Ендоскопія

1. Кардіореспіраторний ускладнення (аспіраційна пневмонія, гіповентиляція легенів, ваго-вагальний напад, серцеві аритмії) найбільш часті і в сукупності складають більше половини всіх випадків ускладнень при ендоскопії. Імовірність кардіореспіраторний ускладнень вище у літніх і мають супутні захворювання пацієнтів.
2. Наслідком застосування досить широко поширеною комбінації седативних препаратів (бензодіазепіни + опіатні знеболюючі) може бути пригнічення дихання.
3. У окремих хворих можуть розвиватися і інші ускладнення, що виникають з наступних причин:

Відео: Ендоскопія тонкої кишки

• особливості пацієнта (похилий вік, супутні захворювання, непереносимість анестетиків);
• патологія шлунково-кишкового тракту (великі поліпи, викликана злоякісним новоутворенням стриктура);
• особливості проведення ендоскопії (досвід проводить обстеження лікаря і ступінь ризикованості застосовуваного типу обстеження).

Ендоскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту

Загальні показники ризику процедури: клінічно значущі ускладнення - 0,1% - смертність - 0,01%. У 0,01% випадків відбуваються перфорації стінок органів шлунково-кишкового тракту. Найчастіше перфорації пов`язані з незвичайними анатомічними особливостями обстежуваного - наявністю глоткових кишень, стриктурой стравоходу і т.д.

Окремі ендоскопічні терапевтичні процедури призводять до збільшення ризику ускладнень при ендоскопії:

• Розширення стравоходу. При цій процедурі перфорації стінок відбуваються в 2,6% випадків, а в 1% випадків хворий гине. Ризик важких ускладнень особливо великий у літніх пацієнтів і осіб зі стриктурой стравоходу, викликаної злоякісним новоутворенням.
• ЛВУ / ЕСТ (ендоскопічна склеротерапія). При гострій кровотечі з варикозних вузлів ендоскопія може супроводжуватися важким ускладненням - аспірацією крові і вмісту шлунка. Це ускладнення можна попередити за допомогою інтубації трахеї пацієнта перед проведенням ендоскопічних процедур. При ЕСТ ускладнення виникають у 10-15% випадків. Це лихоманка, відчуття дискомфорту за грудиною, порушення ковтання. Зазвичай ці симптоми зникають протягом 48 годин після процедури. Нерідкі випадки появи виразок в стравоході після ЕСТ. Однак перфорації, медіастиніту, стравохідно-бронхіальні фістули і стриктури стравоходу рідкісні. У пацієнтів з пороками серцевих клапанів або протезованими клапанами серця іноді розвивається після ендоскопії тимчасова бактеріємія може привести до септичного ендокардиту. Потрібно відзначити, що такі важкі ускладнення, як виразки в стравоході, медіастиніту і перфорації при ЛВУ виникають рідше, ніж при ЕСТ.
• ЧЕГС. Смертність протягом перших 30 днів після даної процедури досить висока: досягає 20%. Але загибель пацієнтів зазвичай обумовлена не наслідками ЧЕГС, а захворюваннями, що вимагали проведення даної процедури (виражена деменція, наслідки інсульту і т.д.). Смертність же внаслідок ускладнень самої ЧЕГС - менше 1%. Найбільш частий тип ускладнень - виразки і інфікування шкіри навколо місця установки стоми При випаданні внутрижелудочной частини стоми в черевну порожнину можливі перитоніт і формування шлунково-кишкових фістул.

колоноскопія

При діагностичної колоноскопії клінічно значущі ускладнення відбуваються приблизно в 0,25% випадків, а в 0,02% випадків хворі від цих ускладнень гинуть. Якщо ж під час колоноскопії здійснюють будь-які терапевтичні процедури, ризик клінічно значущих ускладнень зростає до 1-7% а смертність - до 0,04%.

