Невідкладні стани у ВІЛ-інфікованих пацієнтів: фактори, невідкладні неврологічні порушення, невідкладні респіраторні стану: симптоми, діагностика, лікування

Пацієнту, інфікованій ВІЛ, можуть знадобитися заходи невідкладної допомоги в різних ситуаціях:

Пацієнти з недіагностованою ВІЛ-інфекцією, які мають зв`язані і незв`язані з ВІЛ проблеми.
Пацієнти з діагностованою ВІЛ-інфекцією, мають пов`язані або непов`язані з ВІЛ проблеми.
Пацієнти з ВІЛ-інфекцією, які мають ознаки інтоксикації препаратами для лікування даного захворювання (антиретровірусна терапія-високоактивна антиретровірусна терапія).
Пацієнти з первинною ВІЛ-інфекцією (сероконверсія).

Лікарі, які надають невідкладну медичну допомогу, можуть виявитися першими, хто діагностує ВІЛ-інфекцію у пацієнта. До того ж вони можуть зіткнутися з людьми (медичними працівниками та іншими верствами населення), які були піддані ризику зараження і яким необхідно проведення екстреної профілактики. Це особливо важливо, коли призначається в рамках заходів інтенсивної терапії препарат може вступати у взаємодію з препаратами для антиретровірусної терапії.

Загальні принципи

Пацієнти з діагностованою або підозрою на ВІЛ-інфекцію повинні бути обстежені, і їм слід призначати агресивну терапію, оскільки результат може бути набагато краще, ніж очікують лікарі виходячи з досвіду своєї роботи.

Незвичайні опортуністичні інфекції та злоякісні новоутворення спостерігають часто, виникають одночасно або послідовно.

Часто спостерігають рецидиви.

Токсичні ефекти антиретровірусної терапії можуть зажадати проведення заходів інтенсивної терапії.

Необхідно брати до уваги можливість лікарської взаємодії препаратів для антиретровірусної і інтенсивної терапії.

Звичайні захворювання зустрічають у ВІЛ-інфікованих і можуть протікати у них атиповий.

Обстеження порожнини рота надає багато інформації, що дозволяє судити про імунітет пацієнта.

Фактори, що впливають на симптоми ВІЛ-інфекції

ступінь імуносупресії

Зміст в нормі CD4 Т-лімфоцитів становить 500-1500x106 / мкл, і воно поступово зменшується при ВІЛ-інфекції.

За змістом CD4- Т-лімфоцитів можна судити про сприйнятливості пацієнта до ускладнень ВІЛ-інфекції. Наприклад, пневмонія, спричинена Pneumocystis jiroveci, при вмісті CD4 Т-лімфоцитів більше 200 спостерігається рідко.

Пацієнти (яким відомо, що вони інфіковані ВІЛ) зазвичай знайомі з цим і цікавляться останніми результатами обстеження.

Групи ризику і схильність до різних ускладнень

ВІЛ у Великобританії переважно спостерігають у специфічного контингенту населення, а пов`язані з ВІЛ ускладнення варіюють між окремими групами пацієнтів.

У чоловіків гомосексуалістів спостерігають більш високу частоту зустрічальності саркоми Капоші, ніж у інших представників європеоїдної раси.

Внутрішньовенні наркомани частіше інфіковані вірусом гепатиту С і у них частіше спостерігають сепсис, при якому впровадження збудника відбулося при ін`єкції.

У пацієнтів африканського або азійського походження більш ймовірне виникнення туберкульозу (який може протікати атипово і у вигляді позалегеневих форм).

У людей африканського походження більш ймовірне виникнення криптококової інфекції.

Інформація про подорожі

Багато захворювань у ВІЛ-інфікованого пацієнта виникають в результаті активації латентних патогенних мікроорганізмів, раніше перебували в Латента формі, тому з`ясування інформації про місце і час подорожі може надати допомогу в диференціальної діагностики, особливо у пацієнтів з лихоманкою.

Гістоплазмоз: поїздка в Центральну Америку і східні штати США.

Кокцидіомікоз: поїздка в південно-західні штати США і Південну Америку.

Пеніцілліноз: поїздка в країни Південно-Східної Азії та Індонезії.

