, а також двумернопространственное почуття - впізнавання хворим конфігурації штрихових подразнень, що наносяться на шкіру обличчя.

У важких випадках це може допомогти визначити тип порушення чутливості - периферичний (страждає поверхнева і глибока чутливість в зоні іннервації того чи іншого нерва) або сегментарно-дисоційованому (тип дужки або луковичной зони, випадає лише поверхнева чутливість).

Одним з демонстративних симптомів патології в області особи може бути міокімія - феномен, що характеризується мимовільними постійними хвилеподібними дрібними скороченнями м`язових волокон.

Міокімія має Електроміографічне характеристику: короткі розряди тетануса потенціалів моторних одиниць, що повторюються ритмічно кілька разів на секунду.

Інше діагностичне значення має поява в мімічних м`язах синкинезий. На відміну від міокіміі при цьому спостерігається скорочення великих частин м`язів. Ці скорочення не є спонтанними, а провокуються мімічними рухами.

Слід нагадати такі ознаки недостатності лицьового нерва, як зниження орбікулярного рефлексу і відсутність вібрації століття на ураженій стороні.

Каудальную групу черепних нервів досліджують за звичайною методикою. Обов`язковий огляд дужок, мигдаликів, задньої стінки глотки, м`якого піднебіння. Це допомагає виявити місцеві патологічні процеси, які можуть викликати зміну голосу і артикуляції. Крім того, уточнюється характер неврологічної патології - одно- або двосторонні парези м`якого піднебіння, герпетичні висипання на дужках, мигдаликах і ін. При необхідності до обстеження хворого залучається отоларинголог. Виключно важливий огляд мови та слизової оболонки порожнини рота.

При огляді порожнини рота звертається увага на збіг серединної лінії зубів верхньої і нижньої щелеп, визначається вид прикусу (співвідношення зубних рядів верхньої і нижньої щелеп при центральній оклюзії).

Враховується стан зубів у зубній дузі, ретельно вивіряються оклюзійні контакти, так як неправильно накладена пломба або мостовидний протез може змінити співвідношення зубів як в центральній оклюзії, так і при русі нижньої щелепи. Це, в свою чергу, може викликати нерівномірне жувальну навантаження, яка здатна привести до розвитку синдрому больової дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС), травматичного пародонтиту і т.д.

Для визначення рівномірності оклюзійних контактів хворого просять змістити нижню щелепу з положення центральної оклюзії в положення бічних оклюзії і вперед до змикання ріжучих країв різців, попередньо поклавши між зубами копіювальний папір, фарбують області найбільшої щільності оклюзійних контактів.

На зубах з поганим оклюзійним контактом, як правило, є рясні відкладення. Таким чином, по зубному каменю, зубного нальоту можна судити про активність участі зубів в процесі жування. При цьому виявляються каріозні порожнини, повідомлення їх з порожниною зуба, болючість при перкусії, оцінюється ступінь рухливості зуба.

Після огляду зубів, вивчається слизова оболонка: звертається увага на колір (гіперемія, ціанотичний, помутніння), виявляється набряклість, наявність Свищева ходів, новоутворень, елементів десквамації і т.п.

Спеціальним зондом визначається глибина пародонтальної кишені з чотирьох поверхонь зуба. Проводиться пальпація мови, перехідної складки щелеп. При наявності новоутворень, припухлості шляхом пальпації визначаються межі патологічного вогнища, хворобливість, консистентность.

Б.Д.Трошін, Б.Н.Жулев