перфорація

Перфорація стінки товстої кишки може бути обумовлена наступними причинами:

• Прямим травмуванням стінки наконечником колоноскопа (наприклад, при його попаданні в дивертикул) або петлі не колоноскопії, що утворилися під час його введення в просвіт кишки. Найчастіше (більше ніж у 60% випадків) перфоруються стінки прямої і сигмовидної кишок, особливо часто перфорація локалізується в місці селезінкової вигину. При розриві зв`язок, що приєднують товсту кишку до селезінці, можливо сильна кровотеча.
• Впливом на стінку за потребою. Наприклад, ендоскопічна поліпектомія ускладнюється перфорацією в 0,3-1% випадків, а усунення стриктур товстої кишки за допомогою надувного балона - в 4-5%.
• Іноді перфорацію стінки кишки вдається виявити під час процедури, але найчастіше вона проявляється у вигляді напруги черевної стінки і болю в животі вже після її закінчення. Можуть розвинутися лихоманка, симптоматика септичного шоку і гострого перитоніту.

Ретроперитонеального перфорація може проявитися у вигляді підшкірної емфіземи.

Відео: Ендоскопія

Лікування. При ознаках перфорації слід призначити рентгенографію черевної порожнини та грудної клітки на вдиху. Це дозволяє виявити присутність газового міхура в черевної порожнини. Якщо він не виявлено, але клінічна симптоматика все-таки вказує на наявність перфорації, необхідна КТ черевної порожнини. З її допомогою найчастіше вдається виявити наявність перфорації. При перфорації невеликого розміру буває досить консервативного лікування (голодування, внутрішньовенне введення рідин і антибіотиків). Однак стан пацієнта потрібно постійно контролювати. Приблизно в 25% випадків, особливо якщо перфорація велика, показано хірургічне втручання.

кровотеча

Кровотеча відразу після впливу - найбільш часто зустрічається ускладнення при ендоскопічному видаленні поліпів товстої кишки. У більшості випадків такі кровотечі незабаром проходять без втручання. Лікування полягає у введенні розчину адреналіну (5-10 мл в розведенні 1: 10000 в основу поліпа або під слизову оболонку) або накладення кровоспинний скріпки. У деяких досить рідкісних випадках може знадобитися ангіографія і навіть діагностична лапароскопія.

Іноді в терміни аж до 2 тижнів після колоноскопії розвиваються пізні кровотечі.

Постполіпектоміческій коагуляційний синдром

Постполіпектоміческій коагуляційний синдром проявляється болями в черевній порожнині, перитонітом і лихоманкою. Хоча його симптоматика дуже близька ктако-вої при перфораціях, дані ускладнення слід диференціювати, оскільки постполіпектоміческій коагуляційний синдром завжди лікують тільки консервативно, необхідності в хірургічному втручанні немає.

розрив селезінки

Розрив селезінки при колоноскопії відбувається дуже рідко. При його виникненні у пацієнта виникають біль, ознаки перитоніту і гіповолемічного шоку. У крові виявляють гостру анемію і лейкоцитоз. Діагностика заснована на застосуванні КТ, але часто необхідна і лапароскопія.

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія

Кількість ускладнень в середньому становить близько 5% кількості процедур.

Найчастіше (виникає в 3-5% випадків) ускладнення ЕРХПГ - панкреатит. Приблизно 0,5% пацієнтів з цим ускладненням гинуть. Тяжелое течение панкреатита отмечают приблизительно у 30% заболевших. Фактори ризику, що підвищують ймовірність розвитку панкреатиту після ЕРХПГ, перераховані нижче. Оскільки ЕРХПГ - вельми ризикована процедура, відбирати пацієнтів, яким її проведення необхідно, слід з особливою ретельністю. Найбільш небезпечна ЕРХПГ у тих, кому вона показана в найменшій мірі (20-30% ризик панкреатиту, якщо пацієнт - молода жінка з болями в черевній порожнині, нормальним вмістом білірубіну в крові і нерозширена жовчним протокою).

Фактори ризику, що підвищують ймовірність розвитку панкреатиту після ЕРХПГ:

• Молодий вік.
• Жіноча стать.
• Підозра на дисфункцію сфінктера Одді.
• Концентрація білірубіну в крові в нормі.
• Вказівка в анамнезі на панкреатит після ЕРХПГ.
• Труднощі при установці канюлі в загальний жовчовивідний проток.
• Заповнена виводять проток підшлункової залози.
• Сфінктеротомія (застосована ріжучий голка).
• Панкреатическая сфинктеротомия.
• Розширення сфінктера надувним балоном.