Стронгилоидоз: попереднє подорож в тропіки.

Лейшманіоз: подорож в Середземномор`ї і тропіки.

антиретровірусна терапія

Пацієнти, які добре відповідають на антиретровірусну терапію, мають набагато менший ризик виникнення опортуністичних інфекцій.

Однак у пацієнта можуть відзначатися токсичні прояви антиретровірусної терапії, в такому випадку лікар, який надає невідкладну допомогу, повинен брати до уваги можливість лікарської взаємодії і обережно підходити до призначення будь-якого препарату.

бактеріальна інфекція

Дерматофіти.
Кандидоз.
Оперізуючий лишай.
Туберкульоз.
Пневмоцистна пневмонія.
Токсоллазмоз.
Криптоспоридіоз.

атипові

Крілтококкоз.
Мікобактерії.
Саркома Капоші.
Цітомегаловіру.
Аспергільоз.
Лімфома.

Обстеження на ВІЛ-інфекцію

У більшості випадків дослідження на ВІЛ-інфекцію виконують при наявності інформованої згоди пацієнта в урологічних, гінекологічних та дерматовенерологічних відділеннях, а такожв складі звичайного антенатального обстеження. Однак наявність у пацієнта, що надходить у відділення інтенсивної терапії, клінічної картини, яка нагадує ускладнення ВІЛ-інфекції, а також потенційний ризик передував зараження вимагає проведення дослідження на ВІЛ. Багато пацієнтів вважають за краще конфіденційне дослідження на ВІЛ-інфекцію в спеціалізованих установах, тому будь-який медичний працівник повинен володіти навичками обговорення з пацієнтом результатів тестування на ВІЛ.

Обговорення перед проведенням обстеження

Наступні положення повинні бути включені в обговорення

Пояснення необхідності обстеження.
У чому корисність обізнаності про свій статус.
Хто і коли повідомить результат обстеження.
Прихований період інфекції.
Конфіденційність (негативний результат обстеження можна не повідомляти терапевту, і він не впливає на страховку і т.д.- немає необхідності розкривати третім особам без згоди пацієнта позитивний результат, але він впливає на страховку).

Обговорення після обстеження

Під час обговорення необхідно дотримуватися наступних принципів.
Якщо результат позитивний, то його оголошення має відповідати принципам повідомлення поганих новин.
При позитивному результаті пацієнта рекомендують відразу ж направити до фахівця з ВІЛ-інфекції.
При негативному результаті можна виключити, що інфекція знаходиться в прихованому періоді (особливо при підозрі на сероконверсію).
Якщо результат негативний, необхідно обговорити, як можна знизити ризик зараження в подальшому.

Обстеження на ВІЛ без згоди пацієнта

Необхідність в проведенні обстеження на ВІЛ-інфекцію без згоди пацієнта виникає рідко. Воно виправдано в наступних ситуаціях:

Обстеження донорів при трансплантації органу.
Обстеження пацієнта з пригніченням свідомості при наявності у нього підозри на ВІЛ-інфекцію, в тому випадку, коли результати обстеження суттєво впливають на тактику лікування, що проводиться.
Обстеження пацієнта з важким травматичним пошкодженням, що знаходиться в несвідомому стані і є потенційним донором органів, проводять в тому випадку, якщо припускають, що у пацієнта не відновиться свідомість протягом 48 год. На обстеження посилають кров з того обсягу крові, яка була взята для інших цілей.
З огляду на ймовірність виникнення в подальшому претензій з приводу взяття крові без інформованої згоди, рекомендують заручитися думкою іншого лікаря про те, що таке дослідження виправдано.

Невідкладні неврологічні порушення у ВІЛ-інфікованих пацієнтів: діагностика

Опортуністичні інфекції та злоякісні новоутворення, безпосередній вплив на організм ВІЛ-інфекції та антиретровірусної терапії можуть викликати захворювання центральної і периферичної нервової системи. Клінічні ознаки різних станів неспецифічні і часто варіюють, що вимагає використання однакових діагностичних підходів і методів дослідження.

Ключові ознаки і симптоми

Загальні дані:

Слід виявити ознаки вираженого імунодефіциту.