Ретроперитонеального (забрюшінмая) перфорація відбувається приблизно у 1% пацієнтів, які перенесли ЕРХПГ. Ця патологія може проявитися гостро, у вигляді хірургічної емфіземи, але може бути і прихованою. Тому при болях в черевної порожнини без ознак збільшення активності амілази в крові після ЕРХПГ завжди слід мати на увазі можливість ретроперітонеальной перфорації. Якщо діагноз не вдається поставити на підставі звичайної рентгенограми черевної порожнини, показано проведення КТ. У більшості випадків дане ускладнення успішно лікують консервативно, за допомогою внутрішньовенного введення антибіотиків і повного голодування (тактика «нічого через рот»). Але за станом хворого слід уважно спостерігати - можливі зачеревні сепсис і абсцес. У таких випадках необхідно хірургічне втручання для дренування запального вогнища.

Кровотеча після сфинктеротомии зазвичай припиняється спонтанно, але іноді необхідний ендоскопічний гемостаз. Ангіографічна емболізація або хірургічне втручання показані дуже рідко.

Холангит після ЕРХПГ розвивається приблизно у 2% пацієнтів. Найчастіше він буває результатом заповнення рентгеноконтрастні речовини жовчних проток на тлі недостатнього дренування жовчовивідних шляхів. Холангит після ЕРХПГ лікують за допомогою внутрішньовенного введення антибіотиків широкого спектру дії та заходів щодо поліпшення дренування жовчовивідних шляхів (наприклад, проведення черезшкірного транспеченочних дренування - ЧТПД).

Ендоскопія у хворих, які отримують антикоагулянти

У хворих, які отримують антикоагулянти або протівотромбоцітарние препарати, ЖКТ- найбільш часте місце кровотеч.

Раніше відбувалися кровотечі в шлунково-кишковому тракті збільшують ризик повторних кровотеч (якщо в анамнезі хворого є вказівка на кровотечу в шлунково-кишковому тракті, ймовірність повторної кровотечі протягом 3 років терапії антикоагулянтами становить 30%, а якщо такого кровотечі у нього не було - тільки 5%).

При проведенні ендоскопічного обстеження у хворих, які отримують антикоагулянти, доводиться вибирати між ризиком розвитку кровотечі під час або після процедури і ризиком тромбоемболії внаслідок скасування антикоагулянтної терапії.

Процедури з невисоким ризиком

Незалежно від причини призначення пацієнту антикоагулянтної терапії, перед проведенням таких процедур немає сенсу змінювати її регламент. Але якщо зміст коагулянтів в крові пацієнта вище терапевтичного, потрібно уникати призначення йому деяких процедур.

Процедури з високим ризиком кровотечі у пацієнтів з невеликим ризиком тромбоемболії

Такі препарати, як варфарин, скасовують за 3-5 днів до проведення обстеження. Може знадобитися визначення величини MHO перед дослідженням.

Процедури з високим ризиком кровотечі у пацієнтів з високим ризиком тромбоемболії

Варфарин скасовують за 3-5 днів до процедури. Якщо виявляється, що величина MHO знаходиться на критичному рівні, може знадобитися внутрішньовенне введення препарату гепарину. Якщо гепарин застосовують, його введення припиняють за 4-6 год до процедури, відновлюють через 2-6 години після її закінчення. На наступну ніч після проведення обстеження можна відновити прийом варфарину (слід пам`ятати, що після деяких процедур, наприклад сфинктеротомии жовчовивідних шляхів, на тлі відновлення прийому антикоагулянтів протягом 3 днів після впливу ймовірність виникнення сильної кровотечі становить 10-15%).

Процедури з високим ризиком:

• Колоноскопіческого поліпектомія (1-2,5%).
• Видалення поліпів в шлунку (4%).
• Коагуляція лазером (менше 6%).
• Ендоскопічна сфинктеротомия (2,5-5%).
• Розширення за допомогою надувного балона, ЧЕГС, асліраціонная або звичайна біопсія з використанням ЕУЗІ.

Процедури з низьким ризиком:

• Діагностична ендоскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту і ентероскопія.
• Ендоскопія сигмовидної кишки з використанням гнучкого ендоскопа і колоноскопія (з біопсією і без неї).
• Діагностична ЕРХПГ.
• Стентування жовчовивідних шляхів без сфинктеротомии.
• ЕУ3І.

Рівень ризику розвитку тромбоемболія при скасуванні антикоагулянтів при різних захворюваннях

Захворювання з високим ризиком:

• Фібриляція передсердь, захворювання клапанів серця (ризик тромбоемболій становить 5-7% на рік, найбільш високий він у хворих з діалатаціонной кардіоміопатією або незабаром після раніше сталася тромбоемболії).
• Штучний клапан митри.
• Штучні серцеві клапани будь-якого типу у хворих, які раніше перенесли тромбоемболію.

Захворювання з низьким ризиком:

• Тромбоз глибоких вен.
• Неускладнена або пароксизмальна форма фібриляції передсердь, які не зачіпає клапани серця.
• Біопротези клапанів серця.
• Штучний аортальний клапан.

Ацетилсаліцилова кислота та інші нестероїдні протизапальні засоби

Блокування ЦОГ ацетилсаліциловою кислотою та іншими НПЗЗ призводить до пригнічення тромбоксан А2-залежною агрегації тромбоцитів. Однак існують дані, що вказують на те, що ацетілсаліціповая кислота та інші HR6C не збільшують ризик розвитку кровотеч після ендоскопії, видалення поліпів або сфинктеротомии.

Пацієнти, які отримують протівотромбоцітарние препарати

В даний час протівотромбоцітарние кошти включають такі типи лікарських препаратів:

• Блокатори рецепторів до аденозиндифосфату (АДФ) типу Р2Т. Прикладами препаратів цього типу служать тиклопідин і клопідогрель.
• Блокатори тромбоцитарних глікопротеїнових рецепторів типу llb / llla. До препаратів цього типу відносять абциксимаб і гірофібан10.

Показано, що незалежно від типу протівотромбоцітарние препарати збільшують ймовірність виникнення кровотеч, особливо при їх застосуванні в комплексі з ацетилсаліциловою кислотою. Частота рецидивних кровотеч у шлунково-кишковому тракті при прийомі клопідогрелю була вище, ніж при прийомі ацетилсаліцилової кислоти та інгібіторів протонної помпи.

Однак даних, що стосуються впливу протівотромбоцітарних препаратів на ризик розвитку кровотеч внаслідок ендоскопії, недостатньо для формулювання конкретних рекомендацій. Перед ендоскопічними процедурами з високим ризиком кровотеч прийом таких препаратів краще перервати, особливо якщо пацієнт отримує ацетилсаліцилову кислоту.

Зниження ступеня придушення згортання крові

Зниження ступеня придушення згортання крові має бути індивідуальним у кожного пацієнта.

Відео: Монстр в кишечнику! Аскариду знайшли в ході капсульної ендоскопії

Якщо величина MHO вище норми, її можна знизити з допомогою свіжозамороженої донорської плазми.

Слід домагатися величини MHO 1,5-2,5. При цьому ризик розвитку кровотеч в результаті ендоскопії у одержують антикоагулянти пацієнтів такий же, як у звичайних пацієнтів.

Якщо хворому вводять менадіона натрію бісульфіт (вітамін К »), перед процедурою йому слід ввести внутрішньовенно невелику (0,5-1 мг) дозу цього вітаміну. Не можна здійснювати внутрішньом`язове введення великих доз менадіона натрію бисульфита (вітаміну К *). Виняток становлять лише ті випадки, коли необхідно стійке зниження ступеня придушення згортання крові. В інших же випадках слід пам`ятати, що навіть при одноразовому введенні менадіона натрію бісульфіт значно затримує і ускладнює відновлення нормальної ступеня придушення системи згортання крові.

Зазвичай достатньо безпечним буває відновлення прийому варфарину ввечері після ендоскопії. Але при деяких впливах ризик кровотеч при ранньому відновленні застосування антикоагулянтів може виявитися досить великий (наприклад, після ендоскопічної сфинктеротомии при поновленні прийому антикоагулянтів протягом 3 днів ймовірність розвитку кровотечі вище 10%).