Пригнічення свідомості.

Судоми. Потрібне термінове проведення КТ з контрастуванням або, що краще, МРТ з метою виключення об`ємного утворення і оцінки можливості проведення поперекової пункції. Враховують ймовірність лікарської взаємодії протисудомних препаратів, призначення яких може бути показано, з противірусними та іншими лікарськими препаратами (якщо пацієнт отримує протеази або ненукпеозідную терапію, як протисудомної препарату зазвичай рекомендують вапьпроевую кислоту).

Головний біль. Такі симптоми внутрішньочерепної гіпертензії, як нудота, головний біль вранці, інтенсивність якої збільшується при кашлі, можуть бути пояснені наявністю об`ємного утворення головного мозку. Головний біль слід диференціювати із зубним болем, лицьової болем при синуситах і герпетичної невралгії (оглядають пацієнта на наявність герпетичних висипань).

Менінгізм. Менінгеапьние симптоми можуть бути слабо виражені в зв`язку з пригніченням запальної відповіді. При первинній ВІЛ-інфекції може виникнути асептичний менінгіт (хвороба сероконверсии). У міру прогресування імунодефіциту часто приєднується вірусний, бактеріальний, туберкульозний або грибковий (криптококовий) менінгіт, який може маніфестувати типовими менінгеальними симптомами.

Парапарез. Може бути наслідком поперечного вірусного миелита (ВІЛ, ЦМВ, вірус varicella-zoster або Herpes simplex) або компресії спинного мозку на тлі інфекційного процесу або злоякісного новоутворення. Потрібне термінове проведення МРТ спинного мозку і при відсутності протипоказань поперековий пункція.

Порушення когнітивних функцій. Причини різноманітні. При наявності вогнищевих неврологічних симптомів слід виключити об`ємне утворення, прогресуюче многоочаговое лейкоенцефалопатії, ВІЛ-деменцію, пізній сифіліс.

Психіатричні порушення. Часто виявляють органічну причину. Можуть бути наслідком взаємодії антиретровірусних препаратів з антипсихотичними і тонізуючими засобами. Якщо пацієнт поводиться агресивно, слід переконатися, що він не має доступу до гострих предметів.

Периферична нейропатія. Зазвичай розвивається поступово в результаті впливу на периферичні нерви деяких антиретровірусних препаратів і самого ВІЛ.

Міопатія. Зидовудин, надаючи токсичний ефект на мітохондрії (див. С. 292), може викликати міопатію або навіть гострий некроз скелетних м`язів (оцінюють рівень креатиніну і функцію нирок).

Швидке зниження гостроти зору. Розглядають як причину цітомегаповірусний ретиніт (часто виявляють при фундоскопію), увеїт, ендофтапьміт і центральне порушення зору. Відшарування сітківки може бути наслідком проведеної терапії. Негайно направляють пацієнта до офтальмолога.

Лабораторно-інструментальні методи дослідження

аналізи крові

Вихідний аналіз: кількість CD4 Т-лімфоцитів, тест виявлення РНК ВІЛ, IgG до Toxoplasma gondii (позитивний більш ніж у 90% пацієнтів з токсоплазмозом головного мозку, показовий для визначення ризику реактивації), IgG до ЦМВ, серологиче ські тести на сифіліс.

Звичайні дослідження: OAK (лімфоцитопенія може вказувати на зменшення кількості С04-клітин), сечовина, електроліти, функціональні проби печінки.

Острофазном зміни: запальні маркери (СРБ і ШОЕ), серологічні маркери сифілісу, ЛДГ (активність може бути підвищена при лімфомі), мікробіологічне дослідження крові [виявлення бактеріальної флори і мікобактерій (4-6 тижні)]. Може знадобитися проведення прямого антигенного тесту на ЦМВ і тесту на криптококовий антиген при утриманні CD4 Т-лімфоцитів менше 200 клітин в 1 МКП (позитивний більш ніж в 80% випадків криптококового менінгіту).

Специфічні методи дослідження

Посів калу, сечі і змиву з задньої стінки глотки.

Рентгенографія органів грудної клітини. При будь-якому змісті CD4 Т-лімфоцитів слід виключати туберкульоз. Лімфаденопатія парааортальних і прикореневих лімфатичних вузлів може вказувати на інфекцію, викликану Mycobacterium avium-intracel-lulare, або лімфому.

КТ з контрастуванням або МРТ дослідження голови. Контрастування належить істотна роль, МРТ дослідження більш чутливо, ніж КТ (при КТ існує ризик сплутати пошкодження стовбура головного мозку, токсоплазмової кісту і прогресуючу многоочаговостью лейкоенцефалопатії).

При контрастировании об`ємного утворення в головному мозку слід проводити диференційну діагностику між церебральним токсоплазмозом (типові множинні з посиленням навколо у вигляді кільця освіти в базальних гангліях і сірій речовині головного мозку в поєднанні з набряком мозку) і церебральної лімфомою (типові множинні перивентрикулярні освіти з нерівномірним контрастуванням також на тлі набряку головного мозку). Слабка відповідь на емпіричну протівотоксоплазменних терапію свідчить на користь лімфоми. Рідше спостерігають пошкодження головного мозку на тлі бактеріальної (стрептокок, Нокардії), мікобактеріальній (туберкулема) або грибкової (наприклад, кріптококкома) інфекцій. Мікобактеріальній пошкодження мозку більш характерно для людей, які проживають на епідеміологічно несприятливу щодо туберкульозу території.

Набряк мозкових оболонок і гідроцефалію можна спостерігати при туберкульозному, криптококовому і сифілітичному менінгіті. Прогресуюча многоочаговая лейкоенцефалопатія. Мас-ефект відсутній.

Викликана ВІЛ-деменція: не підносяться, дифузні ділянки гіперехогенності глибоких шарів білої речовини з помітною атрофією головного мозку. Мас-ефект відсутній. Вірусний енцефаліт (зазвичай буває викликаний ЦМВ, вірусом простого герпесу або varicella-zoster) зазвичай нічим не проявляється, хоча можуть визначатися нерівномірні зливаються ділянки ущільнення мозкової тканини.

Біопсія головного мозку. Може бути проведена за відсутності ефекту від емпіричної терапії у пацієнта з встановленим діагнозом і ясним загальним прогнозом.

Електроенцефалографія. Корисний для підтвердження судомної активності та оцінки відповіді на проведену терапію метод дослідження, який, однак, не є специфічним для ВІЛ-енцефалопатії і опортуністичних інфекцій. МРТ спинного мозку з контрастуванням. Найкращий метод візуалізації спинного мозку і нервових стовбурів. Дослідження провідності нервів / електроміографія. Корисний метод дослідження при наявності у пацієнта незвичайних або піддаються терапії чутливих і рухових розладів.

поперекова пункція

Перед проведенням поперекової пункції виконують КТ з контрастуванням або МРТ головного мозку і переконуються у відсутності у пацієнта порушень згортання крові.

Обов`язково вимірюють тиск спинномозкової рідини.

Набирають 6-8 мл ліквору і розливають його в чотири пробірки і одну фторидна пробірку для визначення концентрації глюкози (завжди одночасно беруть кров для визначення вмісту глюкози).

Направте перший і четвертий контейнери в мікробіологічну лабораторію для:

визначення кількості еритроцитів крові та лейкоцитів;
бактеріологічного дослідження - мікроскопії, посіву і чутливості до антибіотиків;
виявлення мікобактерій: мікроскопії мазка за Цілем-Нільсеном, посіву і ПЦР;
вірусологічного дослідження - ПЛР для виявлення ДНК вірусу простого герпесу, ЦМВ, вірусу varicella-zoster, вірусу прогресуючої багатоджерельної лейкоенцефапопатіі, вірусу Епстайна-Барр (лімфоми);
інших досліджень - мікроскопії при фарбуванні чорнилом і виявлення криптококового антигену (наближається до 100% чутливість і специфічність щодо церебрального криптококкоза), посіву на грибки, серологічних методів діагностики сифілісу.

Другу пробірку і фтористу пробірку направляють на визначення білка і парного вимірювання рівня глюкози.

Третю пробірку направляють на цитологічне (що-небудь діагностують рідко) або при наявності показань імунологічне дослідження.

Підвищений цитоз і концентрація білка в лікворі може бути випадковою знахідкою при безсимптомному перебігу ВІЛ-інфекції-і, навпаки, може визначатися ослаблений імунну відповідь, наприклад, при криптококовому менінгіті.

Невідкладні респіраторні стану у ВІЛ-інфікованих пацієнтів: діагностика

Обережність. При наявності кашлю у ВІЛ-інфікованих хворих висока ймовірність туберкульозу, викликаного Mycobacterium tuberculosis, і полірезистентного туберкульозу. Такі пацієнти повинні носити маску-фільтр і госпіталізуватися в ізольовану палату. Якщо у відділенні перебувають пацієнти з імунодефіцитом, палата повинна бути обладнана системою витяжної вентиляції.

Основні ознаки та симптоми

Загальні. Виявляють ознаки, що доводять наявність вираженого імунодефіциту і етіологічні фактори позалегеневий локалізації (наприклад, шкірна форма саркоми Капоші, неврологічні симптоми криптококкоза або цитомегаловірусний ретиніт).

Продуктивний кашель. Гнійна мокрота вказує на бактеріальну або мікобактеріапьную етіологію процесу (зустрічальність S. pneumoniae, Н. influenzae і збудника туберкульозу в 100 разів вище, ніж у контрольній групі пацієнтів без ВІЛ). Також ймовірно інфікування S. aureus (у наркоманів, що використовують внутрішньовенний шлях введення), грамнегативними бактеріями (наприклад, P. aeruginosa).

Непродуктивний кашель. У хворих з кількістю CD4 Т-лімфоцитів менше 200 клітин в 1 мкл найбільше занепокоєння викликає пневмонія, викликана Pneumocystis carinii, для якої характерно хронічне прогресуюче перебіг і задишка. Дане захворювання іноді виникає у пацієнтів з первинною ВІЛ-інфекцією (хвороба сероконверсии) і може спостерігатися у пацієнтів, незважаючи на суворе виконання профілактичних заходів у вигляді прийому ко-тримоксазолу. Інші причини непродуктивного кашлю включають вірусну інфекцію верхніх дихальних шляхів, саркому Капоші, лімфому і рідко зустрічається лімфоцитарний інтерстіціапьний пневмоніт.

Кровохаркання. Слід припустити мікобактеріапьную або грибкову інфекцію, ТЕЛА або саркому Капоші.

Задишка. При раптовому початку припускають виникнення пневмотораксу (вторинного на тлі пневмоцистної пневмонії), набряку легенів або ТЕЛА. При поступовому прогресуючому розвитку слід виключити пневмоцистну пневмонію.

Біль у грудях. Більш характерна для бактеріальних інфекцій, саркоми Капоші, пневмотораксу та ТЕЛА. ВІЛ-інфіковані пацієнти мають підвищений ризик виникнення ТЕЛА. Пневмоторакс може ускладнювати перебіг пневмоцистної пневмонії у 10% пацієнтів.

практичні рекомендації

Остерігаються виявлення «норми» на рентгенограмі органів грудної клітини: найбільш важливий анамнез респіраторних порушень.

Якщо вміст CD4 Т-лімфоцитів менше 200 клітин в 1 МКП і виявлені відповідні дані анамнезу, припускають наявність пневмоцистної пневмонії як найбільш вірогідною респіраторної інфекції і починають проведення емпіричної терапії. Діагностичні дослідження можуть бути відстрочені на кілька днів до клінічної стабілізації пацієнта.

Поширеність туберкульозу в Великобританії збільшується.

Невідкладні респіраторні стану у ВІЛ-інфікованих пацієнтів: методи дослідження

Неінвазивні методи дослідження

Зверніть увагу! Для вірусних і грибкових інфекцій характерно невелика кількість симптомів, тому при підозрі на наявність у пацієнта даних захворювань на додаток до нижчеперелічених методів обстеження необхідне проведення ПЛР з метою виявлення ДНК вірусу, бактеріологічне дослідження, а також мікроскопія і посів, спрямовані на виявлення грибкової інфекції.

Початковий дослідження (добре, якщо воно виконано заздалегідь). Кількість CD4 Т-лімфоцитів, виявлення РНК ВІЛ.
Рентгенографія. Рентгенографія органів грудної клітини. При необхідності застосовують інші променеві методи діагностики, наприклад УЗД, КТ, КТ з високою роздільною здатністю.
OAK. Лейкопенія вказує на несприятливий результат інфекційного процесу і визначає вибір емпіричної терапії.
Сечовина і електроліти. Гипонатриемия і погіршення ниркової функції свідчать про несприятливий прогноз.
Функціональні проби печінки. Зміни вказують на дисемінований характер захворювання або наявність іншої патології.
Серологічні дослідження. З метою виявлення збудників роду Legionella, Mycoplasma і інших атипових патогенів.
Криптококовий антиген. При кріптококкеміі тест має 90% чутливість і 95% специфічність.
Гази артеріальної крові. Гіпоксію можна спостерігати при будь-якому легеневій процесі, але найбільш характерна для пневмоцистної пневмонії.
Проба гіфа (шкірна туберкулінова проба). З огляду на поширеність анергии результати можуть дезорієнтувати або вводити оману. Проба використовується тільки в певних обставинах.
Насичення гемоглобіну киснем при фізичному навантаженні. Виражена десатурація при навантаженні вірогідно вказує на пневмоцистну етіологію пневмонії. Метод інформативний у пацієнтів з «нормальної» рентгенограммой органів грудної клітини та Sa02 gt; 93% в спокої.
Функція зовнішнього дихання. При наявності можливості проведення дане дослідження вкрай корисно, так як порушення транспорту кисню має таке ж значення, як і десатурація.
Бактеріологічне дослідження крові. При пневмонії, викликаної S. pneumoniae, результат дослідження часто позитивний. Може бути корисним бактеріологічне дослідження крові з метою виявлення мікобактерій (займає 4-6 тижні).
Бактеріологічне дослідження мокротиння. Мікроскопія і посів (виявлення бактерій і мікобактерій).
Стимуляція виділення мокротиння. Медична сестра або фізіотерапевт проводять інгаляцію через небулайзер гіпертонічного розчину натрію хлориду. Забарвлення сріблом або метод імунофлюоресценції мають 85-90% чутливість в плані виявлення пневмоцистной інфекції в порівнянні з 50-60% чутливістю оптичної фибробронхоскопии, що вважається «золотим стандартом» діагностики даного захворювання. Мокротиння також направляють на мікроскопічне дослідження і посів (виявлення бактерій і мікобактерій). Дану маніпуляцію не виконують в загальній палаті.

Інвазивні методи дослідження

Волоконно-оптична бронхоскопія. Зазвичай показання до її проведення виникають при неефективності проведеної терапії або підозрі на наявність супутньої патології. Уважно виконують дослідження з метою виявлення саркоми Капоші (рутинне виконання трансбронхиальной біопсії не рекомендується в зв`язку з ризиком виникнення пневмотораксу і кровотечі). Зразок бронхоапьвеолярного змиву направляють на мікроскопічне дослідження (повинна бути проведена забарвлення препарату, що дозволяє виявити в мазку пневмоцисти), посів (бактерії, гриби, мікобактерії) і ПЛР з метою виявлення вірусів.

Аспірація вмісту плевральної порожнини. Підрахунок клітин, визначення рівня білка, мікроскопічне дослідження і посів (бактеріальна мікрофлора і мікобактерії), цитологія, біопсія плеври при всіх виражених випотах.

Біопсія легкого. Трансбронхіальная, черезшкірна, або відкрита біопсія легені. Потрібна консультація хірурга.

Невідкладні респіраторні стану у ВІЛ-інфікованих пацієнтів: лікування

загальні заходи

Регулярне визначення пульсу, артеріального тиску і температури.

Пульсоксиметр з метою контролю за оксигенотерапией і підтримки насичення гемоглобіну киснем вище 90%.

Допоміжна вентиляція

ВІЛ-інфікування не є протипоказанням для проведення допоміжної вентиляції та інтенсивної терапії. Прогноз при багатьох респіраторних захворюваннях, що вимагають респіраторної підтримки, хороший. Обсяг терапії буде залежати від стадії захворювання, згоди пацієнта і його сім`ї.